共同討議Ⅱ：生・死とケアの哲学 終末期における「臨床的真実」 ＜決まり＞と＜思いやり＞の根源 共同討議Ⅱ：生・死とケアの哲学 終末期における「臨床的真実」 ＜決まり＞と＜思いやり＞の根源 日本哲学会、千葉大、2007.5.19 森下直貴（浜松医大）

論文の趣旨 「臨床的真実」の成立条件 患者、家族、医療者の間の「合意」 後悔の気持を少しでも減らすこと 「臨床的真実」の成立条件 　患者、家族、医療者の間の「合意」 　後悔の気持を少しでも減らすこと 「ケースバイケース/あうんの呼吸」から、 　「ガイドライン/ケアの心」への流れ 社会規範の生成という観点 　安らぎ、根底的第三者性、相対的第三者性 合意の成立の三条件 　終末期の定義、安らぎ＝目標、第三者性保証

反省と展開 「ケアの哲学」：否定的、欠落 ＜広義の安らぎ＞との関連づけ 社会規範の生成論理：未熟、強引  ＜常識＞の観点 「ケアの哲学」：否定的、欠落 　＜広義の安らぎ＞との関連づけ 社会規範の生成論理：未熟、強引 　 ＜常識＞の観点 哲学者の仕事・役割：後ろ向き 　＜常識＞の再設定 「第三者性」：未展開 　新たな＜パブリック（世間）＞の形成

基本スタンス（限界） 「合意」形成の条件の解明 合意のお膳立て・方向定位 合意の具体的決定は当事者の仕事 「合意」形成の条件の解明 　合意のお膳立て・方向定位 　合意の具体的決定は当事者の仕事 病態・処置をめぐる哲学論議はあえてしない 　人工呼吸器、栄養補給、セデーション、、、 　不開始・取り外し、行為・不行為、意図、、、 　三条件、具体的なコンテキスト・プロセスの中で 哲学者の仕事＜パブリック（世間）＞への寄与 　実例・意見・論点整理によるイメージ喚起 　「普通の人々」にとっての参考・ヒント 　＜常識＞の再設定、世間の構造転換、世論の成熟

終末期に関するガイドライン 1987年以来、四度目の検討会 2007年4月、終末期に関して初めて 関係者の「合意」という目標 第三者性の導入、ケースバイケース 「最低限のルール」としての受け止め 　日本社会における医療の「常識」

合意の合意？ 患者本人、家族、医療者の間 一つの＜最小限社会＞という見方 患者本人、家族、医療者の間 　一つの＜最小限社会＞という見方 三つの円の重なりというイメージ 　完全な重なりからたんなる接触まで 　重なるパターンの相違 「ガイドライン」で想定される「合意」 　いくつかの徴候三者の一致？ 　実際の合意が困難あるべき理想？

困難な「合意」（1） 20世紀後半の科学技術環境 バイオエシックスの誕生 消費者主権、対等性の要求 モダンな関係倫理 バイオエシックスの誕生 　消費者主権、対等性の要求 　モダンな関係倫理 　バイオエシックスの表面的な受容 　健康志向の強まり 　医療費抑制、効率・安全管理

困難な「合意」（2） 一般国民の姿勢 医療者、とくに医師の姿勢 患者自身の姿勢 家族の姿勢 知識の格差・相互理解の溝 　知識の格差・相互理解の溝 　医療現場の混乱、終末期医療の混迷 　三つの円の離反（合意困難）

最小限合意 現実の直視から、他者性を潜り抜けて 三つの円の最小限の重なり 共有目標と独自目標（ズレの余地） 三つの円の最小限の重なり 　共有目標と独自目標（ズレの余地） ＜最大限合意＞から＜最小限合意＞へ 　最善の実現最悪の回避、バランス ＜最小限合意＞の基盤 　暗黙の共通了解＝常識

常識の三水準 第一水準：平穏・平凡な暮らし（安らぎ） 常識全体の基底、健康観、「大衆」 第一水準：平穏・平凡な暮らし（安らぎ） 　常識全体の基底、健康観、「大衆」 第二水準：時代の社会通念（世間・世論） 　欲望・技術・知識・財・権力等をめぐる慣習 　性愛観、男女観、親子観、秩序観 　絶えざる衝突・変容の繰り返し、世代間のズレ 第三水準：文化の高度・精華（済まなさ） 　人生観・死生観・幸福観、宗教性、「教養」

常識の再設定 常識全体臨床的真実＝合意 第二水準の大変動 　バイオエシックス 　バイオテクノロジー、デジタルメディア 　　　グローバル化、ポストモダン 第三水準の平準化・無効化 第一水準からの再設定 　社会規範の生成の観点

合意の第一条件 終末期の定義（合意の前提） 「不治」と「末期」と「最終期」 「無益性」判断の背後「自然治癒力」 医療の営みの本質、医学哲学 「不治」と「末期」と「最終期」 　「無益性」判断の背後「自然治癒力」 　医療の営みの本質、医学哲学 概念上の区別知の不確実性 実践的含意現状への歯止め、一貫した対応 実際の病態や処置の多様さ・複雑さ 　イメージ喚起困難、「意向」の不明瞭さ

合意の第二条件： 広義の「安らぎ」 狭義の「安らぎ」＝誰かが側に＝居場所 広義の安らぎへの関与としての「ケア」 広義の「安らぎ」 　狭義の「安らぎ」＝誰かが側に＝居場所 広義の安らぎへの関与としての「ケア」 　機能的な親密圏 　在宅主義・家族主義から社会的ネットワークへ 　道具性への徹底を通じて共同性へ 　臨床状態の背後へのまなざし、改善の工夫 　スピリチュアルケア 　済まなさ（宗教性の基盤）、「無の意識」

合意の第三条件 第三者性の実効的保証 相互的な評価・評判の機能 相対的距離 三人目 一般的視点 国家への依存や業界の発想から脱却 第三者性の実効的保証 　相互的な評価・評判の機能 　相対的距離　　三人目　一般的視点 国家への依存や業界の発想から脱却 組織倫理の視点、内外の評価の交流 新たな＜パブリック＞の形成 　終末期、親密圏、死生観をめぐる意見・実例の集積 　個々人と従来型パブリックとを媒介、イメージ・参考 　ブログ・ネット情報環境の活用、世間話の拡大