PEACE Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education

Module6 : 嘔気・嘔吐 嘔気・嘔吐 2

シナリオ 67歳男性 膵頭部がん・多発骨転移の患者 嘔気・嘔吐がつらいと訴えている 腹膜播種に伴う腹痛に対して、MSコンチン内服中 腹部X線では、明らかな消化管閉塞を認めない 3 3

臨床疑問 評価 治療 ケア・説明 FAQ 嘔気・嘔吐はどうやって評価するか？ 嘔気・嘔吐の原因には何があるか？ 嘔気・嘔吐の薬物療法には何を使うか？ ケア・説明 嘔気・嘔吐に対するケアは何を行うか？ 嘔気・嘔吐についてどのように説明するか？ FAQ 眠気が強い場合、どうすれば良いですか？ 4 4

メッセージ 嘔気・嘔吐は、患者・家族にとって非常に苦痛である 患者のQOLを低下させる 胃酸による苦味が生じる 嘔吐に伴う不快な匂いが生じる 5 5

目的 この項目を学習した後、以下のことができるようになる 嘔気・嘔吐の評価 嘔気・嘔吐の薬物療法 嘔気・嘔吐に対するケアと説明 6 6

背景　～定義～ 嘔気とは、 「吐きたくなるような不快な自覚症状である」 嘔吐とは、 「胃内容物を反射的に口から出すことである」 7 7

背景 ～病態生理～ 嘔気・嘔吐の病態生理で重要な臓器は、脳と消化管である 背景　～病態生理～ 嘔気・嘔吐の病態生理で重要な臓器は、脳と消化管である 化学受容体トリガーゾーン（CTZ）や胃腸におこる刺激は、嘔吐中枢を経由して、嘔気・嘔吐を引き起こす 刺激は、神経伝達物質であるドパミン・ヒスタ　ミン・アセチルコリン・セロトニンによって仲介される

背景 ～病態生理～ 化学受容体トリガー 脳皮質 ゾーン（CTZ） 前庭器 嘔吐中枢 神経伝達物質 ドパミン ヒスタミン アセチルコリン 背景　～病態生理～ 脳皮質 前庭器 化学受容体トリガー ゾーン（CTZ） 嘔吐中枢 神経伝達物質 ドパミン ヒスタミン アセチルコリン セロトニン 消化管

嘔気・嘔吐の評価 1 生活にどのような支障があるか、　強さを評価する 嘔気・嘔吐の原因を探索する

嘔気・嘔吐の評価 2 現在の嘔気・嘔吐は、どの程度、日常生活の支障になっていますか？ 嘔気・嘔吐の症状をNRS（0-10）で評価 する 現在の方法で満足している それほどひどくないが、方法があるなら考えて欲しい 我慢できないことがあり、対応してもらいたい 我慢できない症状がずっと続いている 嘔気・嘔吐の症状をNRS（0-10）で評価　する

嘔気・嘔吐の評価３ 嘔気・嘔吐の原因を検索 薬剤を見直す： 血液検査： 身体所見、胸部X線： 頭部CT、MRI： NSAIDs、オピオイド、SSRI、抗うつ薬、ジキタリス 血液検査： 高カルシウム血症、腎障害 身体所見、胸部X線： 消化管閉塞、便秘、胃潰瘍 頭部CT、MRI： 脳転移、がん性髄膜炎 OPTIM「ステップ緩和ケア」P54 12 12

嘔気・嘔吐の治療ステップ STEP1 STEP2 STEP3 制吐薬の変更 or 他の作用機序の制吐薬・ステロイドを追加 病態にあわせた制吐薬の定期投与 抗ヒスタミン薬 ドーパミン受容体拮抗薬 抗コリン薬 複数の受容体の拮抗薬 原因の治療 制吐薬の頓用 STEP1 STEP2 STEP3 OPTIM「ステップ緩和ケア」P54 13 13

嘔気・嘔吐の治療ステップ STEP1： 他の原因の治療、制吐薬の頓用 STEP2： 病態に合わせた制吐薬の定期投与 制吐薬を頓用しながら、原因の治療 STEP2： 病態に合わせた制吐薬の定期投与 制吐薬の効果がない場合は、1～2日ごとに30～50％ずつ、副作用のない範囲で最大投与量まで増量 STEP3： 制吐薬の変更、他の作用機序の 制吐薬・ステロイドの追加 OPTIM「ステップ緩和ケア」P55 14 14

具体例 ～STEP1～ STEP1 原因の治療、制吐薬の頓用 制吐薬を頓用で使用しながら、原因の治療を行う 治療可能な原因 オピオイド→オピオイドローテーション 高カルシウム血症→ビスホスホネート製剤 便秘→排便コントロール 脳転移→MRIにて評価し、治療適応を検討 OPTIM「ステップ緩和ケア」P55 15 15

具体例 ～STEP2～ STEP2 病態に合わせた制吐薬の定期 投与 最も関与していると思われる病態を同定　し、病態に合わせた制吐薬を1つ選択する 効果がなければ、1～2日ごとに30～50％ずつ副作用のない範囲で最大投与量まで増量する

病態に合わせた制吐薬 1 臨床症状 考えられる病態 作用機序 薬剤の種類 ・動くと悪化する ・めまいを伴う 脳転移・癌性髄膜炎、 オピオイド 前庭神経の刺激 抗ヒスタミン薬 ・持続的な嘔気・嘔吐 ・オピオイド血中濃度　 に合わせて増悪 オピオイドなどの薬剤、 高カルシウム血症、 腎障害 化学受容体 （CTZ）の刺激 ドパミン受容体 拮抗薬 ・食後に増悪 ・便秘 オピオイド、肝腫大・ 腹水による消化管 蠕動の低下 消化管蠕動の 低下 消化管蠕動 亢進薬 ・蠕動痛がある 消化管閉塞 亢進 抗コリン薬 ・原因が複数、もしくは同定できない 複数の受容体

病態に合わせた制吐薬 2 前庭神経の刺激 化学受容体（CTZ）の刺激 経口：トラベルミン 3錠 分3 前庭神経の刺激　　 経口：トラベルミン 3錠 分3 静脈・皮下：抗ヒスタミン薬（クロールトリメトン,アタラックスP 1A/日から開始。眠気のない範囲で、4A/日まで増量） 化学受容体（CTZ）の刺激 経口：セレネース（0.75mg） 1錠 眠前で開始 1～3日ごとに1.5mg 眠前まで増量 静脈・皮下：セレネース（5mg/A）持続静注・皮下注 0.5A/日から開始眠気、錐体外路症状のない範囲で、1A/日まで増量

病態に合わせた制吐薬 3 消化管蠕動の低下 消化管蠕動の亢進 経口：ナウゼリン（10mg） 3～6錠 分3 食前 静脈・皮下プリンペラン（10mg/A）持続静注・皮下注2A/日から開始。蠕動痛、錐体外路症状のない範囲で、6A/日まで増量 消化管蠕動の亢進 ブスコパン（20mg/A）持続静注・皮下注 2A/日から開始。頻脈・腸管麻痺・口渇のない範囲で、6A/日まで増量

病態に合わせた制吐薬 4 複数の受容体の拮抗薬 経口 ： ノバミン（5mg） 3錠 分3 静脈 ： ノバミン（5mg/A）持続静注 1A/日から開始。眠気、錐体外　 路症状のない範囲で、2A/日まで 増量 この他にコントミン、ジプレキサなどを使用する場合もあるので、コンサルテーションを考慮する

具体例 ～STEP3～ STEP3 制吐薬の変更、他の作用機序の 制吐薬・ステロイドの追加 例：ノバミン→トラベルミン リンデロン 漸減法：4～8mg/日を3～5日間投与し、効果がある場合には、効果の維持できる最小量に漸減　（0.5～4mg/日）。効果がない場合は中止 漸増法：0.5mg/日から開始し、0.5mgずつ4mg/日まで増量 OPTIM「ステップ緩和ケア」P55 21 21

薬剤の副作用対策 制吐薬の副作用とその対策 眠気 錐体外路症状 「眠気はうとうとして、ちょうどいいぐらいですか？それとも、不快な感じですか？」 → 不快なら①制吐薬の減量、②眠気の少ない制吐 薬へ変更 錐体外路症状 ドパミン受容体拮抗薬：パーキンソン症候群、 アカシジア（静坐不能症）を生じる → 減量・中止する OPTIM「ステップ緩和ケア」P55 22 22

効果判定とコンサルテーション 効果判定 治療目標の設定 コンサルテーションのタイミング NRSで評価し、3～7日で効果判定 嘔気・嘔吐の消失 達成できない場合：嘔吐を1日数回以下、持続する嘔気がない コンサルテーションのタイミング 原因が不明の時 ドパミン拮抗薬、抗ヒスタミン薬を併用しても、嘔気・嘔吐が緩和されない場合 使用した経験のない制吐薬を投与する場合 制吐薬の副作用（錐体外路症状）が疑われた時 OPTIM「ステップ緩和ケア」P55 23 23

嘔気・嘔吐のケアと説明 嘔気・嘔吐についての説明 環境調整 嘔気・嘔吐を誘発するような、 においへの配慮を行う 嘔気・嘔吐を誘発するような、　においへの配慮を行う 吐物の臭気を部屋にとどめない 食事のにおい、香水のにおいを避ける 温かい食物はにおいが強くなるので注意 衣類による締め付けがないかも確認 OPTIM「ステップ緩和ケア」P58 24 24

嘔気・嘔吐のケアと説明 嘔気・嘔吐についての説明 環境調整 消化を助けるために右を下にし、少し頭を高くして横になると、嘔気が起こりにくいことがある OPTIM「ステップ緩和ケア」P58 25 25

嘔気・嘔吐のケアと説明 食事の工夫 口腔のケア 便秘対策 リラックス・気分転換 嘔気・嘔吐が強い場合は、食事を控えるよう指導する 症状が緩和されてから、症状を悪化させない食事を、患者・家族と検討 口腔のケア 毎日、口腔内を観察して、口内炎、口腔内汚染の有無を確認し、さらに、水分や氷片を用意し、口渇への対処を行う 便秘対策 嘔気・嘔吐が便秘による場合は、積極的に排便管理を行う もともと、患者の生活習慣にある便秘対策を確認し、それを活かしながら薬剤によるマネジメントの必要性も伝えていく リラックス・気分転換 OPTIM「ステップ緩和ケア」P58 26 26

シナリオに戻ると・・・ 67歳男性 膵頭部がん・多発骨転移の患者 嘔気・嘔吐がつらいと訴えている 67歳男性　膵頭部がん・多発骨転移の患者 嘔気・嘔吐がつらいと訴えている 腹膜播種に伴う腹痛に対してMSコンチン内服中 腹部X線では明らかな消化管閉塞を認めない MRIにて、脳転移ないがことが確認された 便秘もひどかったため、排便コントロール行い、オピオイドローテーションしたところ、症状は改善した 27 27

まとめ 嘔気・嘔吐の原因を探索し、治療可能な原因を治療する 病態に応じた中枢性の制吐薬を使う 看護ケアとコミュニケーションが重要 28 28