持続可能な産婦人科医療提供体制を目指して TOG創立58周年総会 特別講演II 2010年8月22日 持続可能な産婦人科医療提供体制を目指して 研究班で「周産期医療の広場」というウェブサイトを立ち上げました。 http://shusanki.org/ 周産期医療に関する情報提供サイトです。 最新データを掲載します。 Twitterもやっています。 NobuyaUnno 北里大学医学部産婦人科 海野信也 （日本産科婦人科学会・医療改革委員会）

本日の講演内容 「産婦人科動向 意識調査」について 周産期救急医療体制について 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」 「産婦人科動向　意識調査」について 周産期救急医療体制について 「地域周産期医療体制」の整備から「地域周産期医療連携」へ 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」

出産育児一時金制度改革の現状 2010年3月12日：厚生労働省保険局総務課 報道発表 2010年3月31日：日産婦学会・医会 共同要望書 2010年3月12日：厚生労働省保険局総務課　報道発表 出産育児一時金の医療機関への直接支払制度に係る４月以降の対応について 　制度の全面的な実施により、分娩の取扱いが困難となる医療機関が出てくると、かえって妊婦さんに御迷惑をおかけすることとなるため、本年４月以降については、 １.　妊婦さんの経済的負担への配慮のための措置を講じていただきながら、出産育児一時金の引上げ等に係る暫定措置期間である平成２３年３月末まで、実施猶予を延長 ２.　支払の早期化や、低利融資のさらなる条件緩和など、医療機関の資金繰りへの支援を実施 することといたしました。また、 ３.　出産育児一時金制度について議論する場を設け、直接支払制度の現状・課題や、平成２３年度以降の制度の在り方について検討することとします。 2010年3月31日：日産婦学会・医会　共同要望書 2010年7月14日：第38回社会保障審議会医療保険部会 日本医師会・日産婦学会・医会で同一歩調で主張 2010年9月 8日：第39回社会保障審議会医療保険部会予定

「出産育児一時金の医療機関への直接支払い制度」は平成23年3月をもって終了し、これに代わる新たな制度を創設すること。 2010年3月31日　厚生労働大臣宛　日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会　共同要望書 出産育児一時金の医療機関への直接支払い制度終了後の抜本的改革に関する要望書 「出産育児一時金の医療機関への直接支払い制度」は平成23年3月をもって終了し、これに代わる新たな制度を創設すること。 平成23年4月以降の新たな制度の検討は、出産に直接要する費用や出産前後の健診費用等の出産に要すべき費用の経済的負担の軽減を図るために支給されるという出産育児一時金の本来の趣旨に沿って行うこと。特に下記の点が考慮されること 出産育児一時金の請求と支給は、保険者・被保険者間での完結を原則とすること。（直接申請） 出産育児一時金はお産をした人が事前申請を行えば、出産事実の通知の直後に受領できる制度とすること。 振込指定制度を活用することなどにより、被保険者が希望する場合は、出産育児一時金の全部あるいは一部を分娩施設等への支払に充てることができることとすること。 事前申請および出産事実の通知に係る手続きは可能な限り簡略化すること。 無保険者等受給資格のない人への制度上の目配りがなされること。 子育て支援のため、平成23年度以降、出産育児一時金支給額をさらに増額すること。

本日の講演内容 「産婦人科動向 意識調査」について 周産期救急医療体制について 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」 「産婦人科動向　意識調査」について 周産期救急医療体制について 「地域周産期医療体制」の整備から「地域周産期医療連携」へ 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 調査の概要 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 調査の概要 調査対象：日本産科婦人科学会　産婦人科専門医研修指導施設・産婦人科責任者 調査時期：2008年・2009年・2010年6月から7月 調査方法：郵送による依頼、FAXによる回答 調査項目： わが国の産婦人科の全体としての状況について、1年前と比較した場合の評価（5段階選択）・その理由（自由記載） 自施設産婦人科の状況について、1年前と比較した場合の評価（5段階選択）・その理由（自由記載） 今後、日本産科婦人科学会として取り組むべき課題（自由記載）

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 調査結果 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 調査結果 調査対象施設数 回答数 回答率 2008年 756 332 44% 2009年 742 462 62% 2010年 744 458

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 「全体としての産婦人科の状況」 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 「全体としての産婦人科の状況」

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 「自施設産婦人科の状況」 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 「自施設産婦人科の状況」

動向指数の計算 全国および各地域における「全体」と「自施設」に関する回答について以下の方法で動向指数を計算した。 【（良くなっている＋少し良くなっている）ー（悪くなっている+少し悪くなっている】／全体の回答数

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 動向指数の変化 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 動向指数の変化

2010年7月 日本産科婦人科学会 第3回 産婦人科動向 意識調査 全体としての産婦人科の状況 回答の理由（複数回答） 2010年7月　日本産科婦人科学会 第3回　産婦人科動向　意識調査 全体としての産婦人科の状況 回答の理由（複数回答） 悪くなっていると感じる理由 良くなっていると感じる理由 産婦人科医不足 21 分娩施設減少 7 施設減少のための残っている施設の負担増・勤務条件の悪化 6 地域格差の拡大 6 志望者増 85 一般の方・マスコミの理解 26 待遇改善 22 人員増　 　 21

2010年7月 日本産科婦人科学会 第3回 産婦人科動向 意識調査 自施設産婦人科の状況 回答の理由（複数回答） 2010年7月　日本産科婦人科学会 第3回　産婦人科動向　意識調査 自施設産婦人科の状況 回答の理由（複数回答） 悪くなっていると感じる理由 良くなっていると感じる理由 産婦人科医不足・減少 64 諸要因による勤務の過酷化 38 待遇の悪化・改善の欠如 11 病院の診療体制の問題 9 人員増 　 78 待遇改善・手当増 34 新入局者増 24 勤務条件の緩和 24 医学生・研修医の志望者増の動き　 　 21 病院側の理解 　 6

2010年7月 日本産科婦人科学会 第3回 産婦人科動向 意識調査 「変わらない」という回答理由の分析 2010年7月　日本産科婦人科学会 第3回　産婦人科動向　意識調査 「変わらない」という回答理由の分析 全体の状況 自施設の状況 肯定的 7 (9%) 8 (8%) 中立的 10 (13%) 27 (28%) 否定的 63 (79%) 62 (64%)

2010年7月 日本産科婦人科学会 第3回 産婦人科動向 意識調査 全体としての産婦人科の動向 地域別 2010年7月　日本産科婦人科学会 第3回　産婦人科動向　意識調査 全体としての産婦人科の動向 地域別

2010年7月 日本産科婦人科学会 第3回 産婦人科動向 意識調査 自施設の産婦人科の動向 地域別 2010年7月　日本産科婦人科学会 第3回　産婦人科動向　意識調査 自施設の産婦人科の動向 地域別

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 動向指数の変化 地域別 全体としての産婦人科の動向 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 動向指数の変化　地域別 全体としての産婦人科の動向

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 動向指数の変化 地域別 自施設の産婦人科の動向 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 動向指数の変化　地域別　自施設の産婦人科の動向

日本産科婦人科学会 産婦人科動向 意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 「今後、日本産科婦人科学会として優先的に取り組むべき課題」 日本産科婦人科学会　産婦人科動向　意識調査 「産婦人科の状況に関する意識」 「今後、日本産科婦人科学会として優先的に取り組むべき課題」

本日の講演内容 「産婦人科動向 意識調査」について 周産期救急医療体制について 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」 「産婦人科動向　意識調査」について 周産期救急医療体制について 「地域周産期医療体制」の整備から「地域周産期医療連携」へ 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」

平成8年に始まった「周産期医療対策事業」 とはなんだったのか 都道府県ごとの「周産期医療システム」整備 都道府県の「周産期医療協議会」による運営 総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センターの整備 システムとリソースの同時整備 周産期医療の全国への普及→地域化 高次周産期医療だけを担当する専門家集団の出現 産科医・助産師 新生児科医・新生児専門看護師 地域周産期医療の量的確保の推進

周産期医療システム 周産期医療協議会 MFICU・NICU 緊急帝王切開 NICU 患者と情報 の流れ 総合周産期母子医療センター 周産期医療情報センター 周産期研修センター 地域周産期 母子医療センター 高度周産期医療機関 緊急帝王切開 NICU 一般周産期 医療施設

わたしたちの5年間 2004年―2005年 臨床研修制度 空白の2年間 2005年 日産婦学会理事長制に 2004年―2005年　臨床研修制度　空白の2年間 2005年　日産婦学会理事長制に 2005年　医師確保総合対策：公的病院における産科・小児科の集約化 2005年　日産婦学会　産婦人科医療提供体制検討委員会設置 2006年　診療報酬改定：ハイリスク分娩管理加算導入・出産育児一時金　35万円に 2006年　福島県立大野病院事件 院内事故調査・医療事故の刑事立件・医療事故報道のあり方 医療提供体制の機能不全 2006年　「周産期医療の崩壊をくい止める会」　発足 2006年　「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点」公表 2006年　横浜市　堀病院事件：看護師内診問題 2006年　奈良県　町立大淀病院事件：「たらいまわし」報道 2006年　産科医療補償制度の導入決定

わたしたちの5年間 2007年 大野病院事件裁判開始 2007年 改正医療法施行：助産所の連携医療機関問題 2007年　大野病院事件裁判開始 2007年　改正医療法施行：助産所の連携医療機関問題 2007年　看護師内診問題一応の決着 2007年　産婦人科医療提供体制検討委員会　「最終報告書」 2007年　奈良県　未受診妊婦死産事例報道：未受診妊婦問題 2007年　NICU長期入院児問題に関する医政局長・雇用均等児童家庭局長通知 2008年　医師の緊急派遣 2008年　診療報酬改定：ハイリスク妊娠分娩管理加算拡大・勤務環境改善策評価 2008年　産婦人科診療ガイドライン産科篇　発刊 2008年　都道府県：地域医療計画改定 2008年　「医療安全調査委員会」大綱案 2008年　「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会：医師数増へ 2008年　大野病院事件福島地裁判決

わたしたちの5年間 2008年 東京都 母体脳出血事例報道 2008年 周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会 2008年　東京都　母体脳出血事例報道 2008年　周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会　 2008年　産婦人科病院勤務医　在院時間調査　 2009年　厚生労働省医政局指導課「救急・周産期医療等対策室」設置 2009年　産科医療補償制度　創設 2009年度予算　産科医等確保支援事業（分娩手当・専攻医奨学金） 2009年　日産婦学会医療改革委員会　発足 2009年　新型インフルエンザ対策 2009年　出産育児一時金直接支払制度：出産育児一時金　39万円＋3万円に 2009年　HPVワクチン承認 2010年　周産期医療体制整備指針改定：母体救命救急体制・広域搬送・NICU増床 2010年　診療報酬改定：急性期病院重点評価・勤務環境改善策評価 2010年度予算　周産期・新生児医療への重点支援策 2010年　日産婦学会　産婦人科医療改革グランドデザイン2010

平成8年に始まった「周産期医療対策事業」の問題点 絶対的「医療リソース不足」対策の遅れ 周産期センターの過酷な勤務環境の放置 後方病床対策の欠如 NICU長期入院児問題の発生 一般救急医療との連携の欠如 母体救命救急症例への対応困難 医療機関未受診者への対応困難 妊婦・新生児 都道府県外施設との連携体制の欠如 広域搬送の際の現場の過重負担 周産期救急医療システムの機能不全 搬送先決定に要する現場の過重負担 ドクターカー関連の制度整備の遅れ 現場の加重負担 一次二次医療体制への配慮の欠如→ローリスク妊婦の分娩施設確保困難が発生　「分娩難民」 「たらいまわし」 低効率の 「たらいまわし」 過剰勤務と 医師不足の 悪循環

第２段階を迎えたわが国の周産期医療システム 第1段階 都道府県ごとのシステムの大枠の整備 ハコモノの整備 第2段階 一般救急医療システムとの連携強化から統合へ 縦割り行政からの脱却 都道府県の枠を越えた広域システムへ ハコモノからヒトへ 医療従事者の勤務実態を考慮したシステム整備へ

周産期医療対策整備指針の改定 母体救命救急対応 たらいまわし 未受診 NICU不足 スーパー周産期センター 周産期医療と救急医療の連携強化 周産期救急情報センター機能 搬送コーディネータ 県境をまたぐ広域搬送 迎え搬送 戻り搬送 妊婦健診補助の増額 NICU増床 GCU強化 後方病床確保　NICU入院児支援コーディネータ

周産期救急医療が救急医療体制に接近しつつある 平成22年度予算： 総合周産期母子医療センターのNICUの運営費補助 地域周産期母子医療センターのMFICU・NICUの運営費補助 救命救急センターと同様に赤字を出せばその分は補助金で補填されることになった。 諸刃の剣： 診療報酬は基本的に赤字ラインで設定され、最低限の補助金で穴埋めする。→赤字にも黒字にもならない。 病院としては、決して黒字にならない経営上魅力のない分野となってしまう。 人件費の高い病院には補助金が出ることになる可能性もある。

東京都母体救命搬送システム 緊急に母体救命処置が必要な妊産褥婦（対象患者）について、救急医療と周産期医療が連携して、迅速に受入先を確保 対象患者が、近くの救急医療機関で受け入れられなかった場合に必ず受け入れる「母体救命対応総合周産期母子医療センター」を３か所確保 総合周産期センターと救命救急センターの緊密な連携のもとに対象患者を必ず受け入れ、診断・処置等を行う。 搬送先選定に要する時間を極力短縮し、 迅速に母体の救命処置を行う体制を整備

東京都母体救命搬送システムのイメージ 産科施設 東京消防庁指令室等 直近で受けられない場合 必ず受入れる スーパー総合周産期センター と判断 搬送途上もあたりながら 直近の 救急医療機関 産科施設 救急 部門 周産期 部門 ①要請 連携 ②119番 ④救急車搬送 東京消防庁指令室等 直近で受けられない場合 必ず受入れる ③要請 スーパー総合周産期センター 救命救急センター 総合周産期センター 連携

東京都母体救命搬送システムのイメージ 傷病妊婦 ①119番 ②要請 各消防本部指令室 母体救命 救急隊 ④救急車搬送 ③要請 直近の救急医療機関 救急隊 搬送途上もあたりながら 各消防本部指令室 救急 周産期 部門 部門 連携 ④救急車搬送 ③要請 スーパー総合周産期センター 救命救急センター 総合周産期センター 連携

母体救命搬送システム対象症例表 以下の疾患等の妊産褥婦で、緊急に母体救命処置が必要なもの １．妊産褥婦の救急疾患合併 　①脳血管障害　 ②急性心疾患　③呼吸不全　④重症感染症,敗血症性ショック　⑤重症外傷，熱傷　⑥多臓器機能障害・不全 ２．産科救急疾患(重症) 　①羊水塞栓症　②子癇，妊娠高血圧症候群重症型 　③HELLP症候群,急性妊娠脂肪肝　④出血性ショック　 　⑤産科ＤＩＣ ３．重篤な症状(診断未確定) 　①意識障害　②痙攣発作　③激しい頭痛　④激しい胸痛⑤激しい腹痛　⑥原因不明のバイタルサイン異常 　　以上を呈し重篤な疾患が疑われる症例 ４．その他１～３に準ずるもので緊急に母体救命処置必要なもの

東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日 46件 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日　46件

東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日 46件 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日　46件

東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日 46件 病院選定時間 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日　46件 病院選定時間

東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日 46件 入院まで（覚知～病着） 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年2月28日　46件 入院まで（覚知～病着）

母体救命救急対応 東京方式だけが対応方法ではない 基本的手順 施設内連携と施設間連携の組み合わせ 東京方式は受入候補医療機関が複数近接して存在する場合 基本的手順 各地域の症例の発生と対応の実態を調査する 利用可能な医療リソースを確認する 医療現場の声をきく （現場の献身に依存しない）持続可能な連携システムを構築する 必要なリソースが欠けていればそれを整備する 現場の働きを適正に評価する 施設内連携と施設間連携の組み合わせ 周産期医療の範疇にこだわらない弾力的な連携体制の構築

周産期救急搬送体制ー情報システム 地域にとって必要な、実情に即した体制を構築する。 症例の実態・現有リソースの調査→最適なシステム構築→必要リソースの整備 一般救急との連携 国民への情報開示 搬送コーディネータ （現場の献身に依存しない）持続可能な情報システム （情報を積極的に収集することを通じた）迅速性を担保したシステム 正確な情報の迅速な提供 救急患者受入に対する医療機関および現場の医師へのincentive　

周産期救急医療情報センター 搬送コーディネーター 神奈川県： 県・医師会救急医療中央情報センター事務職員 千葉県： 総合周産期母子医療センター事務職員 大阪府方式： 産婦人科医師（部長クラス） 札幌市方式： 助産師 東京都：

神奈川県の周産期救急搬送先照会システム（07年4月試行，11月本格稼働） 産科救急症例発生 「基幹病院」 自院収容不可 緊急度：高 緊急度：低 胎盤早期剥離，母体救急など 切迫早産など 神奈川県救急医療中央情報センター（32施設を対象）検索・紹介を依頼（県内のみ） 「基幹病院」医師が 収容先を独自検索し紹介を行う． （県内・県外とも） 県内満床で検索失敗 「基幹病院」医師が県外を検索・紹介

周産期救急受付状況 １ 処理別受付件数 所要時間 照会件数 神奈川県救急医療中央情報センター ３ 曜日別受付件数 ２ 時間帯別受付件数 平成21年４月～３月 １　処理別受付件数　所要時間　照会件数 処理 件数 （件） 構成比 （％） 所要時間（分） 照会件数（件） 平均 最短 最長 最少 最多 総受付件数 655 100.0 30.8 1 124 4.8 20 案内 556 84.9 29.7 6 4.7 情報案内 3 0.5 48.3 37 59 9.0 15 残照会先無し 10 1.5 ― 検索中止 86 13.1 36.9 89 5.8 18 県外搬送 35 5.3 分娩施設収容 32 4.9 ３　曜日別受付件数 依頼元基幹 病院収容 21 3.2 受付曜日 件数（件） 構成比（％） 県内独自検索 8 1.2 平日 242日 491 75.0 月曜 45日 100 15.3 ２　時間帯別受付件数 火曜 48日 91 13.9 受付時間帯 水曜 102 15.6 午前 08時～12時 235 35.9 木曜 50日 88 13.4 午後 12時～18時 216 33.0 金曜 51日 110 16.8 準夜 18時～00時 108 16.5 土曜 81 12.4 深夜 00時～08時 96 14.7 休日 72日 83 12.7 合計 365日 神奈川県救急医療中央情報センター

神奈川県の母体搬送 県外搬送率の年次推移 救急医療中央情報センター による斡旋開始

母体搬送受入の県内完結の有無 全国周産期医療（MFICU）連絡協議会 2007年調査 45 県内施設が 受け入れる 限られた地域のみ 県外搬送を行う 県外搬送を検討 全国周産期医療（MFICU）連絡協議会　2007年調査 45

周産期センター間の連携 県境をどうまたぐか 提案 周産期センター間の連携 県境をどうまたぐか　提案 広域搬送症例を分娩不可避の症例のみ、最小限に絞る 県の周産期医療協議会等で決めておく 原則は県内受入・広域搬送は緊急避難 最緊急・緊急のせっぱ詰まった搬送依頼は他県には行わない 都道府県間で、広域搬送の基本的ルールを定める 原則として総合周産期母子医療センター間でのみ行う 搬送もと施設は個別交渉しない 搬送と（生まれない場合の母体、生まれた場合の新生児の）戻り搬送を、送った県の責任で実施することを明記する 送った県は、受け入れ可能になり次第、戻り搬送を行う(県が経費負担する） 他県からの受入状況・他県への送出状況を各県で集計し、システムの再調整を行う 現実に相互搬送の多い都道府県による広域周産期医療システムを整備する 広域搬送のための空床情報提供システム 広域搬送を可能にするシステム 救急隊の県外搬送への対応 ヘリコプター搬送体制の整備

周産期搬送ルール化 都と３県 新年度検討 病院選定など連携 東京新聞2010年1月11日 朝刊 周産期搬送ルール化　 都と３県　新年度検討　病院選定など連携 東京新聞2010年1月11日 朝刊 　妊婦や新生児ら周産期医療の救急搬送などをよりスムーズにするため、東京都は新年度、隣接する神奈川、千葉、埼玉県に呼び掛け、都県境を越えた相互搬送のルールづくりの検討を始める。搬送先の病院を選ぶ時間の短縮などが狙いで、今夏までに一定の方向を取りまとめたい考えだ。 　現在、かかりつけ医からの転院や、一般通報の患者搬送は各都県域内で行うことが基本。都県境を越えた周産期搬送は、医療機関が個別に受け入れ先を探している。 　ルール化では、たとえば搬送の依頼は各都県のコーディネーターが一元的に受け付け、病状の軽重なども考慮した上で運び先を選ぶことを想定。受け入れ医療機関が特定の病院に偏ることを解消したり、搬送時間を短縮したりすることを目指す。 　ただ新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）などの医療態勢は、都内が他県よりも進んでいることから、相互搬送といっても都内への搬送が過度に増える可能性もあるため、当面は、やむを得ない場合だけ、広域搬送する仕組みについて検討する方向だ。 　都はこの検討に合わせ、都内の周産期母子医療センターなど約四十医療機関を対象に、都外からの受け入れや都外への搬送実態を調査する。

超重症児をケアする体制の問題 神奈川県の場合（平成20年2月1日現在） 母体搬送受入 依頼を年80-100件断り、県外に斡旋 周産期センター NICU GCU 新生児病棟 産科病棟 MFICU 入院期間 6カ月以上1年未満　　14人 1年以上　　　　　　　　 26人 小児科病棟 ここにも長期・隠れ長期 入院児が沢山いる 9人が小児病棟に移れない 9人が福祉施設・自宅等に移れない 在宅 在宅優先 入所待機者 50-60名 在宅優先 年に1-2名／施設 重症心身障害児施設 9施設（定員550名） 1施設年1-2名位しか空かない 入所者の平均年齢40歳以上 他の介護・療養施設

「受入拒否」「たらいまわし」を減らす方法 入口を拡張する NICUを増やす NICU増床・NICU加算2 GCUの受入能力を強化する GCU看護師充実 出口を拡張する NICUの在院日数を減らす 軽症児対策： 長期入院児対策： 退院促進　→在宅ケアの充実　→訪問看護　レスパイト 自院小児病棟への転棟促進 地域病院の新生児室・小児病棟への転院促進 重症心身障害児施設への転院促進 周産期センターだけでは 解決できない 産科から始まる地域全体 のネットワーク形成の 必要性

地域連携クリティカルパス 後方病床の問題は他の急性期医療分野でも存在 その解決策の一つとして導入されつつあるのが地域連携パス がん対策基本法 後方病床の問題は他の急性期医療分野でも存在　その解決策の一つとして導入されつつあるのが地域連携パス がん対策基本法　 がん診療連携拠点病院における５大がんの地域連携クリティカルパスの策定 脳卒中パス 急性期　亜急性期　回復期　維持期　 診療計画の明示　患者・家族との情報共有 退院基準の明示 複数の医療機関における診療の連続性の確保・連携の強化

周産期地域医療連携パスを 作ったらどうか 産科一次施設 周産期センター産科 周産期センターNICU 周産期センター小児病棟 地域病院小児病棟 重症心身障害児施設 地域行政サービス 母子手帳発行 支援リソースの紹介 地域医師会 在宅支援施設 患者会 育児支援サークル 周産期・育児・小児医療に関わる地域の状況が誰でも把握できる情報提供・共有のツールとしてもちいることはできないか

広領域のネットワーク形成の重要性 経済情勢が厳しい中で、地域の医療提供体制、福祉体制、子育て環境の充実をはかるには、個別行動だけでは政治的力を持ちにくい。 情報の開示、交換、問題の共有を通じて、地域に最適化したsolutionを提案し、世論形成につなげていく必要性がある。 患者さんが声をあげることが、もっとも大きな力になる。

北里大学医学部 神奈川県寄附講座 「地域周産期・救急医療連携教育」 北里大学医学部　神奈川県寄附講座 「地域周産期・救急医療連携教育」 平成21年度補正予算　地域医療再生基金による 神奈川県より県内4大学医学部に対して周産期・救急医療に関わる医師の地域医療機関への派遣推進を任務とした寄附講座設置の依頼 概要：地域医療連携とスキルミックスを中心にする 特任教員として、新生児科医・公衆衛生学者・社会福祉士（2名）・救急救命士を新たに雇用 学内兼任教員として、産婦人科医・救急医・助産師・看護師・薬剤師・救急救命士・作業療法士等を任用予定 学外教員として、周産期センター医師・神奈川県保健福祉部課長・相模原市医師会副会長・相模原市救急隊員等を任用予定 活動予定 救命救急センター　ドクターカーの本格運用支援 地域　医療連携関係のセミナー・講演会の開催 RSTセミナーの開催 情報提供サイトの設置・運営 周産期地域連携パスの作成

生殖医療から始まる地域医療連携が必要かもしれない ART専門施設にたいする周産期専門施設からの批判 多胎妊娠の増加　→　NICU病床不足に拍車をかけている 合併症を有する不妊症患者に関するコンセンサスの欠如 スクリーニング項目 不妊治療実施の要約 治療施設の適正化 「生殖・周産期医療地域連携パス」のようなものを作って、地域の関係施設のネットワーク形成をはかってはどうか。

平成19年4月12日 日本産科婦人科学会 産婦人科医療提供体制検討委員会 最終報告書 平成19年4月12日　日本産科婦人科学会 産婦人科医療提供体制検討委員会　最終報告書 産婦人科医療提供体制のあり方 各産科医療圏における階層的なネットワーク 「地域母子健康ネットワーク」（仮称） 地域の女性・小児の健康管理の基盤を形成するネットワークが一般市民・教育機関・行政・医療機関等によって構成されている。 「地域産婦人科医療ネットワーク」（仮称） 地域の産婦人科医療機関は一次医療・一次救急医療を担うための密接な連携体制を整備維持する。 「地域産婦人科センター」と「中核病院」： 政策的に整備される「地域産婦人科センター」と「中核病院」は二次救急医療と高度先進医療を担うとともに、医療スタッフの卒前・卒後教育、生涯研修の場となる。

本日の講演内容 「産婦人科動向 意識調査」について 周産期救急医療体制について 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」 「産婦人科動向　意識調査」について 周産期救急医療体制について 「地域周産期医療体制」の整備から「地域周産期医療連携」へ 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」

産婦人科医療改革グランドデザイン2010 ー骨子ー http://shusanki.org 2010年4月22日 産婦人科医療改革グランドデザイン2010 ー骨子ー http://shusanki.org 日本産科婦人科学会医療改革委員会

日本の産科医療提供体制の特徴 助産師不足 自由診療 有床診療所 における 分娩管理 小規模病院における 周産期母子 医療センター 周産期医療システム 有床診療所 における 分娩管理 小規模病院における 助産師配置

本「産婦人科医療改革グランドデザイン」策定に際しての基本的な考え方 産婦人科医は専門医になって約40年間は診療に従事する。20年後にも、今診療に従事している医師の半数は勤務しているはずである。 20年前の状況を考えても、今後の20年間に産婦人科診療の基本的な部分が大きく変わるとは考えられない。 従って、20年後のグランドデザインの検討においては、その診療内容については、現時点から連続する現実として実現可能なものとして考えることになる。 個別の医師の診療内容には大きな変化がなくても、全体としての専門家集団の志向する方向性によって、「結果としての医療体制とそれが提供する医療の質」には大きな差が生じる可能性がある。 産婦人科医療体制の危機が叫ばれ、それを改善するための種々の施策が実施され始めている現時点において、将来の産婦人科医療の持続可能性に関する懸念を抱いている方々に、わが国の産婦人科医療の、達成可能な望ましい方向性を示すことは、産婦人科医療提供の当事者である専門家集団の責務であると考えられる。

グランドデザインにおける目標 20年後、90万分娩に対応する。 地域で分娩場所が確保されている。 病院において労働関連法令を遵守した医師の勤務条件が確保されている。 女性医師がそのライフサイクルに応じた勤務形態で継続的に就労することが可能になっている。 産婦人科医及び助産師不足が発生していない。 世界最高水準の産婦人科医療提供が安定的に確保されている。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。

90万分娩に対応可能な 産婦人科医療提供体制(試算1） 病院勤務医の在院時間は当直等のために時間外で在院する時間によって規定される。 時間外は平日（年間240日）で16時間、休日（年間125日）で24時間　1年で6840時間である。これを何人で分担するかによって在院時間が決まる。 仮定 90万分娩を、病院で45万件、診療所で45万件担当するものと仮定する。 診療所医師は年間200分娩を担当するものとする。 病院には当直者を500分娩に一人おくものとする。 病院には全体で900名以上の当直者、診療所医師は全体で2250名以上必要になる。 施設数 医師数 周産期センター・特定機能病院 150 2000 一般病院（500分娩あたり6-8人体制） 600 5400-7200 診療所 1500 2250 合計 9650-11450 500分娩あたりの当直担当者数 月間在院時間 5 274 6 255 7 241 8 231

90万分娩に対応可能な 産婦人科医療提供体制(試算2） 仮定 90万分娩を、病院で30万件、診療所で60万件担当するものと仮定する。 診療所医師は年間200分娩を担当するものとする。 病院には当直者を500分娩に一人おくものとする。 病院には全体で600名以上の当直者、診療所医師は全体で3000名以上必要になる。 分娩取扱診療所医師数の現状 500分娩あたりの当直担当者数 月間在院時間 5 274 6 255 7 241 8 231 施設数 医師数 周産期センター・特定機能病院 150 2000 一般病院 400 3600-4800 診療所 1500 3000 合計 2050 8600-9800 年齢 医師数 30-39 141 40-49 513 50-59 671 60-69 422 70-79 233 80- 127 合計 2107

日本産科婦人科学会会員 年齢別・性別分布 2009年 日本産科婦人科学会会員 年齢別・性別分布　2009年 日本の産婦人科医は年々女性の占める割合が増加している。現在40歳以下の年代では、過半数が女性医師であり、彼らの産婦人科医としてのキャリアの継続と発展はわが国の産婦人科医療の将来の姿を決定づけることになる。 出産子育て時期は、同時に女性医師の専門家としてのキャリア形成にとっての最重要期でもある。 従って、女性医師については、「継続的就労」と「一時的なslow downや休業からの復帰」の両者を促進する環境整備が必要である。

日本産科婦人科学会 年度別入会者数（産婦人科医）

日本産科婦人科学会 卒業年度別会員数（産婦人科医）

日本産科婦人科学会 卒業年度別女性会員の占める割合 （産婦人科医）

年齢層別 月間在院時間 当直体制のある一般病院 年齢層別　月間在院時間 当直体制のある一般病院 2008年　日本産科婦人科学会調査 当直体制をとっている限り、少人数体制の病院では在院時間が長時間化するのは自明である。病院産婦人科の大規模化・集約化は勤務環境改善のために必要不可欠である。 その結果必然的におきる分娩取扱病院の減少については、地域における妊娠分娩管理体制に関するコンセンサス形成によって社会問題化を防ぐ努力が必要になる。

2009年日本産婦人科医会 分娩取扱病院 勤務医調査 2009年日本産婦人科医会　分娩取扱病院 勤務医調査 分娩取扱病院は徐々に集約化されつつある。そしてそれは今後、持続的に進行することになる。 この経過は、産婦人科医療の再編の必然的プロセスであるという点について、早期に社会的なコンセンサスを形成しておく必要がある。

わが国の産婦人科workforce予測 目的：現時点での産婦人科医数と今後予測（期待）される新規産婦人科医数から、10年後、20年後の実働産婦人科医数の予測を行う。 方法： 学会員数と医師調査の産婦人科従事医師数との比較から産婦人科学会員の医療従事率を72%とする 女性医師の実働率を75%と想定する。 各年代の産婦人科医の性別の人数を基に、10年後、20年後の30歳代、40歳代、50歳代の実働医師数を試算する。

わが国の産婦人科workforce予測　その1 （学会員の医療従事率72%、女性医師の実働率75%、 今後新規学会員が年間男性150名、女性250名として試算）　 Workforceが10%増えるのに20年かかる 30歳代 40歳代 50歳代 Workforce合計 従事医師数（2008年） 大学病院 一般病院 診療所 918 1281 294 418 1081 837 171 1179(60歳代880） 現在 （2009年） 学会員数（男性1473; 女性1897） Workforce試算値 2085 学会員数（男性2248; 女性941） 2127 学会員数（男性2670; 女性393） 2135 6347 10年後 学会員数（男性1478; 女性2568） 2451 6663 20年後 学会員数（男性1500; 女性2500） 2430 6966

わが国の産婦人科workforce予測 　その2 （学会員の医療従事率72%、女性医師の実働率75%、 今後新規学会員が年間男性200名、女性300名として試算）　 Workforceは10年で13%、20年で28%増加する 30歳代 40歳代 50歳代 Workforce合計 従事医師数（2008年） 大学病院 一般病院 診療所 918 1281 294 418 1081 837 171 1179(60歳代880） 現在 （2009年） 学会員数（男性1473; 女性1897） Workforce試算値 2085 学会員数（男性2248; 女性941） 2127 学会員数（男性2670; 女性393） 2135 6347 10年後 学会員数（男性2000; 女性3000） 2955 7167 20年後 3060 8100

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子　 年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 90万分娩体制を確保するためには、診療所で60万分娩を担当した場合でも、全体で産婦人科医9000名前後の実働が必要になる。 500名の新規専攻者を20年間続ければ、20年後に60歳までで8100名程度の実働を確保できる。 女性医師の実働率が高まれば、より早期に目標達成が可能になる。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 分娩数全体の2分の1から3分の2を 産科診療所または産科専門施設で担当する。 産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子　 分娩数全体の2分の1から3分の2を 産科診療所または産科専門施設で担当する。

産婦人科医療改革グランドデザイン 産婦人科医療 過去60年間の流れの確認 産婦人科医療改革グランドデザイン 産婦人科医療　過去60年間の流れの確認 現状では、病院が全分娩の51%、診療所が48%を担当している。この状況は過去20年間変化していない。

診療所医師一人当たりの出生数 （都道府県別 2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図） 診療所医師一人当たりの出生数 （都道府県別　2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図） 診療所医師は、一人当たり年間216件の出産を管理している。これは、病院医師の約2倍の数である。

勤務施設別・産婦人科・産科医師の年齢分布 2008年末現在 診療所勤務医の年齢分布は比較的広範囲にわたっている。

診療所の産婦人科医の年齢別 分娩取扱状況 医師歯科医師薬剤師調査および日本産婦人科医会施設調査より 分娩取扱診療所に勤務する医師の年齢分布を調査した。その分布パターンは診療所の産婦人科医全体のパターンとほぼ同様であり、高齢側に片寄っている傾向は認められなかった。

分娩取扱診療所医師の年齢分布 分娩取扱診療所医師の年齢分布を責任者と非責任者に分けて示した。 特に高齢に偏る傾向は認められず、壮年層の産婦人科医が多いことが明らかになった。 現在、産科診療所は年間50万件以上の分娩に対応している。中期的には今後も地域の分娩施設の安定勢力として機能することが期待できる。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 分娩数全体の2分の1から3分の2を 産科診療所または産科専門施設で担当する。 産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子　 分娩数全体の2分の1から3分の2を 産科診療所または産科専門施設で担当する。 効率性：産科診療所は、医師あたり分娩取扱数が病院の約2倍となっている。 多様性：産科診療所は地域の実情やニーズに即した多様な分娩への対応が可能である。 持続可能性：産科診療所の医師は必ずしも高齢化しているわけではなく、40-50歳代の医師が多く含まれている。 安定性：経営基盤が揺るがない限り、産科診療所は地域の分娩環境の安定要因となりうる。 課題：安全性を担保するため、緊急帝王切開の体制と母体・新生児搬送の体制が地域で確保されている必要がある。 地域特性の考慮：病院・診療所の分娩取扱実態には地域差が大きいため、地域の実情を十分に考慮したきめ細かい対策を現場で検討する必要がある。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 助産師養成数を年間2000名以上まで 増員する。 産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 助産師養成数を年間2000名以上まで 増員する。

わが国の出生数の年次推移 わが国の出生数は過去60年間に大きな変動を経験している。特に1970年代の第二次ベビーブームの際には多数の妊娠分娩管理が必要となっていた。

助産師数の年次推移 助産師数は1950年代以降90年代に至るまで減少を続けていた。 第二次ベビーブームには全く対応していなかった。 これは、 1950年代に助産婦資格及び養成制度に大変革が行われた後、新制度の助産婦養成数が著しく少なく、旧制度の助産婦の引退を補うことが全くできなかったためである。 このため、現在に至るまで、病院でも診療所でも恒常的な助産師不足状態が持続している。新人助産師は病院で勤務を開始することが圧倒的に多く、病院でも不足しているため、診療所に移動する必要がなく、また移動への動機付けに乏しい状況が持続している。このため、診療所の助産師は著しく不足している。

周産期医療提供体制 助産師国家試験合格者数年次推移 助産師養成数が年間1500名を超えたのは1980年代以降のことである。 助産師志望者は非常に多く、助産師養成増の障害となっているのは助産師養成施設の学生受入能力である。 助産師課程で必要とされる分娩介助実習の指導負担が大きいことが、助産師養成施設が、学生受入を増やすことのできない最大の理由になっている。

助産師一人当たりの出生数 （都道府県別 2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図） 助産師一人当たりの出生数 （都道府県別　2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図） 医療施設調査からわかる都道府県別施設種類別の担当助産師数（常勤換算）から助産師一人当たりの出生数を計算した。病院で平均40名、診療所で126名で3倍の開きがあった。病院には14100名、診療所には4100名の助産師が勤務しており、両者は概ね同数の分娩を担当している。病院の助産師が過剰とは到底考えられないので、少なくとも診療所だけで8000人の助産師が不足している状況にあることになる。

産婦人科医と助産師の働き方の問題 病院と診療所では、医師あたり取扱分娩数は、診療所が約2倍となっている。 病院には分娩数あたりで、診療所の3倍の助産師が配置されている。 分娩管理において医師と助産師の果たす役割は、異なっており、助産師数が多ければ医師数が少なくても安全な分娩管理ができるとは言えない。 医師が産科に専業することは、分娩取扱数という点で効率化につながる。 助産師数の増加は、分娩管理上の質の向上にはつながる可能性があるが、効率化にはつながらない可能性が高い。 産婦人科医は、産科に専業することで取扱数を2倍にすることができる。 産科診療所や産科専門病院における分娩取扱割合の増加は効率化に寄与する。 助産師は、その配置を改善することにより、個々の分娩の質を高め、安心度、満足度を高めることができる。　助産師一人当たりの年間分娩取扱数としては35-50件が妥当と考えられている。 実働勤務助産師数が18000人から26000人必要 現状では病院に14100人、診療所に4100の助産師が勤務している（常勤換算;平成20年医療施設調査）。 従って、今後、病院よりも診療所勤務の助産師を増やしていく施策が重要。

助産師不足対策に関する論点 助産師を増やす 助産師の離職を防ぐ 助産師業務の効率化：今のところ検討されていない 助産師は志望者は多いが養成施設の能力が律速段階となっている。 対策： 養成施設の増設　←　指導者不足が律速段階 養成制度の見直し←　分娩介助実習が律速段階 助産師試験受験資格の拡大：看護師の臨床経験を評価したらどうか？ 卒後臨床研修制度への移行が必要ではないか？ 助産師の離職を防ぐ 助産師の処遇改善 助産師外来・院内助産制度の導入 助産師のキャリア形成促進 診療所勤務への誘導策 助産師業務の効率化：今のところ検討されていない

最近の助産師国家試験の結果 回 受験者数 合格者数 合格率 2005年度 89 1,600 1,570 98.1% 2006年度 90 1,621 1,529 94.3% 2007年度 91 1722 1690 98.0% 2008年度 92 1742 1741 99.9% 2009年度 93 1901 1579 83.1% 　過去5年間の国家試験の結果は、上記の通りです。受験者数は増加し続けています。合格率は第92回までは非常な高水準を維持しており、受験者数の増加と共に合格者数も増えてきました。しかし、第93回は受験者は大幅に増えているのにも関わらず、合格率が16ポイント以上低下し、合格者数も3年前の水準に落ち込む結果となっています。

2009年度第93回助産師国家試験合格状況 区分 学校数 新卒 既卒 受験者数 合格者数 合格率 大学院 8 69 59 85.5% 1 100% 大学専攻科 9 146 131 89.7% 大学 84 710 564 79.4% 0% 短期大学専攻科 12 161 128 79.5% 2 養成所 40 810 695 85.8% その他 計 153 1896 1577 83.2% 5 40%

助産師国家試験 施設別合格率の年次推移 2008年度まで、養成施設による合格率には大きな違いはありませんでした。 助産師国家試験　施設別合格率の年次推移 2008年度まで、養成施設による合格率には大きな違いはありませんでした。 2009年度は全体の合格率が落ちていますが、その中で、大学と短期大学専攻科のほうが、大学専攻科、大学院、養成所よりも落ち込みが大きいことがわかります。 影響が一番大きかったのは4年制大学の新卒者ということになります。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 その1 本グランドデザインは、単なる将来の産婦人科医療体制の予測ではなく、より望ましい産婦人科医療体制を実現するための現時点における行動指針として検討されたものである。 産婦人科医師数：年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 社会の理解と協力を要請するとともに、行政（国、地方自治体）、学会、医学部産婦人科、研修指定病院が中心となって新規専攻医増加のための協力体制を構築する。 産婦人科医の質の向上のため、産婦人科専門医育成制度の改革を着実に進めていく。 助産師数：助産師養成数を年間2000名以上まで増員する。 助産師養成システムの再検討を行う。 助産師がすべての分娩施設で分娩のケアにあたる体制を整備するため、特に診療所への助産師の配置に対してincentiveを付与する。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 その2 勤務環境： 分娩取扱病院：勤務医数を年間分娩500件あたり6-8名とする。 月間在院時間240時間未満を当面の目標とする。 勤務医の勤務条件緩和、処遇改善策を推進する。 特に女性医師の継続的就労率の増加を図る。 産科診療所： 複数医師勤務、助産師雇用増等により、診療所医師の負担を軽減するとともに 診療の質の確保と向上を図る。 勤務環境の改善と診療の質の向上のために、診療規模の拡大を志向していく

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 その3 地域周産期医療体制： 地域の周産期医療体制整備を推進し安全性を確保する。 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の2分の1から3分の2を産科診療所または産科専門施設＊で担当する。 地域分娩環境を確保するため、産科診療所の新規開業、継承、事業拡大、事業継続への積極的incentive付与を行う。 産科診療所の事業拡大を促進するため、新たな施設形態としての「産科病院」の導入を検討する。 産科専門施設＊：低リスク妊娠分娩管理を中心とする医療施設。妊産婦の多様なニーズに効率的に対応する。複数の医師が勤務し、緊急帝王切開が実施可能であることが望ましい。 直近の診療所の出生の割合は都道府県によって幅があり26%から73%（全体では48%）となっている（2008年人口動態調査）。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 その4 地域周産期医療体制（続き）： 地域ごとに、その地域の実情に即した医療施設の配置等を検討し、現実的でかつ安全な分娩取扱が可能な地域周産期医療体制を構築する。 限られた医療資源を最大限に活用するため、診療機能及び妊産婦・患者のバランスのとれた集約化と分散により、安全、安心、効率化の同時実現を目指していく。 麻酔科、新生児科、救急関係諸診療部門を擁する周産期センターを中心とした周産期医療システムを各地域に整備する。 施設内連携を強化する。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 その5 地域周産期医療体制（続き）： 地域における一次施設から三次施設までの施設間連携を強化し、周産期医療における安全性の向上を図る。 診療ガイドラインの作成やその普及等により周産期医療の標準化を推進し、周産期医療の質の向上に寄与する。 上記施策を5年間継続し、成果を確認した上で、計画の再評価を行う。

謝 辞 本講演の機会を与えていただきました 東京オペグループ 会長 佐藤 喜一先生 副会長 町田利正先生 に深謝いたします。 謝　辞 本講演の機会を与えていただきました 東京オペグループ　 会長　　佐藤　喜一先生　 副会長　町田利正先生 に深謝いたします。 座長の労をおとりいただきました 副会長　竹村　秀雄　先生にあつく御礼を申し上げます。