佐藤病院 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 ﾏﾈｰｼﾞｬ 石光 靖史 大腿骨頚部骨折地域連携パス 事例検討 佐藤病院 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 ﾏﾈｰｼﾞｬ 石光 靖史
事例紹介 氏名：A・H 性別：女性 年齢：75歳 傷病名：右大腿骨転子部骨折 既往症： 交通事故（H16頃 日赤→佐藤病院） KP：夫（＝主介護者：80代）～2人暮らし～
転院までの経過 受傷日：H23.2.17（自宅で転倒）→2.18頃より食欲不振・全身倦怠感 初診：2.22（日赤病院心療内科受診）→整形外科紹介受診 診断名･･･右大腿骨転子部骨折（ＣＴにて指摘）→2.22入院 OP：2.24･･･観血的固定術（髄内釘、Imtertan) 経過：問題なし（認知症で歩行訓練は困難） ゴール設定・・・立位保持、移乗 （紹介状より） H23.2.24の画像（術直後）
転院時のﾚﾝﾄｹﾞﾝ画像･リハビリ開始 4/14入院、リハビリ開始。しかし、疼痛・熱感ともに強い（右画像参照）。 骨密度 腰椎 T 50%、Z 69%・左股 T 35%、Z 48% 右下肢挙上不能、左下肢すり足ROM可能。FIM ５１点、BI ２５点 右踵皮膚皮下組織圧迫壞死。テガダーム保護。寝返りで痛み。 4/14の画像：骨折固定部にずれあり、骨癒合不良→過重不可。
転院後のリハビリ状況① 「起居・移乗：要監視ﾚﾍﾞﾙ」との情報→実際には全介助ﾚﾍﾞﾙ 「認知症著明」との情報→ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ・指示理解ともに問題なし（認知症は感じられなかった） その後HDS-R再検：22点/30点満点 ﾘﾊﾋﾞﾘ進み1/2WB指示（5/18：右画像参照）。 5/18の画像：仮骨の出現（－）・骨片肢位はよくなっている。骨癒合不明。
転院後のリハビリ状況② Dr.・PT所見：ｺﾞｰﾙ設定＝「歩行獲得不可」「ﾄﾗﾝｽﾌｧｰ監視ﾚﾍﾞﾙ」 家族・本人の希望＝「伝い歩きﾚﾍﾞﾙまでの改善を」→本人・家族への説明はどこまでされていたのか？ 入院予定＝1ヶ月。しかし、3ヶ月の入院後骨折部安定（右画像参照）。家屋訪問実施も、結局在宅ではなく老人保健施設への入所となった（7/19）。 7/5の画像＊日赤病院転院・再OP勧めるも、本人・家族とも希望されず。
看護師の視点から 転院時：ﾘﾊﾋﾞﾘ・排泄・食事＝床上で実施（全介助）。長期臥床により右踵部褥瘡形成あり。立位保持・移乗の獲得→下肢の尖足・拘縮が進行：現状では困難。 転院後1ヶ月：褥瘡治癒。終日臥床→トイレ移乗訓練開始。 転院後2ヶ月：疼痛改善。移動・移乗：軽介助へ。食事：ﾍﾞｯﾄ上で自力摂取。出棟リハ開始。 転院後3ヶ月：自宅退院に向けた意欲的な歩行訓練実施。しかし、独力での移乗・移動・立位保持は不完全→リハビリ継続のため老人保健施設入所。
MSWの視点から 転院初期：創部のＸ-Ｐで骨癒合不良の所見。Dr.・ﾘﾊﾋﾞﾘ・Ns.・MSW・本人・KPとで今後の方向性の見直しを実施→入院期間：2～3ヶ月の予定。 入院～２ヶ月：抑鬱気分・疼痛及び将来（退院後の生活）の不安、状況の受容が難しく意欲低下著明。→目標の確認を繰り返し、本人のメンタルサポート（不安解消・具体的な在宅生活をｲﾒｰｼﾞできるような情報提供）をﾘﾊ・Ns.・MSWにて繰り返し実施。 入院3ヶ月目：疼痛改善・荷重許可。意欲向上にて家屋訪問実施…①屋内外の移動：車椅子（可能であれば歩行器）・②トイレ動作（立位保持・下衣脱着の軽介助化）・③移乗動作(夫の介護負担軽減）必要→改善の可能性高く、生活リハビリ継続後、課題再抽出の必要性あり、併設老人保健施設への入所支援実施。
問題点 パス記載内容と実際の状況が異なっている ①疼痛の記載なし。 ②ADL能力が異なっている。 今後の方針について ①疼痛の記載なし。 ②ADL能力が異なっている。 今後の方針について ：病状説明及び障害・疾患の理解 連携パスを使用した情報共有の意義
終わりに 併設老人保健施設から再度家屋訪問（9/22･･･歩行器移動見守りで可）→10/20自宅退院。 総入院・入所期間 日赤病院 52日 日赤病院 52日 佐藤病院 97日 併設老人保健施設 94日 合計 148日間 10/17の画像：骨折部位の経過良好