周産期医療システムについて http://shusanki.org 2010年2月21日 日本医師会 平成21年度母子保健講習会 「妊娠から育児までの継続的支援」 周産期医療システムについて http://shusanki.org 海野信也 日本産科婦人科学会医療改革委員会　委員長 北里大学医学部産婦人科　教授

広義の周産期医療システム 3つの領域 4つの視点 ０次：施設前 一次：地域一次周産期施設（助産所・診療所・病院） 高次：地域基幹病院・周産期母子医療センター等 4つの視点 アクセス 満足度・利便性・安心度 安全性 負担・給付

0次（施設前）周産期医療システム 満足度・利便性・安心度・アクセス 安全性 負担・給付 公的サービス・公的支援整備・情報提供 母子手帳発行・母子手帳の内容の充実 マスコミを通じた情報提供 公教育における基本的社会常識の教育 「情報弱者」「社会的孤立者」への対応 安全性 地域一次救急対応 未受診妊婦対応システム整備 負担・給付 妊婦健診等への補助

未受診の理由 中井章人ら　厚生労働科学研究「わが国における新しい妊婦健診体制構築のための研究」平成20年度分担研究報告書『未受診妊婦の現状と問題点』より

未受診妊婦　合併症 中井章人ら　厚生労働科学研究「わが国における新しい妊婦健診体制構築のための研究」平成20年度分担研究報告書『未受診妊婦の現状と問題点』より

低出生体重児の頻度（%）

未受診妊婦　周産期死亡率 （出生1000対） 中井章人ら　厚生労働科学研究「わが国における新しい妊婦健診体制構築のための研究」平成20年度分担研究報告書『未受診妊婦の現状と問題点』より

未受診妊婦　 分娩費用支払い状況 中井章人ら　厚生労働科学研究「わが国における新しい妊婦健診体制構築のための研究」平成20年度分担研究報告書『未受診妊婦の現状と問題点』より

未受診妊婦　保険状態 中井章人ら　厚生労働科学研究「わが国における新しい妊婦健診体制構築のための研究」平成20年度分担研究報告書『未受診妊婦の現状と問題点』より

0次（施設前）周産期医療システム 満足度・利便性・安心度・アクセス 安全性 負担・給付 公的サービス・公的支援整備・情報提供 母子手帳発行・母子手帳の内容の充実 マスコミを通じた情報提供 公教育における基本的社会常識の教育 「情報弱者」「社会的孤立者」への対応 安全性 地域一次救急対応 未受診妊婦対応システム整備：救急隊への教育 負担・給付 妊婦健診等への補助

一次・周産期医療システム 満足度・利便性・安心度・アクセス 安全性 負担・給付 地域における分娩施設の存在 多様なバースプランへの対応 →地域分娩施設減少 多様なバースプランへの対応 助産師不足 安全性 緊急時の帝王切開対応 →一次施設のネットワーク化 →集約化↔分娩施設減少→アクセス悪化 緊急時の高次施設への搬送体制 負担・給付 自己負担の軽減・「無料化」 分娩施設へのアクセスコスト

分娩取扱医療施設数の変化 （厚生労働省・医療施設静態調査）

わが国出生 分娩場所別の年次推移 (人口動態調査） わが国出生　分娩場所別の年次推移 (人口動態調査）

施設あたり出生数の年次推移

施設あたり出生数 都道府県別 2008年 人口動態調査及び医療施設調査から作図 施設あたり出生数 都道府県別　2008年　人口動態調査及び医療施設調査から作図

診療所医師一人当たりの出生数 （都道府県別 2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図） 診療所医師一人当たりの出生数 （都道府県別　2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図）

勤務施設別・産婦人科・産科医師の年齢分布 2008年末現在

診療所の産婦人科医の年齢別 分娩取扱状況 医師歯科医師薬剤師調査および日本産婦人科医会施設調査より

分娩取扱診療所医師の年齢分布

助産師数の年次推移

助産師国家試験合格者数年次推移

助産師一人当たりの出生数 （都道府県別 2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図） 助産師一人当たりの出生数 （都道府県別　2008年人口動態調査及び医療施設調査より作図）

北里大学病院における「飛び込み帝切」 Episodes 時間 (min; mean + SD) 範囲 (min) 徐脈の始まりから帝切の決定 9.2 + 9.1 0-38 (搬送例を除く) 5.8 + 3.3 0-12 帝切の決定から手術室入室 5.3 + 2.7 2-11 手術室入室から執刀 4.4 + 2.7 1-10 執刀から児娩出 1.7 + 0.9 1-4 帝切の決定から児娩出 11.4 + 3.9 5-19 徐脈の始まりから児娩出 20.5 + 8.9 11-47 17.6 + 4.6 11-28

一次・周産期医療システム 満足度・利便性・安心度・アクセス 安全性 負担・給付 地域における分娩施設の存在 緊急時の帝王切開対応 分娩施設は減少傾向にあり集約化が進行中である 産科診療所の医師は持続可能な年齢構成になっている 助産師不足が深刻な課題となっている 安全性 緊急時の帝王切開対応 低リスク分娩に特化する場合も、緊急時の帝切が可能な体制は確保する必要がある。 緊急時の高次施設への搬送体制 負担・給付 産科診療所が、地域分娩環境の確保には必要不可欠であり、経営環境の大きな変動は望ましくない。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子(案） その1 産婦人科医師数：年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 社会の理解と協力を要請するとともに、行政（国、地方自治体）、学会、医学部産婦人科、研修指定病院が中心となって新規専攻医増加のための協力体制を構築する。 助産師数：助産師養成数を年間2000名以上まで増員する。 助産師養成システムの再検討を行う。 助産師がすべての分娩施設で分娩のケアにあたる体制を整備するため、特に診療所への助産師の配置に対してincentiveを付与する。

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子(案） その2 勤務環境： 分娩取扱病院：勤務医数を年間分娩500件あたり6-8名とする。 月間在院時間240時間未満を当面の目標とする。 勤務医の勤務条件緩和、処遇改善策を推進する。 特に女性医師の継続的就労率の増加を図る。 産科診療所： 複数医師勤務、助産師雇用増等により、診療所医師の負担を軽減するとともに 診療の質の確保と向上を図る。 勤務環境の改善と診療の質の向上のために、診療規模の拡大を志向していく

産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子(案） その3 地域周産期医療体制： 地域の周産期医療体制整備を推進し安全性を確保する。 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の2分の1から3分の2を産科診療所等の産科専門施設で担当する。 産科診療所の新規開業、継承、事業拡大、事業継続への積極的incentive付与を行う。 産科診療所の事業拡大を促進するため、新たな施設形態としての「産科病院」の導入を検討する。 地域ごとに、その地域の実情に即した医療施設の配置等を検討し、現実的でかつ安全な分娩取扱が可能な地域周産期医療体制を構築する。 限られた医療資源を最大限に活用するため、診療機能及び妊産婦・患者のバランスのとれた集約化と分散により、安全、安心、効率化の同時実現を目指していく。 麻酔科、新生児科、救急関係諸診療部門を擁する周産期センターを中心とした周産期医療システムを各地域に整備する。 施設内連携を強化する。 地域における一次施設から三次施設までの施設間連携を強化し、周産期医療における安全性の向上を図る。 診療ガイドラインの作成やその普及等により周産期医療の標準化を推進し、周産期医療の質の向上に寄与する。 上記施策を5年間継続し、成果を確認した上で、計画の再評価を行う。

高次・周産期医療システム 周産期医療体制 整備指針改定 アクセス 満足度・利便性・安心度 安全性 負担・給付 高次医療機関へのアクセス 周産期救急ネットワーク 県内・広域 周産期救急情報センター・搬送コーディネーター 満足度・利便性・安心度 確実な受入 「戻り搬送」体制 安全性 輸血の確保 母体救命救急対応 負担・給付 周産期医療関連補助金大幅増 診療報酬改定（周産期・小児後方病床重点評価） 周産期医療体制 整備指針改定

高次・周産期医療をめぐる諸問題 2006年 奈良県 町立大淀病院事件 2007年 奈良県 未受診妊婦死産事例 2006年　奈良県　町立大淀病院事件 2007年　 奈良県　未受診妊婦死産事例 2007年　北海道　新生児搬送受入困難事例 2008年　 東京都　母体脳出血事例 救急医療体制・周産期医療システムの機能不全

平成２１年３月４日 周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会 報告書 ～周産期救急医療における「安心」と「安全」の確保に向けて～ 平成２１年３月４日  周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会　報告書 ～周産期救急医療における「安心」と「安全」の確保に向けて～ 第４　周産期救急医療体制についての提言 現状の把握及び情報公開 関係者間の連携 医療機関のあり方と救急患者の搬送体制 医療機関の機能のあり方 救急医療・周産期医療に対する財政支援とドクターフィー 地域におけるネットワーク 初期対応と初期救急 高次医療機関の機能の強化と維持 医療機関等におけるリソースの維持・増強 ＮＩＣＵの確保 後方病床拡充とＮＩＣＵに長期入院している重症児に対する支援体制の充実 人的リソースの維持・拡充 医師の確保 助産師の確保 看護師の確保 女性医師の勤務継続支援 救急隊員のスキルアップ 医師事務作業補助者の配置 救急患者搬送体制の整備 母体搬送体制 新生児搬送体制 広域搬送体制 戻り搬送 救急医療情報システムの整備 周産期救急情報システムの改良 搬送コーディネーターの役割 第５　地域住民の理解と協力の確保 地域住民への情報公開 地域住民の啓発活動 第６　対策の効果の検証と改良サイクルの構築 第７　おわりに

神奈川県 周産期救急システム 改善後のしくみ（07年4月試行，11月本格稼働） 神奈川県　周産期救急システム 改善後のしくみ（07年4月試行，11月本格稼働） 産科救急症例発生 「基幹病院」 自院収容不可 緊急度：高 緊急度：低 胎盤早期剥離，母体救急など 切迫早産など 「基幹病院」医師が 収容先を独自検索し紹介を行う． （県内・県外とも） 神奈川県救急医療中央情報センター（32施設を対象）検索・紹介を依頼（県内のみ） 県内満床で検索失敗 「基幹病院」医師が県外を検索・紹介

神奈川県の母体搬送 依頼数の推移 1125件 999件 569件

神奈川県の母体搬送 県外搬送率の年次推移 救急医療中央情報センター による斡旋開始

2009年1月

2010年1月：周産期医療対策整備指針の改定 母体救命救急対応 たらいまわし 未受診 NICU不足 スーパー周産期センター 周産期医療と救急医療の連携強化 周産期救急情報センター機能 搬送コーディネータ 県境をまたぐ広域搬送 迎え搬送 戻り搬送 妊婦健診補助の増額 NICU増床 GCU強化 後方病床確保　NICU入院児支援コーディネータ

母体救命救急対応 東京方式だけが対応方法ではない 基本的手順 施設内連携と施設間連携の組み合わせ 地域の実情を十分に把握した上で対応を検討する必要がある 基本的手順 各地域の症例の発生と対応の実態を調査する 利用可能な医療リソースを確認する 医療現場の声をきく （現場の献身に依存しない）持続可能な連携システムを構築する 必要なリソースが欠けていればそれを整備する 現場の働きを適正に評価する 施設内連携と施設間連携の組み合わせ 周産期医療の範疇にこだわらない弾力的な連携体制の構築

周産期救急搬送体制ー情報システム 地域にとって必要な、実情に即した体制を構築する。 症例の実態・現有リソースの調査→最適なシステム構築→必要リソースの整備 一般救急との連携 国民への情報開示 搬送コーディネータ （現場の献身に依存しない）持続可能な情報システム （情報を積極的に収集することを通じた）迅速性を担保したシステム 正確な情報の迅速な提供 救急患者受入に対する医療機関および現場の医師へのincentive　

母体搬送の受入促進策 入口の問題 出口の問題 周産期医療システムの問題 周産期救急情報システムの問題 新生児側の問題 地域内の検索方法・受入ルール 広域搬送の問題 周産期救急情報システムの問題 出口の問題 新生児側の問題 NICU絶対数不足　　1000出生当たり2床から3床へ 後方病床の整備

母体搬送受入の県内完結の有無 全国周産期医療（MFICU）連絡協議会 2007年調査 40 県内施設が 受け入れる 限られた地域のみ 県外搬送を行う 県外搬送を検討 全国周産期医療（MFICU）連絡協議会　2007年調査 40

周産期センター間の連携 県境をどうまたぐか 提案 周産期センター間の連携 県境をどうまたぐか　提案 広域搬送症例を分娩不可避の症例のみ、最小限に絞る 県の周産期医療協議会等で決めておく 原則は県内受入・広域搬送は緊急避難 最緊急・緊急のせっぱ詰まった搬送依頼は他県には行わない 都道府県間で、広域搬送の基本的ルールを定める 原則として総合周産期母子医療センター間でのみ行う 搬送もと施設は個別交渉しない 搬送と（生まれない場合の母体、生まれた場合の新生児の）戻り搬送を、送った県の責任で実施することを明記する 送った県は、受け入れ可能になり次第、戻り搬送を行う(県が経費負担する） 他県からの受入状況・他県への送出状況を各県で集計し、システムの再調整を行う 現実に相互搬送の多い都道府県による広域周産期医療システムを整備する 広域搬送のための空床情報提供システム 広域搬送を可能にするシステム 救急隊の県外搬送への対応 ヘリコプター搬送体制の整備

超重症児をケアする体制の問題 神奈川県の場合（平成20年2月1日現在） 母体搬送受入 依頼を年80-100件断り、県外に斡旋している 周産期センター NICU GCU 新生児病棟 産科病棟 MFICU 入院期間 6カ月以上1年未満　　14人 1年以上　　　　　　　　 26人 小児科病棟 ここにも長期・隠れ長期 入院児が沢山いる 9人が小児病棟に移れない 9人が福祉施設・自宅等に移れない 在宅 在宅優先 入所待機者 50-60名 在宅優先 年に1-2名／施設 重症心身障害児施設 9施設（定員550名） 1施設年1-2名位しか空かない 入所者の平均年齢40歳以上 他の介護・療養施設

搬送受入促進策 緊急症例対応のルール化 広域搬送のシステム化・効率化 新生児受入能力増強 地域における母体救命救急症例に対する、救命救急センター等と一体となった体制の整備 広域搬送のシステム化・効率化 新生児受入能力増強 NICUの増床 超重症児に対応できる小児病床の整備（小児HCU等） 看護配置・加算 レスパイト 重症心身障害児施設の整備 周産期医療対策 整備指針改定 周産期医療対策 整備指針改定 平成22年度診療報酬改定 平成22年度補助金

謝 辞 本シンポジウムで発表の機会を与えていただいた日本医師会会長 唐澤祥人先生に深謝いたします。 謝　辞 本シンポジウムで発表の機会を与えていただいた日本医師会会長　唐澤祥人先生に深謝いたします。 本シンポジウムの座長の労をおとりいただいた、石渡勇先生、加藤正彦先生に心より御礼申し上げます。