当事者用 少しのお手伝いをお願いします ヘルプカード 鞄の外ポケットのカード入れを見てください これは、ヘルプマークの裏に貼っておく
ヘルプカード 下に連絡してください 少しのお手伝いをお願いします 名前 北村弥生 母親 当事者用 下に連絡してください ヘルプカード 名前 北村弥生 母親 北村義浩, 080-4070-6512, duke.togo@mae.com 母職場 文京区水道橋（月、水ー金）、さいたま市（火曜） 自宅 171-0022 豊島区南池袋2-45-2-2208 03-5992-0217 学校 国立障害者リハビリテーションセンター研究所 所沢市並木4-1, 04-2995-3100 薬 発作予防の薬は鞄の中（３日分） 血液型B アレルギーなし
本人情報（一人になったとき、周囲の人に伝えたいこと） 名前（愛称） ＊＊＊ （＊＊＊ちゃん） 家族 父、母、祖母、弟（歳） 本人年令・生年月日 **才・平成**年**月**日 血液型・身長・体重 B型・158cm・39Kg 診断名 脳性まひ 手帳など 身体障害者手帳 肢体不自由 ２級 療育手帳２級 保険証 種別 記号 番号 アレルギー なし 移動 外では車いす、自宅では伝い歩き コミュニケーション 発声はしにくいが慣れると聞き取れる、聞いて理解できる、文字の読み書きは簡単な漢字まで トイレ 便器への移乗に手助けが必要 食事 ＊＊＊＊＊＊（毎食後、３日分携帯） パニックの時 毛布やバスタオルを頭からかけて刺激を避け、安全な場所で一人にして落ち着くまでそっと見守ってください。少し慣れた人に付き添っていただくとありがたいです。（＊＊県発達障害者支援センター）
お薬手帳シール貼り付け （毎日飲むので、手配をお願いします） 家のリビングのテレビの右の引出一番上にあります。
医薬品 名前（効能） １日の回数、量 家の にあります。 病院・薬局・保険証番号 名前 電話 住所 保険証番号 手帳
家族写真
自宅から職場・学校の経路 自宅から避難所への経路 （google mapで検索して貼り付ける）
おねがい（避難所へ誘導する方へ） 課題 対策（頼む人） 得意なこと
おねがい（避難所の方へ：事前に地域支援者と共有） 苦手なこと あると良い物 場所 大きな音、騒々しい空間 別の部屋、間仕切り、時々散歩、ノイズキャンセリングヘッドホン、耳栓 緊急時 不安や混乱でパニックになったら 毛布やバスタオルを頭からかけて刺激を避け、安全な場所で一人にして落ち着くまでそっと見守ってください 情報 早口、アナウンス ゆっくり話して、手帳にメモを書いてください 漢字 ひらがなは読めます 行動 並ぶこと 代わりの人、順番カード、一緒にいる人 静かにすること（声を出したり、動き回ったりします） 別の部屋、見守ってくれる人 食事 こぼすことがあります スプーン、ハンカチ、ティッシュ 混ぜご飯は食べられない 整容 身だしなみ(下着が出てしまったり、 靴のかかとを踏んだりします）、持ち物 チェックしてください 余暇 日課がない生活 役割、余暇活動、日課 専門家 発達障害・知的障害に詳しい人、●●さん 寝るとき 明かりがあると眠れません アイマスク、間仕切り 判断 いつもと違う時にどうしたらいいか困ります 安全な指示を、ゆっくり、やさしく、短く。予定がわかると安心します。
避難所について本人に伝えてほしいこと（できれば事前に） いつもと違うこと 大きな地震が起こって、心配な人が小学校の体育館に集まりました。いつもと違いますが、みんなで協力しましょう。体育館では静かに過ごしましょう。困ったときは受付や○○さんに伝えてください。 家族の居所 お母さんは、電車や道路がもどったら、ここに来ます。それまで、みんなで待ちましょう。 トイレ・水道 断水していて、トイレの水が流せません。バケツの水を入れてバーを押します。尿を拭いた紙はビニール袋に入れます。水は大事に使います。 食事 倉庫の食べ物と外から届いた食べ物を食べます。食事時間は用意ができた時です。並んで食事をもらいます。 寝る時間・起きる時間 時、 時です。 夜、明るい場所 入口近くは一晩中、電気をつけています。 できること 遊びコーナー（お絵かき、一緒に校庭内の散歩、 ） 安全上の注意 いつもと違う危険がいろいろあるので、トイレや散歩には、よく知っている大人と一緒に行きます。周りの人には、どこに行くか伝えます。大事なものは持って行きます。 電気 停電しています。テレビは1週間くらい見れません。電気は懐中電灯を使います。信号もつきません。 学校・仕事・お店 学校・仕事・お店・病院も、いつも通りにはできません。次の日の予定は、前の日にだいたい決まります。
おねがい（在宅避難の場合） 苦手なこと あると良い物 いつもと違う生活 気晴らし 並ぶこと 配給の代理受け取り、買い物の代理、留守番
病院・薬局・支援組織 名前 電話 住所 ＊＊＊クリニック ＊＊＊薬局 ＊＊＊病院 当事者団体（支部） 当事者団体（本部） 日本点字図書館 日本障害者フォーラム ゆめ風基金 発達障害者支援センター 市社協 県社協 全社協