学習目標 1．在宅療養者の特徴を理解する． 2．在宅療養の成立条件を理解する． 3．地域社会やシステムの改善の必要性を理解する． 4．保健・医療・福祉の連携の必要性を理解する． 5．施設と在宅を結ぶ看護継続の視点を理解する． 6．在宅看護の継続の視点とそのしくみを理解する． SAMPLE 板書（授業終了まで消さない） 学習目標 1．在宅療養者の特徴を理解する． 2．在宅療養の成立条件を理解する． 3．地域社会やシステムの改善の必要性を理解する． 4．保健・医療・福祉の連携の必要性を理解する． 5．施設と在宅を結ぶ看護継続の視点を理解する． 6．在宅看護の継続の視点とそのしくみを理解する．

SAMPLE 在宅療養を必要とする人たち 1．高齢者 2．難病患者（児） 3．心身障害者（児） 4．精神障害者（児） 板書 ○在宅療養を必要とする人たち 1．高齢者 2．難病患者（児） 3．心身障害者（児） 4．精神障害者（児） 説明 ○在宅看護を必要とする人たちは年齢や疾病・障害の種類，健康のレベルもいろいろであり，その状態に応じてさまざまな支援が行われている． ○訪問看護サービス（訪問看護ステーション）は老人保健法，健康保険法，介護保険法の三法によって規定されている． ○受けるサービスは療養者が必要に応じて選択することができる． ○現状の制度における在宅看護の主な対象者は，高齢者，難病患者（児），心身障害者（児），精神障害者（児）があげられる．

SAMPLE 高齢者 ・訪問看護を規定する法律 ・在宅（訪問）看護の主な対象者 ・さまざまな高齢者 板書 ○高齢者 ・訪問看護を規定する法律 説明 ○高齢者は加齢による身体機能の低下に加え，さまざまな疾患を抱えて生活している．寝たきりや認知症，全身状態の低下により，疾患の悪化や合併症の危険が高く，日常生活動作（ADL）の自立度も低い． ○訪問看護を規定する法律としては， 1．老人保健法 2．健康保険法 3．介護保険法 がある． テキストP.30の表2-1「訪問看護を規定する法律」を参照する． ○要支援・要介護と認定された高齢者数は2002年（平成14）度末では約332万人，2007（平成19）年度には438万人と急増している． 　テキストP.31の図2-1「在宅（訪問）看護の主な対象者」を参照する． ○高齢者を元気高齢者，虚弱高齢者，要援護高齢者，寝たきり高齢者に分類することができる．そのなかにはひとり暮らしの高齢者が含まれる． テキストP.31の図2-2「さまざまな高齢者」を参照する．

SAMPLE 難病患者（児） ・小児慢性特定疾患治療研究事業 ・小児特定疾患 板書 ○難病患者（児） ・小児慢性特定疾患治療研究事業 説明 ○神経難病など進行性の疾患では，医療機器を装着しながら療養生活を送っている人たちも多い． ○症状の進行に伴い日常生活が制限され，専門家の管理が必要となる． ○終末期を自宅で療養したいと希望する人や家族に対しては，さらに専門的な支援が必要となる． ○保健師による訪問相談・訪問指導など「難病対策要綱」に基づく訪問支援が行われている． ○小児慢性特定疾患治療研究事業は，長期間にわたって治療を必要とする小児に対して，研究を推進して，医療の確立・普及を促進するとともに，医療費の公費負担で家族の経済的負担を軽減する． ○小児慢性特定疾患には，悪性新生物，慢性腎疾患，慢性呼吸器疾患，慢性心疾患，内分泌疾患，膠原病，糖尿病，先天性代謝異常，血友病など血液疾患・免疫疾患，神経・筋疾患，慢性消化器疾患がある.

SAMPLE 精神障害者（児） ・精神科訪問看護 ・精神障害者通院医療費公費負担の訪問看護 ・保健所や市町村が行う訪問指導 板書 ○精神障害者（児） ・精神科訪問看護 ・精神障害者通院医療費公費負担の訪問看護 ・保健所や市町村が行う訪問指導 説明 ○精神障害者（児）に対しては，保健所や市町村が精神保健福祉法に基づいて訪問指導を行ってきた． ○精神科訪問看護・指導料が保険診療報酬でいち早く点数化され，具体的な訪問看護サービスが行われるようになった． ○精神障害者通院医療費公費負担（精神保健福祉法）による訪問看護も導入された． ○2005（平成17）年の障害者自立支援法の成立で，自己負担割合が変更された．

SAMPLE 在宅療養の成立条件 1．本人が在宅療養を希望していること 2．家族に在宅療養を受け入れる意思があること 3．療養できる居住環境が整備されていること 4．地域に医療・看護の提供機関があること 5．地域に在宅ケアシステムが整っていること 6．在宅療養をコーディネートする介護支援専門員が身近 にいること SAMPLE 板書 ○在宅療養の成立条件 1．本人が在宅療養を希望していること 2．家族に在宅療養を受け入れる意思があること 3．療養できる居住環境が整備されていること 4．地域に医療・看護の提供機関があること 5．地域に在宅ケアシステムが整っていること 6．在宅療養をコーディネートする介護支援専門員が身近にいること

SAMPLE 資料映像：住宅改修の一例 説明 ○ポータブルトイレ，車椅子への移乗などが可能な療養空間を確保することは重要な条件となる． ○日当たりや介護を行う家族の動線などを確認したうえで療養スペースを確保していく．

資料映像：高齢者の住環境整備 SAMPLE

SAMPLE 在宅療養者への看護活動 1．個別健康支援 2．地域ケアシステムの活用・改善 3．施設と居宅を結ぶ看護 板書 ○在宅療養者への看護活動 1．個別健康支援 2．地域ケアシステムの活用・改善 3．施設と居宅を結ぶ看護 説明 ○在宅看護は基本的に「家族を単位とした支援」である． ○居宅における療養上の世話または必要な診療の補助などを通して「個別健康支援」を提供する． ○地域社会・保健医療福祉システムを活用・改善をしたり，施設と居宅を結ぶ看護活動を行うことは在宅療養を支えるうえで不可欠である． テキストP.37の図2-5「在宅療養者への看護活動」を参照する．

SAMPLE 個別健康支援 ・日常生活行動の自立支援 ・予防と予測 板書 ○個別健康支援 ・日常生活行動の自立支援 ・予防と予測 説明 ○在宅看護の目標は，療養者の自立を阻害している健康課題を解決し，自立した生活が地域社会で営めるように支援することである． ○これまで生活してきた地域での従来のライフスタイルをできるだけ崩さないで自分らしく生きていけるように支援していく． ○必要な情報を提供し療養者自らが意思決定できるように支援する． ○療養者の意思決定の内容を尊重し，それに沿って関係職種との調整を図る． ○療養者のセルフケア能力とクオリティ・オブ・ライフ（QOL）の向上をめざして支援する．

SAMPLE 地域ケアシステムの活用・改善 ・地域保健ネットワーク ・居宅サービス ・施設サービス 板書 ○地域ケアシステムの活用・改善 説明 ○在宅で療養生活を継続していくには，居宅サービス，施設サービスを療養者・家族のニーズに合わせて活用していく． ○地域保健分野で個別事例の支援やシステム構築などを目的とするネットワークが構築されている． ○関係職種と連携しながら解決していくことが地域ケアシステムの改善につながる． ○新ゴールドプランによる市町村レベルの支援機関で，基幹型・地域型・ブランチ型（施設併設）がある．

SAMPLE 施設と居宅を結ぶ看護 ・施設から在宅への円滑な移行 在宅療養の準備支援 ・継続看護を担う部署と職種 施設と地域の連携 板書 　在宅療養の準備支援 ・継続看護を担う部署と職種 　施設と地域の連携 SAMPLE 板書 ○施設と居宅を結ぶ看護 ・施設から在宅への円滑な移行 在宅療養の準備支援 ・継続看護を担う部署と職種 施設と地域の連携 説明 ○在宅看護の継続は，病院から居宅へと看護の提供者が変わっても，必要な看護が一貫して提供される． ○どのライフステージに移行しても，その時々のニーズに応じた適切な看護が切れ目なく提供される． ○治療を継続しながら日常生活が維持できるように，病気や障害と上手に付き合う工夫が求められる． ○ICN（国際看護師協会）において「継続ケアは，その人にとって最も適切なときに，最も適切なところで，最も適切な人によってケアされるシステムである」と定義されている．