保険請求事務の実践（後半） 薬局機能委員会 副委員長　岩元暢秀

保険請求事務の実践（後半） 地方自治体の条例に基づく公費負担医療制度の取扱いについて 独立行政法人日本スポーツ振興センター法による医療（災害共済給付制度）の取扱いについて 外国人留学生医療費補助制度の取扱いについて 公害医療助成制度の取扱いについて 労働災害保険の取扱いについて 自賠責保険の取扱いについて Ｓｋｉｐ1

様々な処方せん又は書類を 受け付けた場合、 どのように処理すべきか？

事例１ お願い 　　　します。 家族（被扶養者）

処方せん・保険証と一緒に このようなものを提示されたら・・ 表 裏 市町村によって様々な名称・様式があります。

乳幼児医療費助成制度 （小中学生医療費助成制度） 　乳幼児の疾病の早期発見と早期治療を促進し，乳幼児の健康の保持増進を図るために，乳幼児の医療費を助成する制度。 　市町村により実施されており、年齢制限や支給範囲などが市町村によって異なり、名称も様々である。 平成１９年３月１日より「自動償還方式」となっている。 利用者は，いったん保険診療に係る自己負担分を支払えば，その後，助成申請書を市町村役場に提出する必要はなく，助成金は後日，指定の口座に自動振込となる

各市町村の例（一部のみ：鹿児島県ＨＰより） 市町村名 対象・内容 阿久根市 ★満６歳未満の乳幼児の保護者（平成１９年度から課税世帯も含め，全世帯無料化） 出水市　　 　乳幼児等（0歳～小学校3年生まで）が医療機関で治療を受けた場合に、毎月の自己負担額の一部を助成します。 　　〇0歳から小学校就学前及び市民税非課税世帯…全額助成 　　〇小学1年生から3年生まで…3,000円を超える部分を助成（療養附加金及び高額医療費等を控除した額） 西之表市 　乳幼児等（0歳～５歳まで）が医療機関で治療を受けた場合に、毎月の自己負担額の一部を助成します。 　　〇0歳～3歳の課税世帯及び0歳～5歳の市民税非課税世帯…全額助成 　　〇４歳～5歳の課税世帯…3,000円を超える部分を助成（療養附加金及び高額医療費等を控除した額） 垂水市 　○乳幼児に係る医療費の助成を行うことにより、乳幼児の疾病の早期発見と早期治療を促進し、乳幼児の健康の保持増進を図る。 　　０歳児 全額助成　　１～１５歳未満児 月額３，０００円を超える額を助成（非課税世帯は全額助成） 薩摩川内市 ★平成２０年度から６歳に達した年度末までの乳幼児の医療費を無料化する。 　（平成１９年度までは３歳未満児までが無料化されていた。） 曽於市 　○これまで皆さんには、乳幼児医療費を乳幼児１人当たり毎月１,０００円を負担していただいていましたが、市では、少子化対策の一環として、６歳未満時まで全額助成することになりました。 　○自動償還方式で乳幼児医療費助成を受けられる医療機関 　　　・鹿児島県内の医療機関 　　　・都城・北諸県郡医師会に加入している医療機関 南さつま市 ★出生から６歳の誕生月までの乳幼児の医療費を無料化する。 志布志市 ★6歳未満の乳幼児の各健康保険法の規定により支払った保険分負担金額を全額助成しています。 南九州市 ★６歳になる誕生月まで医療費の助成 　　○０歳～３歳児未満…全額助成 　　○３歳～６歳未満…月に３千円を越えた場合，超過分を助成 東串良町 ★6歳になる誕生月まで医療費の助成 　　　○０～３歳児・・・全額助成 　　　○４～５歳児・・・月に3千円を超えた場合超過分を助成 Ｓｋｉｐ1

保険医療機関等における 自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手 順 乳幼児医療費助成制度の受給資格を『資格者証』で確認する ① 保険医療機関等における　　　　　　　　　 　　　　　自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手　　　　　順 乳幼児医療費助成制度の受給資格を『資格者証』で確認する ① 国保・社保等による一部負担金(3割or２割)を窓口で徴収する ② 徴収した一部負担金等を『自己負担額支払明細個票』等に 転記(入力)する　 ③ このような流れになっていますが、詳しくは次のようになります 作成した『自己負担額支払明細書』等を国保連合会に提出する ④ ⑤ 提出後に自己負担額に変更が生じた場合は市町村に報告する　

市町村によって様々な名称・様式があります。 Ｓｋｉｐ1 資格者証 【保険証との突合確認】 国保・社保等の保険証と乳幼児医療の『資格者証』との照合を行い，氏名や生年月日等により同一人物であることを確認します 【有効期間の確認】 診療を受けようとする日が，資格者証記載の受給期間内であることを確認します。 受給資格者証です。資料１１Ｐにあります。受給者証の期間について、市町村によって違いますので必ず確認してください。 市町村によって様々な名称・様式があります。 Ｓｋｉｐ1

明細個票 【自己負担額支払明細書個票】 明細書等を紙の様式で報告する場合は，個票の「利用者記入欄」を利用者に記入してもらってください。（以降はそのコピーを利用しても結構です。） 明細書等をＦＤで報告する場合は，個票は必要に応じて記入してもらってください。 個票です。上の欄を患者さんが記入して薬局へ提出します。今までと比べると、医療機関の印鑑等が省略されています。

保険医療機関等における 自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手 順 Ｓｋｉｐ1 保険医療機関等における　　　　　　　　　 　　　　　自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手　　　　　順 乳幼児医療費助成制度の受給資格を『資格者証』で確認する ① 国保・社保等による一部負担金(3割or２割)を窓口で徴収する ② 徴収した一部負担金等を『自己負担額支払明細個票』等に 転記(入力)する　 ③ このような流れになっていますが、詳しくは次のようになります 作成した『自己負担額支払明細書』等を国保連合会に提出する ④ ⑤ 提出後に自己負担額に変更が生じた場合は市町村に報告する　 Ｓｋｉｐ1

保険医療機関等における 自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手 順 Ｓｋｉｐ1 保険医療機関等における　　　　　　　　　 　　　　　自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手　　　　　順 乳幼児医療費助成制度の受給資格を『資格者証』で確認する ① 国保・社保等による一部負担金(3割or２割)を窓口で徴収する ② 徴収した一部負担金等を『自己負担額支払明細個票』等に 転記(入力)する　 ③ このような流れになっていますが、詳しくは次のようになります 作成した『自己負担額支払明細書』等を国保連合会に提出する ④ ⑤ 提出後に自己負担額に変更が生じた場合は市町村に報告する　 Ｓｋｉｐ1

明細個票 個票の医療機関名は，ゴム印等を押してください。明細書（かがみ）とバラバラになったときどこの医療機関のものか分かわからなくなりますので，それぞれ記入等をお願いします。 レセプト等の情報を個票に転記してください。必要に応じて，レセプトや保険証の情報を確認してください。　　 個票です。上の欄を患者さんが記入して薬局へ提出します。今までと比べると、医療機関の印鑑等が省略されています。

保険医療機関等における 自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手 順 Ｓｋｉｐ1 保険医療機関等における　　　　　　　　　 　　　　　自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手　　　　　順 乳幼児医療費助成制度の受給資格を『資格者証』で確認する ① 国保・社保等による一部負担金(3割or２割)を窓口で徴収する ② 徴収した一部負担金等を『自己負担額支払明細個票』等に 転記(入力)する　 ③ このような流れになっていますが、詳しくは次のようになります 作成した『自己負担額支払明細書』等を国保連合会に提出する ④ ⑤ 提出後に自己負担額に変更が生じた場合は市町村に報告する　 Ｓｋｉｐ1

医療機関から国保連への報告のイメージ図 １ ２ ３ Ｓｋｉｐ6 同 上 医療機関の状況 処理を行うための機器等の条件 報告書作成方法 報告媒体 報告方法 １ 手作業による処理 ・特になし ●定められた様式に利用者のデータを手書きで記入。 ●利用者のデータは，カルテ，レセプト，レセコン，パソコン等から入手する。 定められた紙の 様式 報告先：国保連 期限：毎月１０日 方法：レセプトの　 　請求に併せて 　国保連に提出 ２ 入力ソフトによる処理 ・パソコンが必要 ・入力ソフトのインストールが必要（国保連合会HP等から無料でダウンロードできる） ●パソコンの入力ソフトを使用して利用者のデータを入力 ●一度入力した利用者の情報は，次回から再利用できる。 フロッピディスク ＣＳＶ形式 所定のラベル貼付 同　上 ３ レセコンによる処理 ・レセコンが必要 ・メーカーによるレセコンの改修が必要 ●レセコンから利用者のデータを取り出す。 ●最初に，資格者番号等，レセコンに載っていないデータの入力が必要 レセコン カルテ パソコン レセプト レセコン カルテ パソコン レセプト カルテ レセコン レセプト Ｓｋｉｐ6

保険医療機関等における 自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手 順 Ｓｋｉｐ1 保険医療機関等における　　　　　　　　　 　　　　　自 動 償 還 方 式 の 事 務 処 理 手順 手　　　　　順 乳幼児医療費助成制度の受給資格を『資格者証』で確認する ① 国保・社保等による一部負担金(3割or２割)を窓口で徴収する ② 徴収した一部負担金等を『自己負担額支払明細個票』等に 転記(入力)する　 ③ このような流れになっていますが、詳しくは次のようになります 作成した『自己負担額支払明細書』等を国保連合会に提出する ④ ⑤ 提出後に自己負担額に変更が生じた場合は市町村に報告する　 Ｓｋｉｐ1

・医療機関が自己負担額の誤り等に気付いたときに、市町村へ報 告する帳票 ・市町村はこれに基づき受給者へ自動償還した額の過不足の調 整を行う。 差額発生報告書 ・医療機関が自己負担額の誤り等に気付いたときに、市町村へ報　 　告する帳票 ・市町村はこれに基づき受給者へ自動償還した額の過不足の調 　整を行う。 ・国保連合会への報告は必要としない。

医療機関が、国保連合会へ提出後、誤りに気づき提出済みの「明細個票」を取り消しを行う際に、 市町村へ提出する。 報告内容変更報告書 医療機関が、国保連合会へ提出後、誤りに気づき提出済みの「明細個票」を取り消しを行う際に、　市町村へ提出する。 　　（自己負担額の変更については、「自己負担額差額発生報告 　　　書　（医療機関用）」を提出する。） 市町村は、医療機関から報告を受けた時には、「非該当返戻報告書」を作成し国保連合会へ送付する。

　病院等が行う報告事務に対する 　事務手数料 ・　国保連へ「自己負担額支払明細書等」を報告した場合は、各市町村は各医療機関等に対して手数料を支払う。　　　　　　 　　手数料 ＝ 報告件数×単価 ・　手数料は、国保連を通じて各医療機関等に支払らわれる。 ・　支払いは、年１回　「前年３月分～当年２月分」を４月末日までに支払う。

業務委託契約 　市町村長は、保険医療機関等の乳幼児医療受診に係るデータの報告事務及び審査集計機関の審査・集計処理等の事務に関し、保険医療機関等の団体と審査集計機関との間で業務委託契約を締結する。 鹿児島県薬剤師会がまとめて各市町村と業務委託契約します。（薬剤師会に入会していない薬局は個々に各市町村と契約してください。） 各市町村と事務処理の業務委託契約を結ぶ必要がありますが、県薬剤師会に入会している薬局は、薬剤師会と各市町村との契約を持って成立ということになります。 会員以外の薬局は個別にそれぞれの市町村と契約しなければなりません。 Ｓｋｉｐ4

ご不明な点があったら ・市町村の乳幼児医療窓口 ・県庁子ども課 ・国保連合会情報管理課 　　　へお問い合わせください。

事例２ 患者さんから このような申請書の記入を依頼されたら 事例２　患者さんから このような申請書の記入を依頼されたら 市町村によって様々な名称・様式があります。

ひとり親家庭医療費助成制度 （母子・父子家庭等医療費助成制度） 　母子 ・父子家庭等の方々の生活の安定と健康の保持増進を図るために，医療費の自己負担分を助成する制度です。 【医療費の助成を受けられる方】 　 母子 (父子）家庭の母 （父）及び児童並びに父母のない児童

申請書の記入方法 助成対象者名を確認

申請書の記入方法 患者名・生年月日など記入

申請書の記入方法 外来欄（調剤欄）に調剤報酬点数・一部負担金額を記入。 （薬局では通常通り一部負担金を徴収する） 診療科目は調剤を○で囲む。 証明手数料も徴収可。徴収した場合は金額を記入。

申請書の記入方法 医療機関コード 証明日、薬局の所在地・名称・開設者氏名・押印

事例３ このような申請書の記入を依頼されたら 事例３　このような申請書の記入を依頼されたら これを書いて欲しいのだけど・・ 市町村によって様々な名称・様式があります。

障害者医療費助成制度 重度の心身障害者の健康保持増進を図るため，重度の心身障害者の医療費に要した費用の自己負担額を助成しています。 助成を受けようとする方は，あらかじめ市町村に申請し，登録を受けておく必要があります。 ＜対象者＞ ア～ウのいずれかにあてはまる1歳以上の方 ア 身体障害者手帳の1級又は2級をお持ちの方 イ 知能指数35以下（療育手帳のA1、A2、A）の知的障害者の方 ウ 身体障害者手帳3級所持者で知能指数36以上50以下 　　（療育手帳のB1）の方

申請書の記入方法 対象者氏名を確認

申請書の記入方法 調剤した月日など記入

申請書の記入方法 外来欄（調剤欄）に調剤報酬点数・一部負担金額を記入 （薬局では通常通り一部負担金を徴収する） 証明手数料は徴収可。 徴収した場合はその金額を記入。

申請書の記入方法 処方元医療機関の名称 証明日、薬局の所在地・名称・開設者氏名・押印

以上が、 地方自治体の条例に基づく 公費負担医療制度の取扱い方法 乳幼児医療費助成制度 　（小中学生医療費助成） ひとり親家庭医療費助成制度 障害者医療費助成制度

事例４　患者本人（家族）または学校教職員が このような用紙を持ってこられたら。 これ書いてください。

独立行政法人日本スポーツ振興センター法による医療（災害共済給付制度） 学校、幼稚園及び保育所の管理下における児童生徒等の災害（負傷、疾病、障害又は死亡）に対し、下記の費用を、学校の設置者、保護者の三者が負担する共済制度であり、学校の設置者が請求することになっている。 災害の種類 災害の範囲 医療費の給付金額 負傷 学校の管理下の事由によるもので、療養に要する費用の額が５，０００円以上のもの 医療保険並みの療養に要する費用の額の4/10（そのうち1/10の分は療養に伴って要する費用として加算される分） ただし、高額療養費の対象となる場合が、自己負担額（所得区分により限度額が定められている。）に「療養に要する費用月額」の1/10を加算した額。また。入院時食事療養費の標準負担額がある場合は、その額を加算した額（支給期間限度　１０年間） 疾病 学校の管理下の事由によるもので、療養に要する費用の額が５，０００円以上のもののうち、文部科学省令で定めるもの ・給食等による中毒　・ガス等による中毒　・熱中症　　・溺水　　・異物の嚥下　　　　　・漆等による皮膚炎　　　　　　　　　　　　　　・外部衝撃等による疾病　　　　　　　　　　　　・負傷による疾病

独立行政法人日本スポーツ振興センター法による医療（災害共済給付制度）の取扱い ＜一部負担金の取扱い＞ 患者は社会保険、国民健康保険の被扶養者であるので、調剤報酬の患者負担分（3割）を徴収する。 ＜処理の方法＞ 「調剤報酬明細書（（独）日本スポーツ振興センターが所持している）」に必要事項を記入し、患者に交付する（文書料は徴収しない）。 （調剤報酬明細書の交付に伴う文書料については、昭和45年日本薬剤師会と日本スポーツ振興センターの前身である日本学校安全会との間で無料とすることを取り決められている。） （独）日本スポーツ振興センター専用の調剤報酬明細書に必要事項を手書きで記入してもよいが、薬局にて発行される調剤報酬明細書を利用する方法もあります。

１ 別紙のとおり この箇所に「別紙のとおり」と記入してください！ 通常薬局でご使用の調剤報酬明細書（レセプト）を添付する場合には、 必ず当センター専用の「調剤報酬明細書」に下記内容をご記入ください！ １ 別紙のとおり この箇所に「別紙のとおり」と記入してください！

作成年月日、薬局住所、薬局名称、薬剤師氏名、押印が必要です！ つづき（下の欄） 作成年月日、薬局住所、薬局名称、薬剤師氏名、押印が必要です！ ２ ①および②に必要事項を記載したセンター専用の「調剤報酬明細書」に 医療保険の請求でご使用の「レセコンから出力した調剤報酬明細書」を 添付することで調剤内容等の一部記載の省略も可能になります！

事例５ 外国人の患者さんから このようなものを提示されたら 事例５　外国人の患者さんから このようなものを提示されたら オネガイシマス

外国人留学生医療費補助制度 　　国内の大学等に在籍している外国人留学生が、日本国内の保険医療機関で疾病又は負傷に関し診療を受け医療費を支払った場合に、独立行政法人日本学生支援機構がその医療費の一部を補助することを目的にした制度。 ＜指定＞ 保険薬局の指定を受けていればいずれの薬局でも取り扱える。 ＜算定方法及び一部自己負担金の取扱い＞ 補助の対象となる医療費は、健康保険法の適用を受け得る療養に要した医療費となるので、保険薬局では健康保険法の調剤報酬点数表に基づき算定し、留学生が加入している保険（国民健康保険又は健康保険等）の種類に応じた一部負担金を徴収する。

補助の対象となる 外国人留学生 一　国民健康保険法に定め 　　る国民健康保険に加入し 　　ている者 二　前記一以外の者で、政 　　府管掌健康保険若しくは 　　健康保険組合又は法律 　　で組織された共済組合を 　　保険者とする健康保険法 　　又は共済組合に関する法 　　律に定める医療保険制度 　　に加入している者 　　対象となる留学生が診療を受けるときは、必要に応じて、保険薬局等に対し、「外国人留学生診療依頼書」を提示することとされている。

対象となる留学生が医療費補助を受けるときは、 医療費領収書が必要。 ＜領収書の取扱い＞ 領収書は、機構所定の領収書又は同内容を満たしたものであれば保険薬局が作成した領収書でも差し支えない。 ちなみに・・ 　　留学生が保険薬局等で支払った額の100分の35に相当する額が、医療費補助として後日、機構から当該留学生に支給される。

処方せんと一緒にこのような手帳を提示されたら 事例６　 処方せんと一緒にこのような手帳を提示されたら 公害 葛飾-000 公害医療手帳 記号番号　葛飾-000 認　　　定　　年　　　月　　　日 有効期間　　年　　　月　　　日から 　　　　　　　　年　　　月　　　日まで 氏名　○○○○ 東京都葛飾区

公害医療助成制度 ＜公害医療とは＞ 公害により疾病や障害を受けた患者の救済のため、公害健康被害の補償等に関する法律により設けられた医療制度であり、全額公費負担である。 ＜公害医療の給付対象者＞ 　都道府県知事が公害の影響による疾病の患者であると認定したものであって、認定患者には公害医療手帳が交付される。 ＜取り扱うことのできる医療機関＞ ①健康保険法による保険医療機関及び保険薬局 ②生活保護法の指定医療機関 　（保険薬局であれば、都道府県知事に辞退を申し出ない限 　　り取扱うことができる）

公害医療の取扱い① ＜受給資格の確認＞ 　公害医療による処方せんを受け付けた場合、公害医療手帳、もしくは処方せんに記入されている公害医療手帳の記号・番号により患者が受給資格者であることを確認する。 公害 　葛飾－○○○ 記号番号　　　　 　葛飾－○○○ 公害医療手帳 認　　　定　　年　　　月　　　日 有効期間　　年　　　月　　　日から 　　　　　　　　年　　　月　　　日まで 氏名 （都道府県市名）

公害医療手帳 Ｓｋｉｐ1 （表紙） （１ページ） 用紙サイズはＡ列６番 交付 年 月 日 記号番号 都道府県知事（市長） ㊞ 公害医療手帳 交付　　　年　　月　　日 記号番号　　　　 都道府県知事（市長）　　　　　㊞ 公害医療手帳 ふりがな 男 明治 大正 年　月　日生 氏名 女 昭和 平成 住 所 　　　　　　　　　　（　　年　　月　　日変更） 認 定 疾 病 の 名 称 認　　　定　　年　　　月　　　日 有効期間　　年　　　月　　　日から 　　　　　　　　年　　　月　　　日まで 氏名 （都道府県市名） Ｓｋｉｐ1 用紙サイズはＡ列６番

公害医療の取扱い② ＜調剤報酬額の算定方法＞ 　健康保険法における調剤報酬点数表により算定した点数に１点あたり１５円（但し、薬剤料については１０円）を乗じた額により算定する。　 （調剤技術料＋薬学管理料）×１５円 　　　　　　　　　　　　　 薬剤料×１０円 ＜一部負担金の取扱い＞ 　全額公費となるので、 一部負担金は発生しない。０円

〈同日に同一医療機関の公害医療の処方せんと 健康保険の処方せんを受け付けた場合〉 公害健康被害の補償等に関する法律の療養の給付と健康保険等の療養の給付等を同時に受け付けている場合の取扱いについて （平成９年１２月25日、環保企第582号） 〈同日に同一医療機関の公害医療の処方せんと 　　　　　健康保険の処方せんを受け付けた場合〉 調剤基本料・薬剤服用歴管理料・在宅訪問薬剤管理指導料等 主たる疾病に係るものとしてどちらか一方でのみ算定できる。（同時算定はできない） 内服薬調剤料 主たる疾病に係るものより算定し、合わせて３剤までとして算定する。 薬剤情報提供料 処方内容に変更があった場合はその都度算定できるが、公健法に係る薬剤と健保法に係る薬剤の両方の処方内容の変更にあっては、主たる疾病の側で算定し、公健法に係る薬剤の変更のみの場合には、公健法の算定の対象となる。 主たる疾病の判断：各々の有効成分を有する薬剤の銘柄数により判断する。同数の場合は公健法に係るものとして算定する。

公害医療の取扱い③ ＜調剤報酬の請求方法＞ 　公害医療手帳に記載されている認定疾病の治療にかかる医療費は、公害医療手帳を発行している自治体が全額、直接医療機関・薬局に支払われるため、都道府県知事又は政令市長あてに行う。 　当月分を翌月１０日までに送付する。（請求のあった翌月に振り込まれる） ＜請求に必要な書類の入手方法＞ 　公害医療手帳発行元の自治体に、請求書･明細書の書式や取扱い等についての確認する。 　無料で郵送してもらえる。

必要な書類をホームページからダウンロードできる自治体もあります。