石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１ マニュアル遵守を促すトレーニング 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

トレーニング１：企画書（例） 名 称 ねらい 期待する成果 方 法 内 容 評 価 フィード バック マニュアル遵守を促すトレーニング ©医学書院　2016 　トレーニング１：企画書（例） 名　称 マニュアル遵守を促すトレーニング ねらい “マニュアル・ルールを遵守することで、インシデント・アクシデント事例の発生を未然防止できる可能性を認識し、マニュアル・ルール遵守の意識を高める 期待する成果 ・自施設におけるマニュアル・ルールの遵守状況と遵守違反によるインシデント・アクシ　 　デント事例の発生状況を理解する ・マニュアル・ルールを遵守することで、インシデント・アクシデント事例発生を未然防止 　できる可能性に気づく ・部門・部署、職種の異なる職員がミニグループ討議に参加することで、自分と他者が 　違う考えをもっていることを認識し、チームとしての連携の必要性を理解する ・マニュアル・ルールを遵守し、事例の発生を未然に防止するための具体的な対策を　 　検討することで、自分にできる取り組みを認識する 方　法 オリエンテーション 　　　　　 　 （１０分） 事例紹介、クエスチョン＋ミニグループ討議＋発表 （１５分×２回＝３０分）　　　　　　　　 　　　　　　　 まとめ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （２０分）　　計　６０分 内　容 ・マニュアル違反に関するインシデント・アクシデント事例を活用する 評　価 ・期待した成果が得られたか、予測したリスクの数・深さ、リスク回避の対策としての 　マニュアル改訂のレベルで評価する ・参加者に、事前、終了時のアンケート調査実施 ・トレーニングによる学びが、その後マニュアル遵守につながったかについてフォロー　　 　アップアンケートを実施する フィード バック ・全体発表の資料を「部署に配布」「院内に提示」「医療安全ニュースに掲載」する ・予測したリスクと回避対策、および発表に対するコメント、まとめの説明

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 事　例　１ 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 事例１　：酸素残量の未確認　 人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、 ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていた。 検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、 酸素ボンベを確認したところ、酸素の残量が無いこと に気付いた。ボンベを交換している最中に心肺停止 状態となり、救急蘇生を実施した。 使用前に酸素ボンベの酸素残量の確認を怠っていた。 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業、医療安全情報No.48より）

【Question】 なぜ、 「使用前に酸素ボンベの残量確認」という マニュアル・ルールを遵守しなかったのか？ トレーニング１資料 【Question】 なぜ、 「使用前に酸素ボンベの残量確認」という マニュアル・ルールを遵守しなかったのか？ 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

時間は「３分」です。 お隣、前後の方と 3～4名程度で 話し合ってください。 トレーニング１資料 時間の提示例 時間は「３分」です。 お隣、前後の方と 3～4名程度で 話し合ってください。 Let’s Try ! 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 意見発表 それでは、 皆さんのお考えを 伺ってみましょう 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

【Question】 回答例 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて 今まで、酸素残量が いなかった トレーニング１資料 【Question】　回答例 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて いなかった 今まで、酸素残量が 足りなくなったことがなかった 以前にも、 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが 問題はなかった 誰かが補充して くれていると思った 使用前に酸素残量を確認するという　　マニュアルを忘れた 検査終了まで 酸素が足りると思った 定期的に誰が酸素ボンベの確認・補充をするのか明確なシステム整備が　されていなかった マニュアルには 酸素残量がどれくらいで交換するかの記載が なかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 【Question】　回答例 ＜ヒューマンファクター＞ 今まで、酸素残量が足りなくなったことがなかった 誰かが補充してくれていると思った 検査終了まで酸素が足りると思った 忙しくて、使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れた 以前にも、使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが問題はなかった ＜システム要因・環境要因＞ マニュアルには酸素残量がどれくらいで交換するかの記載がなかった 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されていなかった 定期的に誰が酸素ボンベの確認・補充をするのか明確なシステム整備が　されていなかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】　回答例① 今まで、酸素残量が 足りなくなったことがなかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】　回答例② 誰かが補充して くれていると思った 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】　回答例③ 検査終了まで 酸素が足りると思った 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

使用前に酸素残量を確認するという マニュアルを忘れた トレーニング１資料 【Question】　回答例④ 忙しくて 使用前に酸素残量を確認するという　　マニュアルを忘れた 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが トレーニング１資料 【Question】　回答例⑤ 以前にも、 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが 問題はなかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが 使用前に酸素残量を確認するという マニュアルを忘れた トレーニング１資料 【Question】　回答例⑥ 今まで、酸素残量が 足りなくなったことがなかった 以前にも、 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが 問題はなかった 誰かが補充して くれていると思った 忙しくて 使用前に酸素残量を確認するという　　マニュアルを忘れた 検査終了まで 酸素が足りると思った 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

酸素残量がどれくらいで交換するかの記載が トレーニング１資料 【Question】　回答例⑦ マニュアルには 酸素残量がどれくらいで交換するかの記載が なかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて トレーニング１資料 【Question】　回答例⑧　 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて いなかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

定期的に誰が酸素ボンベの確認・補充をするのか明確なシステム整備が されていなかった トレーニング１資料 【Question】　回答例⑨ 定期的に誰が酸素ボンベの確認・補充をするのか明確なシステム整備が　されていなかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

【Question】 回答例⑩ 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて いなかった トレーニング１資料 【Question】　回答例⑩ 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて いなかった 定期的に誰が酸素ボンベの確認・補充をするのか明確なシステム整備が　されていなかった マニュアルには 酸素残量がどれくらいで交換するかの記載が なかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

【Question】 回答例⑪ 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて 今まで、酸素残量が いなかった トレーニング１資料 【Question】　回答例⑪ 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルの遵守状況が評価されて いなかった 今まで、酸素残量が 足りなくなったことがなかった 以前にも、 使用前に酸素残量を確認するというマニュアルを忘れたことがあるが 問題はなかった 誰かが補充して くれていると思った 忙しくて 使用前に酸素残量を確認するという　　マニュアルを忘れた 検査終了まで 酸素が足りると思った 定期的に誰が酸素ボンベの確認・補充をするのか明確なシステム整備が　されていなかった マニュアルには 酸素残量がどれくらいで交換するかの記載が なかった 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 事　例　２ 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 事例２　：マニュアル遵守違反？入浴時の事故 【事故の内容】 朝、患者は受け持ち看護師とシャワー浴実施を確認し、10：30にシャワー浴を開始した。 11：50になっても浴室の明かりが消えていない事に疑問を持った看護助手が、他の看護 助手と施錠を抉じ開け浴室に入り、倒れている患者を発見した。患者は心肺停止状態に て心肺蘇生開始するも、死亡した。Ａｉ（死亡時画像診断）を実施し、脳出血はなく、心・胸に異常所見はなかった。 【背景・要因】 ・入浴時間は一人30分とし、予定時間を過ぎても出てこない場合は声をかけるため、タイマ ーを利用し30分後を知らせるようにしている。 ・担当看護師は当日5名の患者を受け持っていた。当該患者は翌日以降に退院の指示が出ていたため、安心して、30分後に声をかけること、タイマーのセットを忘れていた。 ・看護助手は11時を過ぎても浴室の電気が消えない事に疑問は持っていたが、「記載無しで誰か使用しているのか」と思った。昼食時間の間際になっても電気が消えないため不安に思った看護助手が他の助手に声をかけ、倒れている患者を発見した。 ・術前の循環器科受診時、循環器系に問題はなく、術後経過も良好だった。 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業の公開データ検索より、一部改変）

事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故！」 トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故！」 【マニュアル】 スケジュール板に記載の予定時間を過ぎても出てこない場合、声をかけるためタイマーを設定する 【浴室】 11時を過ぎても浴室の電気が消えない？ 疑問におもったが、確認せず 患者一人の入浴時間は ３０分と決めている 受け持ち看護師とシャワー浴実施の 確認後、10:30浴室へ 看護 助手 11：50になっても浴室の電気が消えないため、浴室を確認 浴室で倒れている患者を発見！ 患者Ａ 当日、５名の 患者を受け持ち。 患者Ａは、翌日退院指示がでた ため安心した 30分後に声をかけること、タイマーの セットを忘れた 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

スケジュール板に記載の予定時間を過ぎても出てこない場合、声をかけるためタイマーを設定する トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故① 【マニュアル】 スケジュール板に記載の予定時間を過ぎても出てこない場合、声をかけるためタイマーを設定する 【浴室】 患者一人の入浴時間は 30分と決めている 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

胃癌の手術後、順調に回復し、翌日退院予定 トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故② 【浴室】 担当看護師と シャワー浴実施の 確認後、10:30浴室へ 患者A 当日、5名の 患者を担当。 患者Ａは、翌日退院指示がでた ため安心した 担当 看護師 30分後に声をかけること、タイマーの セットを忘れた 70代、男性 胃癌の手術後、順調に回復し、翌日退院予定 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

スケジュール板に記載の予定時間を過ぎても出てこない場合、声をかけるためタイマーを設定する トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故③ 【マニュアル】 スケジュール板に記載の予定時間を過ぎても出てこない場合、声をかけるためタイマーを設定する 【浴室】 11時を過ぎても浴室の電気が消えない？ 疑問におもったが、確認せず 看護 助手 患者A 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

11：50になっても浴室の電気が消えないため、浴室を確認 トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故④ 【浴室】 看護 助手 11：50になっても浴室の電気が消えないため、浴室を確認 患者A 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

11：50になっても浴室の電気が消えないため、浴室を確認 トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故⑤ 【浴室】 受け持ち看護師とシャワー浴実施の 確認後、10:30浴室へ 看護 助手 11：50になっても浴室の電気が消えないため、浴室を確認 浴室で倒れている患者を 発見！ 患者A 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故⑥ トレーニング１資料 事例２：マニュアル遵守違反？入浴時の事故⑥ 【マニュアル】 スケジュール板に記載の予定時間を過ぎても出てこない場合、声をかけるためタイマーを設定する 【浴室】 11時を過ぎても浴室の電気が消えない？ 疑問におもったが、確認せず 患者一人の入浴時間は ３０分と決めている 受け持ち看護師とシャワー浴実施の 確認後、10:30浴室へ 看護 助手 11：50になっても浴室の電気が消えないため、浴室を確認 浴室で倒れている患者を発見！ 患者Ａ 当日、５名の 患者を受け持ち。 患者Ａは、翌日退院指示がでた ため安心した 30分後に声をかけること、タイマーの セットを忘れた 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016 （日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 公開データを参考に作成）

【Question】 もし、○○していれば 事例の未然防止を図るには？ 必要なマニュアルをどう遵守するか？ トレーニング１資料 【Question】 もし、○○していれば 事例の未然防止を図るには？ 必要なマニュアルをどう遵守するか？ 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

時間は「２分」です。 お隣、前後の方と 3～4名程度で 話し合ってください。 トレーニング１資料 時間の提示例 時間は「２分」です。 お隣、前後の方と 3～4名程度で 話し合ってください。 Let’s Try ! 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 意見発表 それでは、 皆さんのお考えを 伺ってみましょう 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例① 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 看護 助手 患者A もしも、 マニュアルどおりに タイマーをセットしていたら 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例② 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 看護 助手 もしも、看護助手や他の人と ダブルチェックしていたら 患者A 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例③ 「もしも、○○していたら・・・？」 もしも、疑問をもった時浴室を確認し、 患者に声をかけて いたら 【浴室】 看護 助手 患者A 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例④ 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 看護 助手 もしも、 当看護師に 確認して いたら 患者A 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例⑤ 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 看護 助手 もしも、 緊急時コールを 押していたら 患者A 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例⑥ 「もしも、○○していたら・・・？」 もしも、疑問をもった時浴室を確認し、 患者に声をかけて いたら 【浴室】 看護 助手 もしも、 当看護師に 確認して いたら もしも、看護助手や他の人と ダブルチェックしていたら もしも、 緊急時コールを 押していたら 患者Ａ もしも、 マニュアルどおりに タイマーをセットしていたら 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例⑦ 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 看護 助手 患者A もしも、 タイマーのセット忘れに誰かが気づく システムがあったら 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

掲示など、時間オ―バーに誰でも気づくシステムがあったら トレーニング１資料 【Question】回答例⑧ 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 もしも、浴室ドアへの 掲示など、時間オ―バーに誰でも気づくシステムがあったら 看護 助手 患者A 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく 実践的医療安全トレーニング Web付録 ©医学書院 2016 トレーニング１資料 【Question】回答例⑨ 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 もしも、 シャワー浴を実施 していなかったら 看護 助手 患者A 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

掲示など、時間オ―バーに誰でも気づくシステムがあったら トレーニング１資料 【Question】回答例⑩ 「もしも、○○していたら・・・？」 【浴室】 もしも、浴室ドアへの 掲示など、時間オ―バーに誰でも気づくシステムがあったら もしも、 シャワー浴を実施 していなかったら 看護 助手 患者A もしも、 タイマーのセット忘れに誰かが気づく システムがあったら 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016

掲示など、時間オ―バーに誰でも気づくシステムがあったら トレーニング１資料 【Question】回答例⑪ 「もしも、○○していたら・・・？」 もしも、疑問をもった時浴室を確認し、 患者に声をかけて いたら 【浴室】 もしも、浴室ドアへの 掲示など、時間オ―バーに誰でも気づくシステムがあったら もしも、 シャワー浴を実施 していなかったら 看護 助手 もしも、 当看護師に 確認して いたら もしも、看護助手や他の人と ダブルチェックしていたら もしも、 緊急時コールを 押していたら 患者A もしも、 タイマーのセット忘れに誰かが気づく システムがあったら もしも、 マニュアルどおりに タイマーをセットしていたら 担当 看護師 石川雅彦・斉藤奈緒美：リスクアセスメント力が身につく　実践的医療安全トレーニング　Web付録　©医学書院 2016