一過性脳虚血発作の機序： （1990年NINDSの定義と 2009年AHA/ASAの定義別に） 静岡済生会総合病院 神経内科 鈴木康弘 兒島辰哉 高森元子 吉井仁 筆頭発表者のCOI開示 演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業等はありません。
一過性脳虚血発作の定義について 1990年NINDSの定義： 持続24時間以内の虚血による神経症状。画像上の病巣があるものないものを含む。 2009年AHA/ASAの定義： 一過性の虚血による神経症状。ただし画像上病巣出現がないもの。 最大の違いは画像上の病巣の出現のあるものを含めるかどうか
目的 一過性脳虚血発作の原因は、脳梗塞の原因と同様に、多種あると考えられる。 2009年に新しい一過性脳虚血発作の定義が提唱されたが、それぞれの定義による機序の異同を検討した。
方法・対象 当院で過去7年間に入院した一過性脳虚血発作例は1990年の定義では155例 うち2009年の定義に合致する、病巣の出現がないものは72例 2009年に定義に合致しない、病巣の見られたものは83例 全例発症後1週間以内のDWIを含むMRI,心電図、頸動脈のエコーを施行した。心エコー、ホルター心電図は全例には施行していない。
本研究でのTIAの推定機序の定義 アテローム血栓性: 1993年TOAST基準による。病側頭蓋外血管に、または病巣より近位の頭蓋内血管に50%以上の狭窄があるもの。 準アテローム血栓性： TOASTのアテローム性の基準には合致しないが、頸動脈に2mm以上厚さのプラークがあるもの。 心原性塞栓: TOAST基準による。心房細動,陳旧性心筋梗塞、拡張型心筋症などを含む。 穿通枝領域のもの： 1.5cmという大きさにはこだわらない。
結果 病巣出現群と非出現群との比較 ・心原性塞栓は病巣を作りやすい。（p=0.03）
3回以上の重積群の機序 ・病巣出現群の原因の過半はアテローム血栓性である。 ・一方病巣非出現群は血管にそのような病変は少なく、原因不明のことが多い（p=0.0497）。
非重積群と重積群の比較 病巣出現群 ・TOAST基準でのアテローム血栓が多いことは重積群の特徴である。（p=0.02） ・心原性塞栓が3回以上のTIA重積を起こすことはなかった。 ・穿通枝領域梗塞がTIA重積の約3割の原因を占める。
非重積群と重積群の比較 病巣非出現群 ・病巣の出現のない重積群の一番多い原因は「原因不明」である。 この群の機序は今後さらに研究を要する。 Spasmなども考慮すべきかもしれない。
症例１．病巣が出現した 原因不明の重積例 65歳女。入院日の約1時間の間に、構音障害を伴う2，3分の左麻痺のTIAを3回反復。DWIで右中大脳動脈皮質枝領域に小梗塞が散在。頸動脈の最大IMTは0.7mm。血管撮影をしても塞栓源が不明。
症例2．病巣が出現しなかった 原因不明の重積例 52歳男。入院前日、当日、翌日と、みな早朝に、言語障害を伴う1時間前後の右片麻痺発作。MRI、MRA、頸動脈のエコー上は異常なし（最大IMT1.0mm）。Spasmの関与を疑い3回目の発作後ヘルベッサーRを処方。処方3日後に最後の４回目の発作があったが以後終息。
結論 一過性脳虚血発作の原因は、病巣出現群では約3割が中～大血管の異常を認め、約2割が心原性、約2割が穿通枝領域への血管障害であった。 心原性塞栓は病巣出現群に多い。 病巣非出現群のもっとも多い原因は「原因不明」である。さらにその重積発作例では、「原因不明」例は過半数になり、上記の機序以外の可能性がある。