. . 0 ・ 1 歳 FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号１-０００） 病院名・番号 1ー 主治医 FAX ( ) e-mail address @ 患者年齢 PS 歳 0 ・ 1 既往妊娠 妊娠 回 分娩 回 現在の 妊娠の有無 妊娠していない ・ 妊娠中 . 同意確認 確認した 確認していない 円錐切除 (方法） 年 月 日 （ ） 病理診断 CIN3 である 断端陰性・断端陽性 . 円錐切除後 再発の有無 再発なし 再発あり （再発症例は不適格です。） HPV検査 施行日 年 月 日
E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）登録確認書 （病院名） （番号１-０００） 病院名・番号 1ー この症例は『適格』と判定されました。 この症例は『不適格』と判定されました。 『不適格理由』 登録年月日 20 年 月 日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚 紀子 住所：〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033 FAX：0742-43-8212 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j
. 0 ・ 1 歳 FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号２-０００） 病院名・番号 2ー 主治医 FAX ( ) e-mail address @ 患者年齢 PS 歳 0 ・ 1 既往妊娠 妊娠 回 分娩 回 現在の 妊娠の有無 妊娠していない ・ 妊娠中 . 同意確認 確認した 確認していない 円錐切除 予定日 (方法） 年 月 日 （ ） 術前 組織診断 CIN3 ・ それ以外 HPVワクチン 投与予定日 年 月 日ごろ
E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号2-０００） 病院名・番号 2ー この症例は『適格』と判定されました。 この症例は『不適格』と判定されました。 『不適格理由』 登録年月日 20 年 月 日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚 紀子 住所：〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033 FAX：0742-43-8212 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j
有害事象報告書（KCOG-G1002 ） 歳 FAX No.：059-231-5202 初回報告 追加報告 2ー 主治医 FAX ( ) （病院名） （番号２-０００） 病院名・番号 2ー 主治医 FAX ( ) 患者年齢 過敏性素因 歳 あり ・ なし 有害事象名 年 月 日 発現日 HPVワクチン 投与日 年 月 日 日時 詳細