介護事故ゼロに向けて 金沢市福祉局介護保険課.

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1 介護事故ゼロに向けて 金沢市福祉局介護保険課

2 Ⅰ 介護事故ゼロの背景と目的 背 景 目 的 金沢市への報告が必要な介護 事故は、今年度初めて400件に なろうとしている。
Ⅰ　介護事故ゼロの背景と目的 背　景 目　的 金沢市への報告が必要な介護 事故は、今年度初めて400件に なろうとしている。 介護事故の民事訴訟において 損害賠償が請求されている。 何故事故は起きるのか？？ 介護事故の発生を予見できたの ではないか！！ 介護事故を防げたのではない か！！

3 Ⅰ　事故の現状 Ⅰ－１　年度別介護事故件数 40％増加 要対策

4 Ⅰ－２　年度別事業者数　 事業所件数　　伸び率　＋12％ 介護事故件数 伸び率　＋40％ 28ポイントの差

5 Ⅰ－３ H27年度 介護事故内訳 大腿骨頸部 54件 大腿骨転子部 38件 ※大腿骨の骨折で48日間入院した時の治療費の一例
大腿骨頸部　　 54件 大腿骨転子部　38件　 ※大腿骨の骨折で48日間入院した時の治療費の一例 医療費合計　1,692,970円 　医療費負担額　 171,790円 　その他費用　　　414,290円 　支払総額　　　　 586,080円 出典：はじめて医療保険HPより

6 Ⅰ－４　H27年度　時間別発生件数 危険な時間帯 ６時　10時　18時

7 Ⅱ　何故介護事故は発生するのか 介護者の技術や知識不足 利用者の身体・精神機能面の変化 施設の設備 介護事故 発生

8 Ⅱ－１ 介護者の技術や知識 技術・知識不足（教育・訓練不 足） 手順ミス、連携ミス、手続きミ ス （例示）
Ⅱ－１　介護者の技術や知識　 技術・知識不足（教育・訓練不 足） 手順ミス、連携ミス、手続きミ ス （例示） 「そんな話は聞いていなかったか ら・・・」 「目を離した瞬間だったから・・・」 「他でコールがなったから・・・」

9 Ⅱ－２　利用者の身体・精神機能面の変化 加齢による身体機能の低下、 認知機能の低下 日々の体調変化、薬の効き過 ぎによる機能の低下 （例示） 「病院に受診したら骨粗鬆症が あるから・・・」 「最近認知症が進んだから・・・」 「歩くのが遅くなったから・・・」

10 Ⅱ－３ 施設の設備 建物・設備・備品と入居者の 身体機能レベルとの不一致 建物・設備の定期的なメンテ ナンスの不備 （例示）
Ⅱ－３　施設の設備 建物・設備・備品と入居者の 身体機能レベルとの不一致 建物・設備の定期的なメンテ ナンスの不備 （例示） 「手すりがそこだけなかったか ら・・・」 「入浴後足が濡れていたから・・・」 「窓のストッパーがなかったか ら・・・」

11 Ⅱ－４ ハインリッヒの法則 １件の大きな事故・災害の裏に は、29件の軽微な事故・災害、 そして300件のヒヤリ・ハットが あるとされる。
Ⅱ－４　ハインリッヒの法則 １件の大きな事故・災害の裏に は、29件の軽微な事故・災害、 そして300件のヒヤリ・ハットが あるとされる。 重大事故の防止のためには、 事故や災害の発生が予測され たヒヤリ・ハットの段階で対処し ていくことが必要。

12 苦情 Ⅲ 介護事故が発生した時は 事故発生マニュアル （緊急時フローチャート整備） 初期対応 救急車の要請は？？ 迅速な情報収集
Ⅲ　介護事故が発生した時は 事故発生マニュアル （緊急時フローチャート整備） 初期対応 　　救急車の要請は？？ 迅速な情報収集 　　対応したスタッフによって内容が 　曖昧で話が違うと家族の不信が増大 苦情

13 報告について 　金沢市への報告は義務 　利用者の家族や利用者に係る居宅介護支援事業者 　重大な介護事故はまず電話で金沢市へ第一報 　「介護保険サービス事業者に　　　　　　　　事故発生時（別紙１） 　おける事故発生時の報告の 　取扱要領」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事故後の対応（別紙２） 　※トップ ＞ 申請・届出書ダウンロードサービス ＞ 事業者向け ＞ 　　 保険 ＞ 介護保険サービス事業者における事故発生時の報告

14 別紙１ 別紙２

15 警察への連絡について 　死亡事故等が発生した場合は、警察に連絡することが望ましい 記録について 　家族への説明のため事故発生から対応方法、収束までを 　時系列で記録として管理する（裁判などに対する備えにもなりま す）。 　事故発生時刻、発見者、対応方法、判断　 　いつ、誰が、どのように家族と話をしたのか 　家族からどのような話があったのか 　市からの指示、保険会社との協議内容　等 　その他、普段からの記録が大切

16 Ⅳ 介護事故を予防するには １ 報告書の作成 ２ ヒヤリ・ハットを項目別に並べる ３ ヒヤリ・ハットの前に職員が気づいた点を報告できる体制
Ⅳ　介護事故を予防するには １　報告書の作成 ２　ヒヤリ・ハットを項目別に並べる ３　ヒヤリ・ハットの前に職員が気づいた点を報告できる体制 ４　研修会の開催（マニュアル確認）

17 Ⅳ－１ 介護事故報告書 報告書はあればよいというも のではなく、主観的な反省文 や言い訳は不必要
Ⅳ－１　介護事故報告書　　 報告書はあればよいというも のではなく、主観的な反省文 や言い訳は不必要 到底できない実現不可能な 再発防止策も不必要 介護事故の再発防止やサービ スの向上を果たしてくれる道標

18 Ⅳ－１ 報告書記載内容 整理番号 整理・管理やしやすいように何らかの番号を付番 事故概要 対象者名、発生場所、ケガ等の有無、入院の有無
Ⅳ－１　報告書記載内容 整理番号 　整理・管理やしやすいように何らかの番号を付番 事故概要 　対象者名、発生場所、ケガ等の有無、入院の有無 時間・検証 　発生時間、発見時間、発見者氏名 　→時系列で細かく記入。客観的な事実のみを箇条書き。

19 検証日時、検証スタッフ 　何故事故が発生したのか 　事故発生の発生３要素から検討 発生状況 　どのような状況で事故が発生したのか。客観的事実のみを箇条書き 　事故発生・発見直前から時系列で記入 初期対応 　発生時・発見時の初期対応。客観的な事実のみを箇条書き 　事故に関わったスタッフ・利用者の行動をすべてを時系列で記入

20 見 直 し 　　介護手順、介護方法を見直す必要があるか 　　ケアプラン見直しの必要はあるか 　　ベッド等の設備、備品を見直す必要はあるか 連　絡・連　携 　　他のスタッフへの申し送り、連絡

21 きがかり報告 Ⅳ－３ 職員が気づいた点を報告できる体制
Ⅳ－３　職員が気づいた点を報告できる体制 スタッフがヒヤリ、ハットした経験だけでなく、普段の業務・サービス 提供中に「これは危険かな？？」と気がついた事を報告する もしかしたら　　事故になるかも・・・ きがかり報告 システム構築する 最近躓きが多くなった、むせる事が多くなった、介護手順では利用者が一人になってしまう、脱衣所が濡れていて危険、脱衣所のマットが動く、湿度は　等