群馬ISLSコースでの脳卒中初期診療から 脳神経蘇生基礎コースへの転換の取り組み 意識障害評価ブース運営法を中心にして

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1 群馬ISLSコースでの脳卒中初期診療から 脳神経蘇生基礎コースへの転換の取り組み 意識障害評価ブース運営法を中心にして
第26回日本意識障害学会　富山 2017/7/7 群馬ISLSコースでの脳卒中初期診療から 脳神経蘇生基礎コースへの転換の取り組み 意識障害評価ブース運営法を中心にして ◯谷崎　義生１）、中島　重良２）、中村　光伸３）、清水　立矢４）、山根 庸弘５） 小橋　大輔３）、常味　良一６）、小屋原　ほづみ７）、根岸　亜由美７） １）公益財団法人脳血管研究所　美原記念病院　救急部・脳神経外科、６）看護部 ２）琉球大学医学部附属病院　救急部、３）前橋赤十字病院　高度救命救急センター　集中治療科・救急科、７）看護部、４）群馬大学医学部　脳神経外科、５）館林厚生病院　脳神経外科 筆頭演者は、本演題の発表に関して開示すべきCOIはありません。 Institute of Brain and Blood Vessels Mihara Memorial Hospital

2 背 景 群馬県では、脳卒中救急に関わる人材の養成に 取り組んできた。 脳卒中患者受け入れ病院の整備と実施基準策定。
背　景 群馬県では、脳卒中救急に関わる人材の養成に　　　取り組んできた。 医療情勢の異なる11地域MC協議会主催の　　　 　　PSLSコース。群馬県の後援もあり、無料。 脳卒中協会群馬県支部主催の 　　ISLS/PSLSハイブリッドコース。学会認定あるので、有料。 脳卒中患者受け入れ病院の整備と実施基準策定。

3 背景１：群馬県内の人材養成の取り組み PSLSコース（無料）：病院前脳卒中救護から開始 ２００８年８月〜２０１７年２月 ISLS/PSLSハイブリッドコース（有料）：PSLS展開後開始 ２００９年５月〜２０１７年５月 実施回数 救急隊員 看護師 他 医師 病院関係小計 合計 11の２次保健医療圏　　　　　地域MC協議会主催　　　 69 1069 452 36 488 1557 群馬県消防学校コース　　　　　　　　　　　　　　　　　 9 600 アップデートコース　　　　　　　　　　 1 43 2 45 全体の合計 80 1712 454 490 2202 実施回数 医師 看護師 メディカルスタッフ 救急隊 合計 31 297 417 33 154 901

4 背景2-1：脳卒中患者受け入れ病院の整備 t-PA投与可能病院１３＋４病院の明示
日本脳卒中協会群馬県支部・群馬県脳卒中救急医療ネットワーク調査 地域MC協議会 t-PA投与可能病院 　前橋地域 前橋赤十字病院 群馬大学付属病院 老年病研究所付属病院 　高崎・安中地域 高崎総合医療センター 黒沢病院 日高病院 中央群馬脳神経外科病院 　桐生地域 桐生厚生病院 　伊勢崎地域 美原記念病院 伊勢崎市民病院 伊勢崎佐波医師会病院 　太田地域 太田記念病院 　利根・沼田地域 沼田脳神経外科・循環器科病院 利根中央病院 　館林地域 館林厚生病院 　渋川地域 渋川医療センター 　藤岡地域 公立藤岡総合病院 　富岡地域 　吾妻地域 ２４時間施行可能：１３病院 救命救急センター 条件が合えば施行可能：４病院

5 背景2-2：脳卒中傷病者の実施基準作成（県MC協議会）
現場到着 （脳卒中疑い） 発症からの時間 超急性期 発症から病着まで ３.５時間以内 t-ＰＡ静注治療可能病院※へ搬送 ＹＥＳ t-PA静注 ※常時可能：１３病院 　 条件が合えば可能：６病院 ＮＯ 急性期 発症から８時間 以内 ＹＥＳ 血管内手術 第1選定：ｔ－ＰＡ静注治療可能病院 第2選定：専門医(注)常勤の病院 専門医(注)：神経内科、脳神経外科 ＮＯ ＪＣＳ3０以上 もしくは ＧＣＳ８点以下 ※ ＹＥＳ 緊急開頭手術 ※ 脳ヘルニア徴候の判断 →救命のための緊急開頭手術 ＮＯ 非急性期を含む軽症と観察される脳卒中疑い傷病者を受け入れる意志のある病院

6 背景2-3：t-PA静注療法数と１３病院での施行率の年次推移

7 １３病院血栓回収術実施状況

8 平成２７年度１３病院の血栓回収術実施数

9 目　的 JRCガイドライン2015脳神経蘇生への対応　　　　　　　　　　　　　 病院前救護と初期治療に共通のフレームを持つ 意識障害評価手順の開発と高忠実度シミュレー ターの使用。 コース開催の効果判定の一環として、　　　　　　　　 脳卒中救急搬送症例の事後検証により、　　　　 病院前救護活動の質を評価する。　　　　　　　　　

10 １：JRCガイドライン2015脳神経蘇生への対応 意識障害評価手順の開発 高忠実度シミュレーター使用の工夫
病院前救護と初期治療に共通のフレームを持 つ意識障害評価手順の開発　 高忠実度シミュレーター使用の工夫　 ケースマップ（CM）を使用した運営　　　　

11 1−1：群馬 ISLS/PSLS ハイブリッドコース運営の工夫
JRC蘇生ガイドライン2010 2015 この図は、群馬コース開催履歴とJRCガイドラインの関係について示しています。 群馬コースでは、第7回より意識障害評価手順を3段階に分け、第13回よりABCDアプローチを導入しました。 意識障害評価に３段階評価導入 ユニバーサルアルゴリズム・ABCDアプローチ導入 群馬県では、PSLSが先行し、ISLS/PSLSがその後に開始された。

12 病院前救護では緊急度判定と処置を最優先！
ロード＆ゴー CPA 脳ヘルニア兆候 JPTECTM PSLS/PCEC 状況評価 状況評価 初期評価 初期評価 C：頸椎保護 ニュートラル位に保持 A：意識・気道の評価 反応を確認して気道開放有無 の評価と処置 A：意識・気道の評価 反応を確認して気道開放有無 の評価と処置 B：呼吸の評価と処置 B：呼吸の評価と処置 C：循環の評価と処置 活動性外出血 C：循環の評価と処置 D：神経症状の評価 意識レベル 異常肢位 瞳孔異常，麻痺 D：意識レベルの評価 JCSの桁数

13 緊急度評価と重症度評価は目的が違う！ 緊急度とは生命を脅かす危険性のことで、それぞれの 損傷に対する時間的猶予の程度を意味している。
緊急度とは生命を脅かす危険性のことで、それぞれの　　損傷に対する時間的猶予の程度を意味している。 「緊急度」は生理学的徴候から病態を把握することによりえられるものであり、診療手順の優先順位を決める指標となる。 一方、「重症度」は確定診断や死亡率、合併症後遺症の頻度や罹病期間などの治療結果から最終的に判断するものであり、診療手順を決める指標には適さない。 改訂第４版 外傷初期診療ガイドライン JATEC　ヘルス出版　p1　2012

14 覚醒軸基準の評価法：脳疾患での救命の信号
JCS （脳機能障害の重症度評価）　　 覚醒軸基準の評価法：脳疾患での救命の信号 Ⅰ桁：刺激をしなくても　覚醒している JCS 1 JCS 2 JCS 3 Ⅱ桁：刺激をすると　　　覚醒できる JCS 10 JCS 20 JCS 30 Ⅲ桁：刺激をしても　　　覚醒できない JCS 100 JCS 200 JCS 300

15 刺激しないで評価する（I 桁を評価できる唯一の機会）
JPTECTM 初期評価 PSLS/PCEC 初期評価 BLS JCS 刺激をしなくても 覚醒している（I 桁) 　　　　刺激しないで評価する（I 桁を評価できる唯一の機会）　　　　 C：頸椎保護 ニュートラル位に保持 A：意識・気道の評価 反応を確認して軌道開放有無 の評価と処置 反応を見る A：意識・気道の評価 反応を確認して気道開放有無 の評価と処置 体動・反応なし １１９コールAED取り寄せ 呼びかけや肩たたきで 覚醒できる（II桁） 頭部後屈あご先挙上 B：呼吸の評価と処置 B：呼吸の評価と処置 呼吸と脈拍の確認 痛み刺激不要 C：循環の評価と処置 活動性外出血 C：循環の評価と処置 呼吸・脈拍なし 胸骨圧迫：人工呼吸＝３０：２ D：神経症状の評価 意識レベル 異常肢位 瞳孔異常，麻痺 痛み刺激をすると 覚醒できる（II桁） 痛み刺激をしても 覚醒できない（III桁） D：意識レベルの評価 JCSの桁数 AED/到着・除細動・CPR継続 A，B，Cの異常による 内因性L & G の判断 Dの異常（脳ヘルニア兆候）による 緊急度の高い CPA 脳ヘルニア兆候 の確認ができない 呼びかけに反応なく A，B，Cの異常による CPA判断とCPR A，B，C，Dの異常による L & G の判断

16 意識障害の原因は？ 脳疾患だけが原因ですか？ 窒息は？（A：気道） 低酸素血症は？（B：呼吸） ショックは？（C：循環）
蘇生処置を必要とするあらゆる疾患が対象　＝脳神経蘇生。 系統的アプローチがABCDアプローチです。 意識障害の原因は脳疾患だけでないことを強調し、 ABCDアプローチの必要性が認識できるように示しています。

17 生命維持の仕組み＝緊急度判定 酸素の流れ：ABCDアプローチ 緊急度の判定 酸素 酸素 蘇 生 脳ヘルニア 脳 呼吸の命令 酸素の運搬
Dysfunction of CNS（脳） 酸素 Air way（気道） 蘇　生 ABCDアプローチへの流れとして 呼びかけへの反応と、ABCを総合的に判断して、 最高の緊急度の病態であるCPAの有無を評価し、該当すれば直ちにCPRを開始をすることを強調します。 ABCが安定化してから、Dで最高の緊急度のある脳ヘルニアを確認していくことを示していきます。 Breathing（呼吸） Circulation（心臓） 酸素の取り込み 緊急度の判定

18 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認）
　　　　　刺激をしないで　覚醒有無を確認 評価 １ 評価と治療 して いる して いない A：気道の評価と治療 覚醒 呼びかけ 肩たたき 呼びかけ できる B：呼吸の評価と治療 A：気道の評価 覚醒 できない 評価 ２ B：呼吸の評価 A & B：気道・呼吸の評価 C：循環の評価と治療 C：循環の評価 C：循環の評価 客観的データ を使用し治療 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認） 五感を駆使して評価 痛み刺激 先ほどのADCDアプローチをもとに、初期評価の流れの図を作成しました。 まずは、評価１では刺激をしないで患者を観察します。 評価２では、呼びかけへの反応、ABCの異常を五感を駆使して評価します。 異常があれば、直ちに治療を行いABCの安定化を図ります。 その後、評価３でDの評価を行います。 評価 ３ A・B・C の安定化を確認 できる 覚醒 ECS 10 ECS 20 覚醒 できない して いる して いない 痛み刺激に対する運動反応 除皮質姿勢、除脳姿勢の確認 ECS Ⅰ桁 見当識の評価 ECS 20 以上 脳ヘルニア徴候の確認 緊急度の高い病態

19 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認）
　　　　　刺激をしないで　覚醒有無を確認 評価 １ 意識障害の評価 の手順 して いる して いない 覚醒 呼びかけ 肩たたき 呼びかけ 評価 ：五感 できる A：気道の評価 覚醒 できない 評価 ２ B：呼吸の評価 A & B：気道・呼吸の評価 C：循環の評価 C：循環の評価 緊急度の高い病態 蘇生（ＣＰＡ） 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認） 五感を駆使して評価 痛み刺激 意識障害評価の手順は、五感を駆使したABCDの評価に特化しています。 評価１で覚醒有無。 評価２ではCPA有無を意識して、いつでも処置が出来るように迅速に評価する。 ここまでの評価には、痛み刺激を必要としていません。 評価２で、呼びかけに反応のなかった場合は、 評価３で痛み刺激を加え反応の確認し、緊急度の高い脳ヘルニア兆候があるかないかまで確認します。 反応があった場合は、見当識障害の有無を確認し、意識障害評価法確認することができます。 評価２では、意識障害の原因となるABCの異常のスクリーニングが可能で、 脳神経蘇生のコースへの転換が可能になります。 評価 ３ できる 覚醒 ECS 10 ECS 20 覚醒 できない して いる して いない 痛み刺激に対する運動反応 除皮質姿勢、除脳姿勢の確認 緊急度の高い病態 脳ヘルニア ECS Ⅰ桁 見当識の評価 ECS 20 以上 脳ヘルニア徴候の確認

20 病院前救護と初期治療に共通のフレームを持つ
意識障害評価手順の開発 脳機能障害の重症度の評価から緊急度の 評価（CPAと脳ヘルニア兆候）を軸にするこ とにより、ハイブリッドコースのキーブースに することが可能になった。　 ABCDアプローチは緊急度判定が軸で、上 記運営手順により、脳神経蘇生基礎コース への転換が容易であった。　　　　　

21 1−2：群馬 ISLS/PSLS ハイブリッドコース運営の工夫
JRC蘇生ガイドライン2010 2015 高忠実度シミュレーター導入 群馬コースでは、第１６回から高忠実度シミュレーターを導入し、 その運用に安心院の開発したケースマップを使用しています。 意識障害評価に３段階評価導入 ユニバーサルアルゴリズム・ABCDアプローチ導入 高忠実度シミュレーター運用に、　　　　　　　　　　　　　　　　安心院の開発したケースマップ（CM）を使用している

22 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認）
　　　　　刺激をしないで　覚醒有無を確認 評価 １ 評価と治療 して いる して いない A：気道の評価と治療 覚醒 呼びかけ 肩たたき 呼びかけ できる B：呼吸の評価と治療 A：気道の評価 覚醒 できない 評価 ２ B：呼吸の評価 A & B：気道・呼吸の評価 C：循環の評価と治療 C：循環の評価 C：循環の評価 客観的データ を使用し治療 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認） 五感を駆使して評価 痛み刺激 先ほどのADCDアプローチをもとに、初期評価の流れの図を作成しました。 まずは、評価１では刺激をしないで患者を観察します。 評価２では、呼びかけへの反応、ABCの異常を五感を駆使して評価します。 異常があれば、直ちに治療を行いABCの安定化を図ります。 その後、評価３でDの評価を行います。 評価 ３ A・B・C の安定化を確認 できる 覚醒 ECS 10 ECS 20 覚醒 できない して いる して いない 痛み刺激に対する運動反応 除皮質姿勢、除脳姿勢の確認 ECS Ⅰ桁 見当識の評価 ECS 20 以上 脳ヘルニア徴候の確認 緊急度の高い病態

23 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認）
　　　　　刺激をしないで　覚醒有無を確認 評価 １ 評価と治療 して いる して いない A：気道の評価と治療 覚醒 呼びかけ 肩たたき 呼びかけ できる 覚醒 B：呼吸の評価と治療 A：気道の評価 できない 評価 ２ B：呼吸の評価 A & B：気道・呼吸の評価 C：循環の評価と治療 C：循環の評価 C：循環の評価 客観的データ を使用し治療 蘇生は必要か（A・B・C の安定化を確認） 五感を駆使して評価 呼吸・循環管理の手順 評価 ：五感 評価：客観的データ

24 到達目標（GIO)の設定 症例はガイドブックのCase 18
ケースマップ（CM）の作成 到達目標（GIO)の設定 症例はガイドブックのCase 18 到達目標：脳ヘルニア徴候を見逃すな！

25 後期研修医用CM作成 シミュレーション区間の特定 STEP 項目

26 スタッフ項目の追加 情報伝達項目の位置を変える 指示内容を記載する 看護師のSBOs
後期研修医用から　　　　　　　　　　　　　　　　　　 新人看護師＋ベテラン看護師用CMへの変更 スタッフ項目の追加 情報伝達項目の位置を変える 指示内容を記載する 看護師のSBOs

27 後期研修医用CMから看護師用CMへの変更
STEP STEP 項目 項目 脳出血でヘルニア兆候+ 　若年性脳出血であることははじめにつっこみすぎない ポイント 　1.ヘルニア兆候の要点 　2.RSIについて 　3.時間があれば若年性脳卒中について

28 ２：救急隊活動の質評価 活動記録票（抜粋）下記項目の事後検証
L & G 判断： 脳ヘルニア徴候あるいはJCS 30 以上の意識障害例

29 2−1：１３病院での搬送確認書の事後検証 2017年1月分調査
2−1：１３病院での搬送確認書の事後検証 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2017年1月分調査 地域MC協議会 t-PA投与可能病院 　前橋地域 前橋赤十字病院 群馬大学付属病院 老年病研究所付属病院 　高崎・安中地域 高崎総合医療センター 黒沢病院 日高病院 中央群馬脳神経外科病院 　桐生地域 桐生厚生病院 　伊勢崎地域 美原記念病院 伊勢崎市民病院 伊勢崎佐波医師会病院 　太田地域 太田記念病院 　利根・沼田地域 沼田脳神経外科・循環器科病院 利根中央病院 　館林地域 館林厚生病院 　渋川地域 渋川医療センター 　藤岡地域 公立藤岡総合病院 　富岡地域 　吾妻地域 ２４時間施行可能：１３病院 救命救急センター 条件が合えば施行可能：４病院

30 2−2：搬送確認書記載率の経時変化 平成２９年１月事後検証で８０％越えを達成！ 目標とする記載率 ＊ ＊ ＊２０１６年以降は
活動記録票で検討 ２０１５年までは搬送確認書で検討

31 2−3：群馬県における病院前脳卒中救護の質評価
脳卒中判断の事後検証 １３医療機関の確定診断 脳卒中 脳卒中以外 計 的中率 救急隊が脳卒中疑いと判断 １７３件 １９４件 ３６７件 陽性的中率 ４７．１％ 救急隊が脳卒中非適応と判断 ２７件 ３，４９３件 ３，５２０件 陰性的中率 ９９．２％ ２００件 ３，６８７件 感度・特異度 感度 ８６．５％ 特異度 ９４．７％ やっと全国の評価に耐え得る事後検証が可能になった！ 感度・特異度は東京都と同等！

32 2−4：群馬県における病院前脳卒中救護の質評価
L &G適応症例の事後検証 感度不良の原因は？？

33 2−5：群馬県における病院前脳卒中救護の質評価
L &G適応症例の事後検証 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 搬送症例数 119 64 25 L & G 適応 救急隊記載 ABCの異常　CPA 1 3 Dの異常　　　　高度意識障害 6 9 5 Dの異常　　　　脳ヘルニア兆候 救急隊未記載 L & G 適応症例数 11 15 L & G 適応症例割合 9.2% 23.4% 36.0% 感度不良の原因は意識障害の評価の誤り！

34 今後の課題：後期研修医のSBOs 収容依頼を受けチームで情報を共有できる チームリーダーとして役割分担を指示できる
迅速なインプレッション把握（緊急度判定）により 通報内容と目の前の患者の状態の変化を確認できる スタッフに緊急度判定結果を伝えられる 異常を診断できる 意識レベル、気道・呼吸・循環の異常の診断 診断結果から治療できる 意識レベル、気道・呼吸・循環の異常に対応した治療 治療効果を評価し、引き続き治療を継続できる

35 今後の課題 後期研修医用CMを用いたSBOsの評価 STEP 項目

36 結 論 蘇生と脳ヘルニア兆候の緊急度評価を軸にして、 病院前救護と初期診療に共通のフレームを持つ意識障害評価 手順を開発した。
結　論 蘇生と脳ヘルニア兆候の緊急度評価を軸にして、　　　　　　　　 病院前救護と初期診療に共通のフレームを持つ意識障害評価 手順を開発した。　 共通のフレームにABCDアプローチを追加することにより、　　　 脳卒中から脳神経蘇生コースへの転換が可能になった。 県MC活動の一環として、病院前救護活動の質評価を行い、　　　 コース開催の有効性を確認することができた。 今後の課題は、コース受講者の行動変容の客観的評価法　　 の確立である。