退院支援の見える化 千葉大学予防医学センター臨床疫学 ( 兼 ) 附属病院地域医療連携部 藤田伸輔 愛媛大学

入院期間短縮の目的 患者さんに対して 一日も早い健康回復 ADL の低下を防ぐ 社会生活の回復 医療機関として 入院待ちを減らす 一人でも多くの患者を治 療 入院単価の向上

退院支援のフローチャート 入院申込み入院申込み 入院入院 侵襲的治療侵襲的治療 退院退院 退院支援の依頼退院支援の依頼

入退院センターのフローチャート 入院申込み入院申込み 入院入院 侵襲的治療侵襲的治療 退院退院 退院支援の依頼退院支援の依頼 退院支援スクリ｜ニング退院支援スクリ｜ニング 退院支援退院支援 退院退院 入院入院 侵襲的治療侵襲的治療

入退院センターとは ( みちしるべ ) 入院準備 – 服用薬調査 – 口腔ケア – 生活調査 – 理解・気持ち調査 – 入院連絡説明 – 入院生活説明 入院期間の短縮 – 退院を前提とした入院 – 入院診療の明確化 入院連絡の移管 – 入院日連絡 – 入院予定・決定報告 入院診療の改善 – 統計指標の整備

全国入院患者数・外来患者数予測 2010 年の状況 に比べて、入 院患者数は 1.2 倍に増加、外 来患者数は 1.04 倍に増加 する。 2030 年以降は 医療需要が低 下する。 1.04 倍 1.2 倍

さらにその後は 医学部を作っても戦力 となるのは８年後 今後 10 年（ 2020 年）を 乗り切る医療が今必要 １０年を乗り切ればそ の後の１０年 (2030 年 ) は 楽にこなせる その後は医療需要の減 少に対応する必要があ る 12-1 月 -13 入院総数

手術患者の高齢化 12 年間に手術患者は急速に高齢化している 胃潰瘍手術や胆石症手術は確実に減少した 内視鏡下手術は高齢者の手術を容易にした 高齢化に伴い関節手術・骨折手術・眼科手術が急増している 1996 年 2008 年

全国手術患者数予測 手術数 高齢者手術の増加の影響を受けて、手術を要する患者の数は 2040 年まで増加する。 高齢者の ADL 確保を目指した手術の増加は入院の短期化・リハビリの強化が必須。 これは外来診療・在宅診療・介護などに影響を与える。

大病院の方向 高齢者手術の増加 ICU の増強 リハビリの強化 口腔ケア 感染症対策 在院日数の短縮 ベッド運用の流動化 連携部の強化 内科の中央部門化 在院日数 収入 千葉大私立大

地域医療連携とは 第 1 世代：紹介状 第 2 世代：パス 第 3 世代：地域疾病管理

第 1 世代：紹介状 紹介状の歴史 患者の移動に伴う紹介 対等の立場での紹介 診療経過を記載 おそらくあったと思われるが起源は不明 専門性による紹介 知識格差が前提 古代エジプト・ハムラビ法典にも専門分化の記述 紹介が日常化するのは GP （かかりつけ医）の出現以降

第 1 世代：紹介状に含まれるもの 紹介「状」 手紙がその原型 前文 時候のあいさつ 前回あった時の話、家族の事、他の患者さんの事など 主文 診療経過 診断 末文 後付 不要、書くべきではな い 不要 紹介状という表現が 悪い 診療情報提供書にし よう

第 1.5 世代：診療情報提供書 患者の健康情報に特化 愁訴（患者の訴え） 主訴（愁訴の中で疾病管理に最も重要なもの） 主訴は診療科によって異なる 診断 （病状・診療）経過 受診までの経過 受診後の診療と経過 既往歴 依頼事項 診断・治療の依頼 問題点 記載内容に重要なことが欠落 Flexner(1930)Universities, America, English and German. Oxford University Press 個人の考え、個性、家族背景など 情報の受手に必要な情報の欠落 今後の見通し 治療計画 生活状況、経済情報など サマリーは自院用 問題点 記載内容に重要なことが欠落 Flexner(1930)Universities, America, English and German. Oxford University Press 個人の考え、個性、家族背景など 情報の受手に必要な情報の欠落 今後の見通し 治療計画 生活状況、経済情報など サマリーは自院用

地域医療連携とは 第 1 世代：紹介状 第 2 世代：パス 第 3 世代：地域疾病管理

第 2 世代：パス パスの歴史 クリティカル・パス手法 (CPM) はプロジェクトマネージメントの手法 1950 年代に DuPont 社の Morgan R. Walker と Remington Rand 社の James E. Kelley, Jr. がポラリスミサイルの製造のために開発 同様の手法は 1942 年マンハッタン計画（原爆開発計画）でも採用され ていた 全工程のコスト（費用・材料・時間）と制約条件を記載しプロセスを改 善する方法

第 2 世代：パス パスの歴史 クリティカル・パス手法 (CPM) はプロジェクト・マネージメントの手法 1950 年代に DuPont 社の Morgan R. Walker と Remington Rand 社の James E. Kelley, Jr. がポラリスミサイルの製造のために開発 同様の手法は 1942 年マンハッタン計画（原爆開発計画）でも採用され ていた 全工程のコスト（費用・材料・時間）と制約条件を記載しプロセスを改 善する方法

工業界のパス 工程管理として利用 工期の日程管理 並行できる工程を見つけて効率化 工程の工夫で効率化 常識を破る製品・製造法の開発 工程の廃止 製品仕様の全面変更 圧倒的な性能 改良革新

工業界でのパスの使い方 労働者の用途 業務の指示書 全体の中の自分の業務の確認 現場責任者の用途 担当部門の進捗管理 担当部門の業務改善 経営者の用途 全工程の進捗管理 革新の追求

パス：医療での活用 医療パスの歴史 入退院管理の流れ イギリスでの医療ソーシャルワーク（社会福祉）で使用 1985 年に New England Medical Center (Boston, USA) の Karen Zander and Kathleen Bower が 開発 医療管理の流れ 1983 年 アメリカで包括支払い方式がスタート :DRG/PPS 入院期間の短縮を真剣に考えるようになった 冠動脈バイパス、脳卒中などパスが一気に広がった 創傷処置の見直し・抗生剤投与など医療改革が進んでいる l

工業界と医療界でのパスの比較 工程管理として利用 工期の日程管理 並行できる工程を見つけて効 率化 工程の工夫で効率化 常識を破る製品・製造法の開発 工程の廃止 製品仕様の全面変更 圧倒的な性能 工程管理として利用 入院期間の管理 ？ チェック項目とアウトカム設定に よる効率化？ 常識を破る診療方法の開発 創傷処置の廃止 ( 回数削減 ) 放射線化学療法、内視鏡手術、新 薬など 入院期間短縮・治療成績向上 パスとは関係ないかも？

クリパス : クリティカル・パスとクリニカル・パス クリティカル・パス Critical pathway 重要経路管理法 診療プロセスの改善 クリニカル・パス Clinical pathway 診療の流れ 診療の標準化 バリアンス分析 パスから外れた症例を分析 外れたのはミス？ ステージの違い？ 気づかなかった条件？

パスの意義： 表面上 業務の標準化診療の可視化 ミスの回避 業務の効率化 エラーの早期発見 診療計画の可視化 診療目標の明確化 診療経過の可視化 記載者本人同職種他職種患者・家族 21:58 業務引き継ぎ 問題の明確化 目標の共有 医療安全 解りやすい医療 目標の共有

退院支援の可視化 入院申込み入院申込み 入院入院 侵襲的治療侵襲的治療 退院支援スクリ｜ニング退院支援スクリ｜ニング 退院支援退院支援 退院退院 福祉制度 交渉先 地域医療連携パス

なぜ可視化が必要なのでしょう 私たちの努力をわかってほしいから 退院支援に協力してほしいから 武士は食わねど高楊枝 退院支援は他科用心

退院支援における課題 かかりつけ医の把握 全医療機関を対象 主治医・病棟と退院支援部門の情報共有 全職種の早期投入と情報共有

全医療機関を対象 連携先を限定しない – 地域全体の医療水準の向上 – 紹介元を開拓 連携先の特徴把握は必要 – ハード面：設備、費用、アクセス – ソフト面：得意な分野（専門）、連携パスへの対 応、抗がん剤への対応、麻薬への対応、在宅への対 応、ソーシャルワーカーの存在など。

かかりつけ医の把握 かかりつけ医中核病院高度先進病院 紹介元 かかりつけ医高度先進病院 救急 患者 / 家族への聞き取り

プライマリ・ケア かかりつけ医ってなんだろう？ GP 家庭医 総合診療医 GP 契約者の健康管理 内視鏡や CT は使わない GP 契約者の健康管理 内視鏡や CT は使わない 家庭医 家族ぐるみの健康管理 内視鏡や CT は使う人もいる 家庭医 家族ぐるみの健康管理 内視鏡や CT は使う人もいる 総合診療医 全科を見通した診療 内視鏡や CT を活用 総合診療医 全科を見通した診療 内視鏡や CT を活用 かかりつけ医

千葉県下の全医療機関を対象 住所や最寄り駅からの検索

紹介・逆紹介の一元管理 紹介・逆紹介状況の管理と公開

退院支援のフローチャート 退院支援退院支援 退院退院 主治医意向調査主治医意向調査 退院前カンファレンス退院前カンファレンス 患者意向調査患者意向調査 家族意向調査家族意向調査 福祉制度活用福祉制度活用 療養交渉療養交渉 病棟カンファレンス病棟カンファレンス 病棟カンファレンス病棟カンファレンス 病状 生活状況 把握 中間 サマリ 中間 サマリ 退院 サマリ 日々の記録 各病棟の二人担当制 毎週病棟カンファレ ンスを開催 （中間サマリ）

退院支援管理

受付から相談までの連携 同じ情報は１回しか書かない 交渉状況の見える化

情報連携 日々の記録からサマリを作成

退院支援進捗管理 退院支援進捗状況を一覧表示

MSW の不安 進捗管理ってどういうこと？ サボっているか心配なの？ なぜ看護師が私達を管理するの？

退院支援統計情報

今後の展望 県下医療機関リスト 退院支援サマリ連携 退院支援進捗管理 退院支援統計情報 得意分野などの表示 連携実績の表示 診療サマリ連携 入院診療進捗管理 外来診療進捗管理 診療統計情報

バリアンス分析 胃癌手術パス 術後肺炎創感染 術後出血 術後せん妄その他 縫合不全 逸脱点を横から眺めると Fish Bone Chart になる 逸脱症例を数えれば合併症発生率が出る バリアンス分析で診療プロセスの改善は可能だろうか？ バリアンス分析で診療の異常の検出は可能だろうか？

疾病管理のためのパス 診療方針 ( 処方・手術など ) はグループで決める 観察間隔は一定にする 観察項目の共通化 ( 症例ごとの追加は可 ) 終わりのない繰り返しを扱えるパス