「多職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成事業」 これからの地域包括ケア(医療･看護･介護の連携) 飯伊圏域 市部・西部ブロック研修会 これからの地域包括ケア(医療･看護･介護の連携) を考える研修会　　　　　　　　（平成26年12月20日） 研修の目的 ・これからの「在宅医療・地域包括ケア」は何を目指しているのかを学ぶ。 ・飯田市及び下伊那西部における地域包括ケアの在り方を描くため、私たちが取り組むべきそれぞれの地域課題を多職種が共有する。 ・これからの在宅チーム医療・地域包括ケアを進めるため、その地域の関係スタッフが「顔の見える連携体制」を構築する。

「多職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成事業」 飯伊圏域 市部・西部ブロック研修会 第Ⅰ部　シンポジウム 「在宅医療・地域包括ケアが目指すもの」　　　　　　　　　　　　　 阿南病院 藤岡文夫副院長 「飯田市及び下伊那西部地域の高齢者を取巻く課題」　　　　飯田市長寿支援課 原章課長 「入院から在宅へ、現状と課題」　　 　　　健和会病院 退院調整看護師 井原裕子看護課長 「地域包括ケアにおける医療と介護の連携」 飯田ケアネット 介護支援専門員 畑中千会長 ①まず地域包括ケアについて学び、②この地域の課題を考えるうえでの基礎情報を知る。③退院時（地域ケアのスタート）の現状を知り、④地域で受け入れる側の課題を知る。

「多職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成事業」 飯伊圏域 市部・西部ブロック研修会 第Ⅱ部　グループワーク ・　市部は、さらに日常生活圏域単位に振り分けて、現実的な連携づくり。 ・　西部は、三村（阿智・平谷・根羽）の枠を越えた多職種の連携づくり。 ・　司会進行は、地域包括支援センター　⇒　地域ケア会議の予行演習。 ・　会場には、飲み物とクッキー。　　　　　⇒　打ち解けて笑顔の見える連携づくり。

参加者は165名 グループワークは生活圏域で割振り。 参加者は165名　グループワークは生活圏域で割振り。 医師 歯科 薬剤 地域包括 又は行政 居宅支援 入所施設 訪問 通所ほか 合計 Ａ１ 橋北・橋南・羽場・丸山・東野 1　 2　 3　 10 Ａ２ 11　 Ｂ 座光寺・上郷 11 Ｃ１ 松尾・下久堅・上久堅 　9 Ｃ２ Ｄ1 千代・龍江・竜丘・川路・三穂 Ｄ2 4　 　10 Ｄ3 Ｅ１ 山本・伊賀良 Ｅ２ Ｆ１ 鼎 Ｆ２ Ｇ１ 阿智村・平谷村・根羽村 Ｇ２ Ｇ３ 1 　8 その他 22

Ａ１（橋北・橋南・羽場・丸山・東野地区） 「在宅介護をやりやすく するためには」 課題① 認知症の理解 課題② 介護保険在宅サービス 課題①　認知症の理解 　・遠方の家族もわかりにくい。 　・地域の中で困ってこないと把握できない。 　・地域住民の理解 課題②　介護保険在宅サービス 　・医療依存度の高い人のサービス 　・家事援助が同居家族がいると入れない。 課題③　独居老々介護 　・ゴミ出し、買い物、交通手段がない 課題④　家族との関係 　・遠方にいる子供 　・同居している家族の理解協力 課題⑤　地域サービス 　・24時間ヘルパーが少ない 　・ヘルパーのできる内容に限りがある一人暮らしには困る。 課題⑥　連携 　・介護保険をどのくらい利用しているか、医師は知らない。 　・往診医師の情報、ケア会議の参加 課題⑦　経済負担 　・年金を家族が使ってしまう。必要なサービスが入れられない。 「在宅介護をやりやすく するためには」  独居、老々介護、認知症、家族を取り巻く問題が大きい。 解決するには経済問題、在宅サービス、連携も含めた内容を検討していく必要がある。

Ａ２（橋北・橋南・羽場・丸山・東野地区） 課題① 丘の上は資源（病院、薬局、施設等）は豊富にある中で空洞化している。 課題①　丘の上は資源（病院、薬局、施設等）は豊富にある中で空洞化している。 課題②　病院などへ来てくれれば発見できるが、来なければ行政にも目が行き届かない。 　現：　介護保険　契約、サービスで成り立っている。 　旧：　行政から、困って人へ声をかけていた。（なくなってきている） 　・医療につながってないケース。 　・独居、同居の家族がいても歯がボロボロ。病院へ行かないケース。 　・動けなくなっているのに放っとかれているケース。 インフォーマル 　・地域との連携 　・地域との意思疎通  システムづくり

Ｂ（座光寺・上郷地区） 連携→ 事業所、地域で顔の見える関係づくり 小さな地区単位で顔を合わせる機会を作っていくことが大切。 【この圏域の課題】 【「地域で暮らせて幸せだよ」 と言ってもらえるために】 ①退院時の連携 ・退院時に在宅のイメージができていない ・かかりつけ医に情報が欲しい ・リスクについての情報が欲しい ②事業所との連携 ・人がいない。 ・在宅も施設も、どの職種もスタッフ不足 ・薬剤師、歯科医師の役割、もっと活用を！ ・看取り → 家族の認識が統一されていない。 訪問看護がキーマンとなる。 ③家族・地域との連携 ・本人と家族の思いの違い。 ・子供には迷惑をかけたくない。 ・地域の理解が不十分 ④認知症 ・地域全体で支えていく体制構築を！ ⑤制度上の問題 ・小規模多機能は訪問入浴が使えない。 連携→ 事業所、地域で顔の見える関係づくり 小さな地区単位で顔を合わせる機会を作っていくことが大切。

Ｃ1（松尾・下久堅・上久堅地区） テーマ 「独居老人の初期認知症を発見した時の対応」 課題 ・医療面（診察、投薬） ・本人、家族支援 Ｃ1（松尾・下久堅・上久堅地区）　 テーマ　 「独居老人の初期認知症を発見した時の対応」 課題 　・医療面（診察、投薬） 　・本人、家族支援 　・地域での介入、資源（民生委員、公的サービス、近所付き合い等） 　　上記3つの面に対し初期対応が必要。 　①いかに連携していくのか（連携手段、方法） 　②初期の段階から誰が主導していくかを明確にしていく必要がある。

Ｃ２（松尾・下久堅・上久堅地区） 【この圏域の課題】 【課題解決のために】 ①地域柄、交通手段がない。（受診や買い物など）孤立している。 ②制度の理解がない。（医療・介護保険制度） ③医療、介護など看取りを支えるチームが必要。 ④家族の知識不足。ケアスタッフの知識不足。 ⑤昔から顔なじみの関係がある。＝助け合う土壌がある。→地域にはまだ力がある。 ⑥孤立（高齢者世帯、老々介護、独居）している人がいる。→服薬ができない。 ①家族、地域、ケアスタッフが勉強や連携を取りながら老々介護や独居の方を支える新しいチームを作る。（スタッフが力をつければ、独居、高齢者の方を支えることができる。 ②在宅、ショートでの医療ケアの充実。 ③スタッフと地域住民の方との勉強会を行い、お互いを高め合う。 ④なじみの新チームを作るぞ！

「在宅で看取りを行うための連携はどうしていくのか」 Ｄ１（千代・龍江・竜丘・川路・三穂地区） ①意思決定（本人、家族）が大切。　意思の確認。 ②訪問看護師の存在は大きい。 ③医療との連携 （情報交換、カンファレンス） ④行政・地域の協力。 ⑤予防（地域、個人）が大切。 ⑥かかりつけ医の存在。 ⑦経済的な問題。 「在宅で看取りを行うための連携はどうしていくのか」  行政、地域、医療、介護のコミュニケーションを良好にしていく。

Ｄ２（千代・龍江・竜丘・川路・三穂地区） 【課題解決に向けて】 いろいろな職種との連携が取れる。 ①連携 各事業所、職種間での連絡の取り方。 ・いろいろな情報をどう集めるか。 ・医療、介護効率的な連携の取り方。 ②制度 高齢者世帯　在宅生活を続けるサポート体制。 ③人材 施設での看護師、訪問診療する医師がいない。 ④スキルアップ それぞれ職種をもっと知る必要 　→　このような研修が必要。 ⑤地域 移動手段がない。 地域との交流。生活を支える。 ゴミ出し、受診 【課題解決に向けて】 ・ このような研修会をたくさん行うこと自体が、 いろいろな職種との連携が取れる。 ・グループワークを通じ気楽に話ができたので今後仕事で困った時に相談できそう。

Ｄ３（千代・龍江・竜丘・川路・三穂地区） ・ 顔の見える関係づくり 連絡の取りやすい関係づくり→今回のような場が増えるとよい。 ①薬局　　薬剤師に何ができるか。薬剤師にできることを伝える場がない。 ②ＰＴ　　退院時のリハの指導がどうしたら在宅でも広がっていくか。独居の方の他のサービスとの連携ノートはあるがそれだけ。 ③診療所看護師　　訪問診療、認知症２人の生活に薬の指導をしても理解できない。 ④デイサービス　　追加情報が入らない。入っても確認が遅れることがある。 ⑤情報の共有　　　どこまで必要か。医師への提供をどこまで。サービス支援時？更新時？ ⑥各々の職種の理解　　ケアマネ、医師等。特にケアマネの理解の仕方が色々。 ⑦家族関係　　デイより独居の方について家族が見えず、動いているのはケアマネのみ。「何かあったらケアマネ」になっていた。特に独居の方ではケアマネが動いてしまうので、役割があいまいになるのか。 ⑧往診の結果入退院時にケアマネへの連絡。時間外連絡になり、翌日になってしまう。この時間ならここへ連絡。 ⑨介護と医療の情報の共有化のシステム作り　 　・いくつもの病院にかかっている方について共有したい 　・困った時だけでなくその前に他職種間の顔見知りになりたい。 　・連携は取りたい。情報の共有もしたい。しかしどこまでやって良いか判らない。 　・コミュニケーション不足。他職種の役割が解らない。 ・ 顔の見える関係づくり 　　連絡の取りやすい関係づくり→今回のような場が増えるとよい。

Ｅ１（山本・伊賀良地区） ○ 薬剤師との連携、情報交換 １課題 ①　医療、服薬 　・広い地区だが往診医師が少ない。往診の依頼も少ない。 　・服薬・・独居の方、認知症　内服に問題が多い 　・飲み間違い、飲み忘れ・・・一包化する為にも難しい課題をクリアしなければならない。 　・飲まなければならない薬を飲めていない。 ②　地域のつながりがあまりなくなったことにより、状況の変化に気づかず、対応が遅くなってしまう。 ○　薬剤師との連携、情報交換 ○　他職種間での連携、情報共有が最も大切。（医師、薬剤師、看護師、ケアマネ、介護、家族）

Ｅ２（山本・伊賀良地区） ○ 医師、ケアマネとの定期的な地域ケア会議の開催 → ブロック毎で顔の見える関係づくりを ①連携　→　情報共有の仕方、事業所間の日常的な交流。顔のわかる関係づくり。意思疎通の図り方。多忙な医師との情報交換の仕方。 ②社会資源　→　フォーマル・インフォーマルな制度の情報収集の仕方と活用方法の把握。　　窓口、相談先の明確化　地域活動 ③利用者のニーズ　→　どう把握してどうまとめるか。 ④認知症、独居高齢者、在宅難民　→　どう支えるか。 ⑤看取りと自己決定　→　連携必要。体制不足についてはマンパワー不足もあり。   ※相互関係どれもある。肝はやはり「連携」である。 ○　医師、ケアマネとの定期的な地域ケア会議の開催 　　　→　ブロック毎で顔の見える関係づくりを

Ｆ１（鼎地区） 情報共有に向けての紙媒体ではないシステム作り ①情報共有が十分できていない。 ②在宅療養を支える人材不足 ③知らないサービス（歯科訪問等）があり十分活用されていない。 ④看取り 　・家族の支え。家族への十分な説明が必要。 　・本人は在宅を希望しても家族が不安でできない。 ⑤地域　 　・認知症、独居・高齢者世帯の支え。 　・困難ケースへの対応 　・予防のための活動や高齢者の集まり 　　情報共有に向けての紙媒体ではないシステム作り

Ｆ２（鼎地区の退院支援の課題） （1）入院中 ①カンファレンス ・時期が最適でない。 ・病棟と在宅にかかわれる人との温度差がある。 ・退院するときのサービス事業者不足。 ②家族・介護者 ・在宅イメージができない。ＳＷ・ＣＷの力量不足。 ・家庭訪問がない時はイメージ作りがしにくい。 ・家に帰ると追加が多くなる。 　リハビリ関係の人が多くかかわると（入院中）変更が少ない。 （2）退院後 　・薬の管理ができない。（認知症の方も） 　・体調変化により家族がパニックになる。（家族の中に障がい者、高齢者） 　・独居・高齢者世帯が多く介護力が弱い。 （3）地域 　・介護保険外での地域力、ボランティア、サークル等、民生委員さんの力、高齢者の集まる所。 　・主治医や訪問看護との連携。 　・介護保険訪問リハはリハ主治医の指示書が必要。

Ｇ１（阿智村・平谷村・根羽村） ①高齢化が進み、独居や高齢者世帯が増加。 ②福祉・医療関係資源、スタッフも少ない。 ③交通の便が悪い。冬期の生活が大変。 ・交通手段　・生活支援の確保 ④認知症の増加。専門医療、相談への対応が増加。 ・マンパワーの不足 ⑤生活支援への対応。 ・日常の細かなこと 　（薬の管理、災害や緊急時の対応。買い物支援。雪かき） ⑥冬期や在宅ができなくなった時、施設入所を選ばなければならない。自宅を離れて遠方の子供の家に行く人も多い。 ⑦自分の村だけでは解決できない。整備できないことが多い。 ・専門スタッフ・医療・交通・施設等 ①行政を超えた村同士の連携。同職、異職 ②日中活動の場、生活の場作り。 ③高齢者の住まいの確保。 ④交通手段、家事援助等生活支援の充実。

Ｇ２（阿智村・平谷村・根羽村） ①地域の連携、相談窓口が不足している。 ・支援者の集まり交流の場がない。 　・支援者の集まり交流の場がない。 　・人材不足、身近な相談先、急変時の体制不足。 ②かかりつけ医の問題 　・服薬管理 ③介護家族の支援 　・介護と医療の違いが解りにくい。 　・精神的ケア。介護方法。 ④予防、病気との付き合い方。口腔ケアの充実が必要。訪問歯科診療。 ⑤認知症ケア 　・早期の受診が困難。 ⑥遠隔地の介護と医療 　・受診時の様子だけでは正しい診療ができない。 　　在宅のスタッフからの情報が適正な医療につながる。 　・冬場の訪問看護、往診の問題。 ⑦送迎の問題 ⑧施設ケアの質の向上 　・デイサービスに行くと機能低下。どうしたらいいか。

Ｇ３（阿智村・平谷村・根羽村） ①情報不足 ・訪問看護、歯科、医療等それぞれの思いが統一されていない。 ②目的別の支援ができていない。 ①情報不足　　 ・訪問看護、歯科、医療等それぞれの思いが統一されていない。 ②目的別の支援ができていない。 ③訪問歯科・訪問診療・訪問看護・介護予防の不足 ④ニーズに応える事業の見直し。サービスの在り方。 ⑤家族力の低下。地域力の低下 ①自助・互助の継続 ②看取りのあり方

第Ⅱ部 グループワークのまとめ ⇒多職種が情報と認識を共通化する地域ケア会議が必要である。 ⇒集まらなくてもできる情報共有の手段が必要。 第Ⅱ部　グループワークのまとめ 在宅ケアを行うには、多様な情報が必要 ①ADLに関係する基礎疾患や栄養状態、認知症などの医療情報 ②孤立の程度（独居、高齢者世帯、老々介護、交通弱者、親子関係、近所付き合い）　 　 や経済状態などの社会的情報 ⇒多職種が情報と認識を共通化する地域ケア会議が必要である。 しかし、人材不足・資源不足のうえ広範囲。 また、広大な地域性からは、退院カンファなどの会議形式での情報共有も困難。 ⇒集まらなくてもできる情報共有の手段が必要。 在宅ケアの現場を支える人材不足と地域間格差の存在 医療職・介護職の不足だけではなく小規模自治体のマンパワーも不足している。 知らない介護サービス（訪問歯科診療など）があり十分活用されていない。 地域力（民生児童委員、地域ボランティア、助け合い）は未知数。 ⇒在宅ケアには、住民参加や人材の地域間連携も考慮することが必要。

事後アンケート 良かった まあよかった あまりよくない 良くない 人数（割合） 59（64％） 30（32％） 4（4％） 0（0％） １　第1部講演会について   良かった まあよかった あまりよくない 良くない 人数（割合） 59（64％） 30（32％） 4（4％） 0（0％） ２　地域別グループワークについて   良かった まあよかった あまりよくない 良くない 人数（割合） 66（71％） 21（23％） 5（5％） 1（1％） ３　研修全般について 時　期 時　間 内　容 進　行 会　場 良かった 工夫が 必要 人数 50 43 74 19 83 10 72 21 割合 54％ 46％ 80％ 20％ 89％ 11％ 77％ 23％