トピック3 システムとその複雑さが患者管 理にもたらす影響を理解する 1 1
学習目標 システムズシンキングを用いることによって，どのように医療 が改善され，どのようにして有害事象を最小限に減らせるかを 理解する 2
習得すべき知識 医療に関係する文脈で用いられる「システム」及び「複雑シ ステム」という用語を説明できる 患者安全に関して従来のアプローチよりもシステムズアプ ローチの方が優れている理由を説明できる 3 3
習得すべき行動内容 安全な医療提供システムを構成する各要素について説明で きる 4 4
相互に作用する複数の要素の集合，あるいは 「ある統合体を構成する相互依存的な一群の項目」 「システム」とは 相互に作用する複数の要素の集合，あるいは 「ある統合体を構成する相互依存的な一群の項目」 National Patient Safety Education Framework. Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.(p.202) 5 5
多数の要素が相互作用する 各要素に関する知識に基づいて，システムの挙動を予測することが（不可能ではないとしても）困難である 「複雑システム」とは 多数の要素が相互作用する 各要素に関する知識に基づいて，システムの挙動を予測することが（不可能ではないとしても）困難である 6 6
医療は複雑システムである Source: Gaba 7 The Institute of Medicine report reminds us that health care is probably the most complex of human endeavours! Source: Gaba 7 7
複雑 = 物事が間違った方向に進む 可能性が高い！ 複雑 = 物事が間違った方向に進む 可能性が高い！ 8 8
医原性損傷に対する二つの考え方 従来のパーソンアプローチ： システムズアプローチ： 長いキャリアではどちらにも遭遇する * 「古い」文化 * 「精一杯努力すればよい」 システムズアプローチ： * “new look” = 新しいやり方 長いキャリアではどちらにも遭遇する 9 9
パーソンアプローチ エラーを不注意の産物と考える 対策はエラーを起こした人物に対するものが中心 名指し 非難 恥をかかせる 再訓練 Perspectives on error 10 10
個人を非難する 役に立たない！ 人は意図的にエラーを犯すわけではなく … … 故意の違反はごく少数のみである … 故意の違反はごく少数のみである 問題の解決につながらず，むしろ状況を悪化させる 対応策を講じても…「問題は“解決”した」という 誤った安心感を生み出すだけである 医療従事者がエラーを隠そうとするようになる 意図せず多くの医療従事者を破滅に追いやってしまう ―「第二の被害者」 Blame and shame. 11 11
なぜ調査を行うのか？ 事態の経緯と原因を詳細に解明するほど，再発の可能性 を減らすためのチェック体制を整備しやすくなる 以下の戦略が考えられる： 教育 新しいプロトコル 新しいシステム 説明責任 12 12
新しいアプローチ 複数の要因： 患者の要因 医療従事者の要因 業務内容の要因 技術とツールの要因 チームの要因 環境の要因 組織の要因 13
事故原因に関するReasonの 「スイスチーズ」モデル 目に見える失敗 （active failure） による穴もあれば 危険 潜在的な欠陥 （latent conditions） による穴もある 損害 一連の防護策，障壁，安全策による「システムの防護」 14 14
Reasonの防護策 潜在的な 有害事象 患者 方針の立案 訓練 標準化 単純化 自動化 器具・装置， 設計の改善 Source: Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety 15 15
高信頼性組織（HRO）の特徴 失敗に対する事前の対策 回復力を高める取り組み 任務に対する敏感さ 安全の文化 16 16
HROの理論から導き出された 重要な原則 均一で揺るぎない安全の文化を維持する 最適な構造と手順を採用する 個人及びチームに対して十分かつ継続的な訓練を提供する 組織学集と安全管理を徹底して行う 17 17
航空母艦：典型的なHRO 数多くある危険要因 にもかかわらず，空母では失敗の記録がほとんどみられない Source: Gaba 18 更新版では画像が民間航空機らしきものに差替えられています。 Source: Gaba 18 18
医療はHROから学ぶことができる 医療は他産業とは異なるが（例：飛行機の中での業務ではな い），学べることも多い： 他産業での成功例から - 成功につながった要因は何であったか？ 他産業での失敗例から - 通常は高い信頼性を誇る環境において， 大惨事はどのようにして起こるのか？ 19 19
医療は複雑である 何か失敗があった場合，システムズアプローチを採用 すれば，患者安全の点でパーソンアプローチよりはるか に有益となる 要約 医療は複雑である 何か失敗があった場合，システムズアプローチを採用 すれば，患者安全の点でパーソンアプローチよりはるか に有益となる 20 20