行動計画 緩和ケアの標準化 地域連携の強化 専門サービス利用の便の向上 市民への情報提供 緩和ケア普及のための地域プロジェクト ・緩和連携ツールの配布 ・緩和ケア症例検討会　　 　毎月第4火曜日18:30-20:30　 　●レクチャー（Webで公開） 　　５月　全体のツールの説明　　　　　　　　 　　６月　痛みの評価と突出痛 　　　　　 　　７月　持続的な痛みの緩和 　　　　　　　　　　　　　　 　　８月　ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの副作用対策・ｵﾋﾟｵｲﾄﾞﾛｰﾃｰｼｮﾝ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ９月　呼吸器症状 　１０月　消化器症状 　１１月　精神症状 　１２月　看取りのケア 　 １月　難しいコミュニケーション　 　 ２月　退院支援・調整ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑとわたしのｶﾙﾃ 　●症例検討　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　少人数，困っている症例にそって，ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞに 緩和ケアの標準化 地域連携の強化 ・緩和ケア外来 ・地域緩和ケアチーム ・アウトリーチ ・ホスピスでの看護師研修 ・症状緩和・一時入院できる施設の提供 ・地域の利用できるリソースをＨＰで紹介 ・緩和ケアに関するポスター，リーフレット 冊子，DVDの設置 ・緩和ケアを知る100冊の設置 ・市民講演：９月２７日(土）午後 専門サービス利用の便の向上 市民への情報提供 ・浜松緩和ケア連携会議 　７月，11月第2土曜日14:00-16:00 　地域の課題についての検討 ・退院支援・調整プログラムの運用 ・薬薬連携

【浜松緩和ケア症例検討会】 場所：聖隷三方原病院 大ホール 時間：18時45分～20時45分 【浜松緩和ケア症例検討会】　　 場所：聖隷三方原病院　大ホール 時間：18時45分～20時45分 内容：レクチャー４０分　グループに分かれての症例検討会８０分 開催日及び予定されているレクチャーの内容 5月27日(火) 全体のツールの説明 6月24日(火) 痛みの評価と突出痛 7月22日(火) 持続的な痛みの緩和 8月26日(火) オピオイドの副作用対策・オピオイドローテーション　　 　 9月16日(火) 呼吸器症状 　 　 10月28日(火) 消化器症状 11月25日(火) 精神症状 12月16日(火) 看取りのケア 1月27日(火) 難しいコミュニケーション 2月24日(火) 退院支援・調整プログラムとわたしのカルテ 【浜松緩和ケア連携会議】 地域全体の緩和ケアに関する課題を話し合うための会議 日時：7月12日（土）14時～ 16時，11月8日（土）14時～16時　 場所：聖隷三方原病院　

第1回　 浜松緩和ケア症例検討会 　　　　　　　　 2008.05.27 聖隷三方原病院 ホスピス・緩和ケアチーム 鄭　 　陽 浜松がんサポートセンター　 井村　千鶴

Contents Ⅰ　レクチャー　< 各種ツールの説明 > Ⅱ　デモンストレーション Ⅲ　症例検討 Ⅳ　まとめ

OPTIM 各種ツールの活用 診断前 我が家に帰ろう！ ステップ緩和ケア ムービー あなたらしいがんの療養 がんの診断 がんの治療 再発 再発　　 終末期 我が家に帰ろう！ あなたらしいがんの療養 ステップ緩和ケア ムービー

OPTIM ホームページ http://www.gankanwa.jp/ さまざまなツールが紹介されています ダウンロードしてすぐに活用できます 更新されていきますので，最新の情報が手に入ります 　http://www.gankanwa.jp/

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症状マネジメントのためのツール 評価 治療・ケア 教育

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ステップ緩和ケア 目次 はじめに 評価 症状マネジメント 緩和ケアのスキル 悪い知らせを伝える 地域連携のためのツール 基礎データ 資料 すぐに役立つ！ ポケット版！

ステップ緩和ケア エッセンス 評価のポイント 治療のポイント 治療目標と コンサルテーション ケアのポイント パンフの使い方 FAQ

ステップ緩和ケアムービー 緩和ケアを紹介する コンセプト緩和ケア パンフレットを用いた診察から処方までの流れ ～体験者の声～ ［スキル］ 　　持続皮下注射 　　皮下輸液 　　口腔ケア　　　 コンセプト緩和ケア 　　～体験者の声～ 症状評価の仕方の概要 簡便な症状評価の問診 生活のしやすさに関する質問票 疼痛の評価シート 家族が患者に知らせたくない場合 治療・ケア，コミュニケーション ステップ緩和ケアの一部を画像で紹介

評価ツール 生活のしやすさに関する質問票 地域の中で同じものさしを使う 疼痛の評価シート

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スキャナー取り込みしたものを入れてください 裏表両方必要です

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スキャナー取り込みしたものを入れてください ２Ｐともに入れてください

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患者・家族用パンフレット 痛みについてのパンフレット 痛み以外の症状についてのパンフレット 看取りのパンフレット 　　「これからの過ごし方について」

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患者・家族用パンフレット 症状の生活への影響 こんな原因があります こんな診察・検査をします 治療目標は こんな治療をします 患者・家族用パンフレット　 症状の生活への影響 こんな原因があります こんな診察・検査をします 治療目標は こんな治療をします 症状に対してはこのように 　 対処します こんなおくすりを使います

患者・家族用パンフレット　 こんなケア，工夫をします 医師や看護師には 　 こう伝えてください こんなときは連絡してください

地域連携のためのツール ■わたしのカルテ ■退院支援・調整プログラム

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わたしのカルテ 目的 患者情報の共有 患者の希望・価値観の共有 < 使用にあたって > ・使用の意思確認をする ・患者さんが管理する ・診療録のかわりではない 注意点：別紙あり

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退院支援・調整プログラム 目的 退院時の診療・ケアの継続性を向上させること により，患者・家族の不安を軽減する 施設の状況にあわせて編集可能 我が家に帰ろう！ あなたらしいがんの療養

専門家の相談・診療のためのツール 緩和ケアチーム 依頼シート アウトリーチ 地域緩和 ケアチーム 緩和ケアチーム初期アセスメントシート 専門家の相談・診療のためのツール　　　　　　　　　 緩和ケアチーム 依頼シート Tel E-mail Fax アウトリーチ 地域緩和 ケアチーム 緩和ケアチーム初期アセスメントシート 緩和ケアチーム登録用紙 アウトリーチ実施記録用紙

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緩和ケアに関する情報提供のツール　　　　　　　　　 ・緩和ケアについて ・相談窓口について

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FAQリスト お問い合わせは以下のアドレスまで optim_pro@gankanwa.jp

「生活のしやすさに関する質問票」 ●内容説明 ●評価から対応へ ●ロールプレイ ここからは使用する機会が多いと考えられる「生活のしやすさに関する質問表」の利用法について説明します。その後に2人一組で実際に患者さんが医療者と一緒に書き込む形でのロールプレイを行ってみようと思います。 生活のしやすさに関する質問表と、その記入の仕方、そして生活のしやすさに関する質問表をもとにした疼痛治療マニュアルは、このステップ緩和ケアの別冊付録である2ページから7ページに載っていますのでご参照ください。

「生活のしやすさに関する質問票」 【open question】 身体的なことだけではなく、 精神的なこと、社会的なことなども含めて 心配事や苦痛を包括的に把握する

「生活のしやすさに関する質問票」 苦痛を評価する 患者のニードを踏まえた客観的な評価をする ＝ STAS ＋ 主観的評価 ＝ ＮＲＳ 次の項目では身体的苦痛の程度を評価します。評価にはSTASとNRSを用います。 患者のニードを踏まえた客観的な評価をする ＝ STAS ＋ 主観的評価 ＝ ＮＲＳ

「生活のしやすさに関する質問票」 NRSとは何？ Numerical Rating Scale ●「まったく症状がない状態」を0、「これ以上考えられないほどのひどい症状」を10としたときの0－10の11段階で表した身体的苦痛の主観的評価 ●ＳＴＡＳだけだと細かい変化を把握できない。ＮＲＳを聞くことで強さの推移をわかりやすく知ることができる。 NRSはnumeric al rating scaleの略で、患者さん自身の症状の強さの程度を表現してもらいます。 まったく・・・ 定期的に聞く事で強さの程度の推移を知ることができます。

「生活のしやすさに関する質問票」 STASとは何？ なぜ、STASが必要なのか？ 患者のニードを踏まえた客観的な評価をする Support Team Assessment Schedule (STAS:スタッス） ●イギリスで開発された患者の苦痛の程度を総合的に評価する他者評価尺度 ●日本語版STAS-Jが2004年に厚生労働省「緩和医療提供体制の拡充に関する研究班」によってリリースされた なぜ、STASが必要なのか？ ・患者、家族の心身の状態をチームで評価し、ケアに役立てるため ・患者に苦痛を我慢させることなく適切な対処を提供するため STASはもともとは緩和医療でのチームケアの評価のために作成されたものです。特徴はその症状に対して患者さんがどうしてほしいかのニード、つまり希望がわかることです。 患者のニードを踏まえた客観的な評価をする

身体的苦痛の客観評価の仕方 ＳＴＡＳの定義 　　身体的苦痛の客観評価の仕方　　 ＳＴＡＳの定義 　０　症状がない 　１　時折または断続的な症状 　　　　日常生活を普通に送っており、患者が今以上の治療を必要としない 　　　　現在の治療に満足している 　２　中等度の症状 　　　　時に悪い日があり日常生活に支障をきたす 　　　　薬の調節や何らかの処置が必要だが、ひどい症状でない 　３　しばしばひどい症状 　　　　日常生活に著しく支障をきたす我慢できない症状が出現することがある 　４　ひどい症状が持続的にある 　　　　他のことを考えることができない 満足 何かして 欲しいが 急いでない STASの定義ですが、0・・・　1・・・・　　　　　で表されます。 早く何とか してほしい

「生活のしやすさに関する質問票」 苦痛を評価する どんなパターンか？ どんなとき症状が強くなるのか和らぐのか？ 　●症状の強さの変化は？（NRSの最小・最大？） 　●強い症状の出現する頻度は？ どんなとき症状が強くなるのか和らぐのか？ パターンの説明 定期的な薬を飲む前：薬物血中濃度の低下 夜：毎食後に服用してて夜の間隔が長い 体動時：

「生活のしやすさに関する質問票」 違う場所に痛みが出現したら、その痛みの新たな評価を行い、どんな対応をできるか検討する 胃潰瘍や帯状疱疹など癌以外の痛みもありうる 「生活のしやすさに関する質問票」 このような性状の痛みは神経障害性疼痛の可能性がある 場所： びりびり：必要に応じてCTやMRIで脊椎病変の検索も検討、鎮痛補助薬の検討 頓用薬使用による効果と副作用を確認する

「生活のしやすさに関する質問票」 「つらさの寒暖計」≧4点かつ「支障の寒暖計」≧3点以上のときには抑うつ状態であることが疑われます こころの状態では寒暖計を用います。1週間の気持ちの辛さとその日常生活への使用を寒暖計で示してもらいます。 この結果に応じてケアのやり方や専門家の介入を検討します。 「つらさの寒暖計」≧4点かつ「支障の寒暖計」≧3点以上のときには抑うつ状態であることが疑われます

「生活のしやすさに関する質問票」

「生活のしやすさに関する質問票」 PS ： Performance status Grade 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえる 1 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や坐業はできる（例えば軽い家事、事務など） 2 歩行や身の廻りのことはできるが、時に少し介助がいることもある。軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している 3 身の廻りのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の50％以上は就床している 4 身の廻りのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としている PS

「生活のしやすさに関する質問票」 ●内容説明 ●評価から対応へ ●ロールプレイ

「生活のしやすさに関する質問票」 ある模擬患者の質問表です。 ていようさんは痛みが強いことや妻に迷惑をかけているのでないかということが気になっています。 ここから対応に結び付けていきます。

「生活のしやすさに関する質問票」を もとにした疼痛治療マニュアル ステップ緩和ケアの別冊付録6-7ページまたはWEB上に「生活のしやすさに関する質問表」をもとにした疼痛治療マニュアルがあります。 ここには先ほどのスライドで説明したように、その質問のポイントや、その回答に対してどのように対応していけばよいのかが示されています。

「生活のしやすさに関する質問票」を もとにした疼痛治療マニュアル さきほどの模擬患者の疼痛症状にこのマニュアルを用いて対応をしてみます。 患者は、・・・・・・・なので・・・・・・・・

「生活のしやすさに関する質問票」 ●内容説明 ●評価から対応へ ●ロールプレイ さあ、では皆さんでロールプレイをしてみましょう。

各自で症状を想像して患者役に、 そして医療者役になってください 「生活のしやすさに関する質問票」 ●ロールプレイ ・ステップ緩和ケアムービー ・二人一組でロールプレイ 時間：10分 各自で症状を想像して患者役に、 そして医療者役になってください 二人一組で患者役医療者役になってやってみましょう。 患者役になる方は自分で何らかの疼痛症状を想定し答えてみてください。そして時間があれば、それをもとに疼痛治療マニュアルを用いて対応を検討してみましょう。仮想症状をプリントしましたので、そちらを参考にしてもらっても結構です。

「生活のしやすさに関する質問票」を もとにした疼痛治療マニュアル 時間があれば、さっきの模擬症状への対応どうするかやってみる

「生活のしやすさに関する質問票」 患者家族用パンフレットとの連動 また、患者さんやご家族には、別冊30ページ以降にある各種症状への対応の仕方を書いたパンフレットがあります。 このパンフレットを読んでいただくとわかるように、患者さんがたにもその症状の重要なポイントや評価の仕方を伝えており、患者さんや家族の対応力をあげ不安を軽減することだけでなく、患者さんと医療者の受診時のコミュニケーションがより円滑に進むように工夫されています。

「生活のしやすさに関する質問票」 患者家族用パンフレットとの連動 どのようなときに連絡したらよいか、どんな治療を考えているか、なども述べられています。 疼痛以外の症状や看取りの時期を迎えた家族のためにもパンフレットが用意されています。ステップ緩和ケアにはその症状に応じたパンフレットの利用法や患者家族へ説明するときのポイントも示されています。 ツール全体の使い方と流れについて把握していただくためには、まず一度ステップ緩和ケアと別冊付録に目を通していただくと良いです思います。ステップ緩和ケアは疼痛部分は量が多く疲れるので、せん妄や不眠あたりだと5-6ページなので雰囲気をつかむにはちょうど良いです。また患者パンフレットは平易な言葉で要点をわかりやすく書いてあり、医療者が読んでもとても参考になります。是非パンフレットは一度読んでください。お勧めです。 では、前半のツールの説明はここで終了します。 5分間の休憩をとって、0時0分からは症例検討会です。症例検討会の事例はこのスクリーンに休憩中に表示します。番号とテーブル番号が連動します。 休憩時間が終わったら一度もとの席についてください。その後移動をします。

行動計画 緩和ケアの標準化 地域連携の強化 専門サービス利用の便の向上 市民への情報提供 緩和ケア普及のための地域プロジェクト ・緩和連携ツールの配布 ・緩和ケア症例検討会　　 　毎月第4火曜日18:30-20:30　 　●レクチャー（Webで公開） 　　５月　全体のツールの説明　　　　　　　　 　　６月　痛みの評価と突出痛 　　　　　 　　７月　持続的な痛みの緩和 　　　　　　　　　　　　　　 　　８月　ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの副作用対策・ｵﾋﾟｵｲﾄﾞﾛｰﾃｰｼｮﾝ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ９月　呼吸器症状 　１０月　消化器症状 　１１月　精神症状 　１２月　看取りのケア 　 １月　難しいコミュニケーション　 　 ２月　退院支援・調整ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑとわたしのｶﾙﾃ 　●症例検討　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　少人数，困っている症例にそって，ｲﾝﾀﾗｸﾃｨﾌﾞに 緩和ケアの標準化 地域連携の強化 ・緩和ケア外来 ・地域緩和ケアチーム ・アウトリーチ ・ホスピスでの看護師研修 ・症状緩和・一時入院できる施設の提供 ・地域の利用できるリソースをＨＰで紹介 ・緩和ケアに関するポスター，リーフレット 冊子，DVDの設置 ・緩和ケアを知る100冊の設置 ・市民講演：９月２７日(土）午後 専門サービス利用の便の向上 市民への情報提供 ・浜松緩和ケア連携会議 　７月，11月第2土曜日14:00-16:00 　地域の課題についての検討 ・退院支援・調整プログラムの運用 ・薬薬連携

【浜松緩和ケア症例検討会】 場所：聖隷三方原病院 大ホール 時間：18時45分～20時45分 【浜松緩和ケア症例検討会】　　 場所：聖隷三方原病院　大ホール 時間：18時45分～20時45分 内容：レクチャー４０分　グループに分かれての症例検討会８０分 開催日及び予定されているレクチャーの内容 5月27日(火) 全体のツールの説明 6月24日(火) 痛みの評価と突出痛 7月22日(火) 持続的な痛みの緩和 8月26日(火) オピオイドの副作用対策・オピオイドローテーション　　 　 9月16日(火) 呼吸器症状 　 　 10月28日(火) 消化器症状 11月25日(火) 精神症状 12月16日(火) 看取りのケア 1月27日(火) 難しいコミュニケーション 2月24日(火) 退院支援・調整プログラムとわたしのカルテ 【浜松緩和ケア連携会議】 地域全体の緩和ケアに関する課題を話し合うための会議 日時：7月12日（土）14時～ 16時，11月8日（土）14時～16時　 場所：聖隷三方原病院　

お知らせ 第2回 浜松緩和ケア症例検討会 日時：6月24日（火） 18:45～20:45 場所：聖隷三方原病院 大ホール 内容： お知らせ　　　　　 第2回 浜松緩和ケア症例検討会 　 日時：6月24日（火）　18:45～20:45 　 場所：聖隷三方原病院　大ホール 内容： 　　①レクチャー「痛みの評価とオピオイドの導入」 　 ②症例検討 　　 「今困っていること」や「この前大変だったこと」など、テーマを 問わずお持ち寄りください 浜松緩和ケア連携会議 　 浜松地域の緩和ケアの課題を話し合う会です 　　日時：7月12日（土）　14:00～17:00 　 場所：聖隷三方原病院　大ホール パネルディスカッション