栄養療法の基礎

栄養アセスメント データの収集、評価、解釈 身体組成 生化学的検査値 臨床所見

栄養アセスメント 身体組成パラメーター

栄養アセスメント 血液生化学的パラメーター 血清アルブミン 総リンパ球数 血清トランスフェリン 血清プレアルブミン TIBC 血清コレステロール

栄養アセスメント 臨床所見 体重の変化 食物摂取の変化 消化器症状 理学所見 疾患と栄養必要量の関係

SGA 食物摂取 変化なし 変化あり 変化の期間（週） 食事内容の変化 固形食 完全液体食 低カロリー食 飢餓

SGA 消化器症状 悪心 嘔吐 下痢 食欲不振

SGA 理学所見 口、歯、歯肉の病変 咀嚼、嚥下の障害 骨折 舌炎 皮膚の変化 皮下脂肪の喪失 筋肉消耗 くるぶし、仙骨部の浮腫 腹水

SGA 疾患と栄養必要量の関係 重症外傷・多発外傷 手術後 重症感染症 重症熱傷 COPD

SGA 身体組成 生化学的検査値 臨床所見 以上の項目について総合的に判定 栄養状態良好 中等度の栄養不良またはその疑い 高度の栄養不良

生命を維持するために必要な栄養素 炭水化物 蛋白質 脂肪 ビタミン ミネラル（微量元素） 水分

生命を維持するために必要な栄養素 栄養素 供給カロリー 炭水化物 4kcal/g 蛋白質 4kcal/g 脂肪 9kcal/g ビタミン - 栄養素 供給カロリー 炭水化物 4kcal/g 蛋白質 4kcal/g 脂肪 9kcal/g ビタミン - ミネラル - 水分 -

総エネルギー必要量の判定 健常者の場合 年齢 性 体格 活動レベル

総エネルギー必要量の判定 活動レベル 女性 男性 超軽度 ３０ ３１ 座位での作業 軽度 ３５ ３８ 足を使う 活動レベル 女性 男性 超軽度 ３０ ３１ 座位での作業 軽度 ３５ ３８ 足を使う 中等度 ３７ ４１ 早足で動く 高度 ４４　　 ５０ ラクビー ジョギンク

総エネルギー必要量の判定 基礎エネルギー消費量の計算 Harris-Benedictの式 男性： 66.47+(13.75×体重)+(5×身長)-(6.76×年齢) 女性： 655.1+(9.56×体重)+(1.85×身長)-(4.67×年齢)

栄養素の内訳 脂肪として摂取 されるカロリー （２５～３０％） 炭水化物として摂取されるカロリー （５０～６０％） 脂肪として摂取　　されるカロリー　　　　　　　（２５～３０％） 炭水化物として摂取されるカロリー　　　　　　　（５０～６０％） 蛋白質として摂取　されるカロリー　　　　　　　（１５～２０％）

ビタミンとミネラル必要量 水溶性ビタミン ミネラル 脂溶性ビタミン ビタミンC カルシウム ビタミンA 葉酸 リン ビタミンD チアミン リボフラビン ビタミンB６ ビタミンB12 ナイアシン などなど 脂溶性ビタミン ビタミンA ビタミンD ビタミンE ビタミンK ミネラル カルシウム リン マグネシウム 銅、鉄、亜鉛 マンガン セレン モリブデン などなど

条件付必要栄養素 カルチニン リジン・メチオニンから合成 タウリン アルギニン 生体の侵襲下で合成 グルタミン 生理学的に必要な栄養素 カルチニン リジン・メチオニンから合成 タウリン アルギニン 生体の侵襲下で合成 グルタミン 生理学的に必要な栄養素 材料がなくなったときに補給が必要

エネルギー必要量の計算 飢餓および侵襲に対する代謝反応 代謝率 飢餓 侵襲/疾患 生体燃料 ↓ ↑↑ 体蛋白質 保存 損失 代謝率 飢餓 侵襲/疾患 生体燃料 ↓ ↑↑ 体蛋白質 保存 損失 尿中窒素 ↓ ↑↑ 体重減少 緩徐 急速

エネルギー必要量の計算 飢餓に対する代謝反応 ケトン体の産出と利用 遊離脂肪酸の放出と消費 代謝率を低下させる 内臓蛋白質を保持する

エネルギー必要量の計算 疾患/侵襲に対する代謝反応 カテコールアミン↑ グルカゴン↑ 炎症反応性のメディエーター↑ 貯蔵脂肪　 ⇒　脂肪酸/グリセロール 貯蔵グリコーゲン（肝・筋肉）　⇒　グルコース 貯蔵蛋白質・アミノ酸（筋肉）　⇒　グルコース

エネルギー必要量の計算 飢餓および侵襲に対する代謝反応 体重の減少 体蛋白質の喪失 生体機能の障害 低栄養

エネルギー必要量の計算 ストレス下における主要栄養素 炭水化物 ケトーシスを予防するために100g/日以上摂取する必要がある ストレス下では非蛋白カロリーの60～70％を炭水化物で供給する 糖尿病・高血糖・COPD・高炭酸ガス患者 では、炭水化物を過剰に投与するとCO2の産出が増える

エネルギー必要量の計算 ストレス下における主要栄養素 脂肪 総カロリー数の約20～55％を脂肪で供給する 静脈内脂肪注入量は1.0～1.5g/kg/日以内 　　（20％イントラファット　4,5時間かけて） 血清TGの値をモニターしながら投与する

エネルギー必要量の計算 ストレス下における主要栄養素 蛋白質 ストレス下における蛋白質必要量は 1.1～2.0g/kg/日 ストレス下においては総カロリー数の約20％を投与する

エネルギー必要量の計算 エネルギー必要量 （必要カロリー数） 基礎エネルギー量 ×ストレス係数 ×活動レベル によって求める。

エネルギー必要量の計算 小手術 1.0-1.1 癌 1.1-1.3 腹膜炎/敗血症 1.1-1.3 重症感染症/外傷 1.2-1.4 基礎エネルギー量×ストレス係数×活動レベル 侵襲/疾患 ストレス係数 小手術 1.0-1.1 癌 1.1-1.3 腹膜炎/敗血症 1.1-1.3 重症感染症/外傷 1.2-1.4 多臓器不全 1.2-1.4 熱傷 1.2-2.0

エネルギー必要量の計算 基礎エネルギー量×ストレス係数×活動レベル 活動レベル 寝たきり 1.2 ベッド以外での活動 1.3

エネルギー必要量の計算 エネルギー必要量 （必要カロリー数） 基礎エネルギー量 ×ストレス係数 ×活動レベル によって求める。

エネルギー必要量の計算 蛋白質必要量 一般的には0.6～0.8g/kg/dayの蛋白質を補給すれば 必要量をまかなうことができる。代謝ストレスが亢進 するような病態の場合はストレス係数を設定する。 ストレスレベル 蛋白質必要量g/kg/day 正常（ストレスなし） 0.6～1.0 軽度 1.0～1.2 中等度 1.2～1.5　　　 高度 1.5～2.0 ストレスレベルは主治医の判断で決める。

エネルギー必要量の計算 以上より 必要カロリー数 蛋白質必要量 を求めた。 蛋白必要量×４kcal＝蛋白カロリー数 であるので 蛋白質必要量 を求めた。 蛋白必要量×４kcal＝蛋白カロリー数　であるので 必要カロリー数－蛋白カロリー数　 から、残りの脂質と炭水化物のカロリー数を 病態に応じて決める。 （脂質は基本的には30％を越えないようにする）

栄養の投与ルート 静脈内投与 経腸栄養 経口摂取

栄養の投与ルート 腸管が使える人ならば できる限り、腸管を使う

栄養の投与ルート 早期に腸管を使うメリット ①腸管の萎縮を防ぐことができる 消化管の形態（正常な絨毛）の維持 腸管における免疫能の維持 　①腸管の萎縮を防ぐことができる 消化管の形態（正常な絨毛）の維持 腸管における免疫能の維持 bacterial translocationの抑制 敗血症の予防 メタアナライシスで経腸栄養群と 静脈栄養群で比較した場合に 敗血症性合併症発生率の低下が 示された（１８％ｖｓ３５％）

栄養の投与ルート 早期に腸管を使うメリット ②静脈栄養よりもコストが安価 ③患者自身の精神的苦痛が少ない ④ライン確保時の合併症 　②静脈栄養よりもコストが安価 　③患者自身の精神的苦痛が少ない 　④ライン確保時の合併症 血行動態が安定していて、禁忌無ければ 入院･受傷３６時間以内に経腸・経口栄養 投与を開始する。

症例 ６８歳男性 COPDのため数年間治療を受けていた。 ４ヶ月前が最後の受診。HOT使用中 極度の息切れ･呼吸困難を訴え、過去３回の COPD増悪はURIと関連していた。 本日は呼吸困難感、膿痰の増加、体温上昇あり 患者の体重はこの半年間で減少傾向あり、 歩行もきつい消耗状態 処方は、フルタイド、テルシガン等

症例 バイタル BP147/88 HR76 RR27 BT37.6℃ 身長176cm体重60kg（前回65kg） BMI　19.5 　理想体重75kg 呼吸は補助呼吸筋使用 以前は体格良かったが筋肉の減少と低下 左下肺野にcrackle

症例 血液・生化学データ TP 5.5g/dl alb 2.8g/dl BUN 5.0mg/dl Cr 0.4mg/dl GOT 43IU/l GPT 45IU/l ALP 191IU/l Glu 88mg/dl t-chol 80mg/dl TG 102mg/dl WBC 9100/μl Hb 14g/dl PLT 350000/μl PaCO2 50mmHg PaO2 50mmHg HCO3 32mEq/l

症例 栄養記録 食欲の低下と継続的な体重減少を訴えていた。 患者の食事は妹が世話していた。 最近の食事摂取状況は半分がやっとの状態 炭水化物が相対的に多かった。