細菌性赤痢 中国医科大学附属第二病院伝染病科 李智偉

概念 赤痢菌によって大腸粘膜に偽膜性潰瘍性の病変を起こし,発熱および粘液、膿、血液をまじえる下痢便の排泄を主症状としる急性伝染病である。

原因 1．病原体 　原因たる赤痢菌は発見者の名前志賀潔の名をとってShigellaと呼ばれる。チフス菌に類似しているグラム染色陰性。

原因 2.分類 血清学的に4群に分類される。 即ち A (Shigellady senteriae). B(Sh.flexneri). 　血清学的に4群に分類される。 即ち A (Shigellady　 senteriae). B(Sh.flexneri). C(Sh.boydii). D(Sh.sonnei) 　

原因 3．毒素 内毒素 全身毒血症の原因である。 外毒素 Shiella菌が外毒素をよく放 出する。 細胞毒ー腸粘膜細胞壊死 　　　内毒素　　全身毒血症の原因である。 　　　外毒素　　Shiella菌が外毒素をよく放 出する。　　　　　　　　　　　　 　　 細胞毒ー腸粘膜細胞壊死 　　 神経毒ー神経系統の症状 　　 腸 毒ー水様性下痢

原因 4.抵抗力 果物、青物の上に或いは１０ ℃の水に１０日間生きる。 各種の化学性消毒剤が有効である。

疫学---感染源 患者とキャリア 非典型の患者、慢性患者と保菌者は臨床上によく見透かすから、流行に意義がある。

疫学---感染経路 便口感染 食物、水ー流行 生活の接触ー散在発症（流行季節以外） ハエーー伝播の媒（流行季節）

疫学---感受性 普通に感受性がある。短期または不安定な免疫を獲得する。各型の間に交差免疫がない。

疫学---流行の特徴 ➀季節 夏、秋に流行ピークである。 ➁年齢 子供つねに青壮年が多い。 ➂感染の菌株 Flexneri—発症が多い。 ➀季節　夏、秋に流行ピークである。 ➁年齢　子供つねに青壮年が多い。 ➂感染の菌株 Flexneri—発症が多い。 Sonneiーー発症が多い。 Boydiiーー症例が少ない。 Shigellaーー地方によって稀にみられる。

赤痢菌　　胃　　　　殺滅　　　　発症しない 腸　　腸上皮細胞に粘着ない　　　　発症しない　　　　   粘膜上皮に増殖 固有層（盛んに増殖）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 腹痛 　免　　　　　　小血管の痙攣　　 壊死　　 潰瘍　　　 　疫　 粘液血性の下痢 　力  　低　　　　　　　　 神経毒　　　　 神経症状 　下　　　　　　外毒素　 腸毒　　　　　 水様性下痢 　　　　　　　　　　　　 白血球の活化　　 発熱 　　　　　　　　内毒素　　　　　　　　　　 ショック 　　　　　　　　　　　　 微小循環障害　　 DIC 菌血症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脳浮腫 　　　　　　　　　　　　特異体質　　　　　　カレコールアミン類　　　　（疫痢）　　　　　　　　　　　　 過敏反応　　　　　　物質増加

病理 主として結腸、ことに下行結腸、S結腸が侵されるが、回腸もともにおかされることがある。通常つきの3期に分けられるが、各期がまざり合って現れることもしばしばある。

１.カタル期 大腸粘膜および筋層における浮腫、充血、腫脹、粘液分泌亢進などを見る。

２.壊死期 カタル期の発赤、腫脹が加わる。新たに腸の皺襞上に米糠状の分泌物が付着し偽膜が形成される。即ち特有のジフテリア様炎症像を呈する。稀には腸壁の崩壊をおこす。

3.潰瘍期 壊死部はやがて剥離し、表在性、辺縁不規則な潰瘍ができる。

4.治癒期 潰瘍底に肉芽組織ができ、粘膜の増殖が起こって被覆される。

疫痢 結腸炎症が軽い、全身反応が重い。

臨床症状 潜伏期 １-2日（数日ー7日） 臨床症状は菌の型、侵入量と宿主の抵抗能力によって決められる。 Shigella----重い 　　１-2日（数日ー7日） 臨床症状は菌の型、侵入量と宿主の抵抗能力によって決められる。 Shigella----重い Sonnei------軽い Flexneri----中間　　　慢性化し易い 小児ーーー疫痢

分類 急性赤痢　　　　　　　 慢性赤痢 　　典型　　　　　　　　 遷延型 　　非典型　　　　　　　 頓挫型 　 疫痢 ショック型 急性発作 　　　　 脳型 　　　　 混合型

典型赤痢 前駆症状として 全身違和、食欲減退、腹痛を示すこともあるが、多くは急に発病する。 前駆症状として　全身違和、食欲減退、腹痛を示すこともあるが、多くは急に発病する。 発病は全身倦怠、頭重感など伴う発熱で始まる。悪寒まれに悪寒戦慄が前駆する。ついで特有な症状として、粘液。血液または膿を混じた頻回の下痢、腹痛、しぶりばら（裏急後重）をきたす。

下痢は最初は希薄便で１日5-6回であるが、1-2日のうちにその回数を増すとともに、血液および粘液塊が混じてくる。こうして早いものでは数時間多くは数日後に、便は純血性粘液性になる。 腹痛は各便通のたびに下行および横行結腸の部分において仙痛として現れ、便通後には強烈な便意促迫即ち、「しうりばら」をきたす。これは糞便、分泌物などが炎症に陥った直腸粘膜を刺激するために起こるものである。

なお　これらの仙痛の間においても多少強い疼痛を全腹部に感ずる。便排泄後は「渋り腹」が漸次軽快する。 体温は発病時に急激に上昇し、38-39℃に達するが、通常は2-3日下熱する。全腹部圧痛があって、左下腹部圧痛が著明である。

疫痢 2-7歳の子供にみられる赤痢の特異な種類である。 潜伏期は普通12-24時間であるが、長いときは48時間に及ぶときもある。多くは前駆期を有し、不活発になって静臥するようになり嗜眠傾向を示す、通常に1-2回の下痢便を排泄し、かつほとんど同時に３８-39℃の発熱。

こうして６-７時間後にはいわゆる固有期に入り。体温はさらに上昇して40℃以上となり、同時に中毒症状として痙攣を起こして　嗜眠、昏睡に陥り、初めから頻数であった脈拍は微弱となりチアノーゼを呈し。発病後１２－４８時間で心臓衰弱によって死亡する。

ショック型 ショックの症候がある。 血圧が低くなり、脈拍は微弱と頻数になり、呼吸が速い、チアノーゼを呈し。

脳型 脳浮腫および脳ヘルニアの症候がある。激しい頭痛、頻発な嘔吐、血圧上昇、呼吸不正、瞳孔大小不等。

混合型 ショックと脳症が同時に出現するもの。

慢性期 経過が２カ月以上越えるものは慢性赤痢と言い。 原因 治療の不適当 宿主の免疫低下

遷延型 症状多彩、腹痛、下痢、粘液血液を混ざる便が多彩見られる｡便秘の交替出現がしばしばみられる。

頓挫型 症状がほとんど見られない｡内視鏡で異常を認め、便培養陽性がときときみられる。

急性発作 急性赤痢の症候が出現する。

実験室検査 血液像 急性期 WBC>10.0G/L.慢性期にて貧血がある。 糞便検査 鏡検：大量膿球、赤血球などが認められる。診断に意義が或る｡確診検査ではない。 培養：陽性の場合、症状を参考して確診できる。 免疫学検査

診断 急性赤痢 季節：夏、秋 症状：発熱、下痢、腹痛、しぶりばら、粘液、血液便 実験室検査：血液像、糞便検査 鑑別 アメーバ、急性壊死性腸炎。

疫痢 季節：夏、秋 症状：急性発症し、高熱、循環障害、脳症の症状。 実験室検査：血液像、糞便検査 鑑別 日本脳炎

治療 急性赤痢 一般療法：休息、隔離糞便培養2回陰性、飲食。 対症療法：解熱、静脈補液、口服補液。 抗生物質治療： 　norfloxacin 成人0.2-0.4/回、 4回/日。小児2 0 -4 0 mg/日、4回にわけ。 　SMZ-Co　成人2錠/日。 2回にわけ。

疫痢 一般療法：同急性赤痢 抗生物質治療： Ciprofloxacin 0.2-0.4 qd iv drop. Levofloxacin 0.1-0.2 qd iv drop Cefotaxime4-6/d, iv drop.

対症治療 高熱：　解熱剤投与、物理方法。 痙攣:　 　valium0.2-0.3mg/kg/回、 　Chloral Hydrate1-2mg/kg浣腸

ショック型 末梢血管収縮の改善：６５４-2 0.5-2mg/kg/回, 成人10-20 mg iv 5-10分間おき1回。 循環血液量不足の是正： グルコース、生食塩水液の投与 アミとーミスの是正：5％炭酸水素ナトリウムの投与。 低血圧の対策：Dopamin 10-20mg iv drop. 副腎皮質ホルモン投与。

脳型 酸素吸入　　気道確保 脳浮腫の是正　　　20％マンニトース 呼吸興奮剤

予防 感染源の管理　　 感染経路の遮断 予防接種