抗レトロウイルス療法中の HIV感染小児にみられる合併症の管理 栄養面でのケア 翻訳:広島大学病院エイズ医療対策室　石川暢恒、高田　昇 March 2005

このスライドについて このスライドは2005年3月の小児ガイドラインに準拠して作成して ある。HIV感染者のケアにあたる臨床家を対象としている。 利用者は、HIVケアの分野においては変化が激しいためここに記載 してある情報がすぐに時代遅れになってしまうことに注意する必要 がある。最後に、利用者はこのスライドは改変して使用してはなら ないことに留意して頂きたい。 日本語訳の解説:AETCから得たPPTファイルを翻訳しました。必ずしも日本で通用する訳ではありませんので、実際に使用する場合には複数の専門医にしっかりご相談されることをお勧めします。（翻訳者） 03/05

はじめに 栄養不良が免疫機能を障害する HIV関連栄養吸収障害が栄養状態を悪化させる 栄養障害はHIV感染症の早期から出現する可能性がある 03/05

はじめに HIV感染小児においては、免疫状態とHIVウイルス量が成長を規定する因子の一つである 抗レトロウイルス療法（ART）は、データは多様であるが、成長を改善することが示されている 成長不全、特に低身長はHIV治療の失敗と疾患の進行に関連している 03/05

はじめに 米国では, 小児における栄養の問題は依然として残っている 成長障害の高い発生率 新しい栄養上の問題 2000年には消耗症候群が18％にみられた（CDC） 新しい栄養上の問題 肥満またはそのリスク (BMI >85%) ARTの代謝関連合併症（リポジストロフィー、インスリン耐性） 世界では、栄養失調は免疫不全の最も普遍的な原因であり、小児期死亡の重要な原因である。栄養失調がHIV感染症の免疫不全に重なってくるときは、免疫機能はさらに障害される。微量栄養素欠損は宿主の免疫を損ない、HIVによって引き起こされる栄養吸収障害は栄養状態を損なう。こうして悪循環形成される。HIV感染で生存するということは、例えば嚢胞性線維症やがんなどと同様に、栄養状態と直接関係しているのである。小児では、成長は栄養状態と関係しており、年齢や性別に対応した適切な成長は、健康のしるしでもある。小児HIV感染者では、免疫状態とウイルス量は成長予後を予測する上で重要な因子である。HAARTの時代に行われた研究で、プロテアーゼインヒビターを用いたレジメンが成長予後を改善することが示されたが、全ての研究が体重と身長の増加を示しているわけではない。最大規模のコホート研究の中で、わずかに成長が改善することが示されたが、Nachmanらは、リトナビルを含むレジメンでウイルスの複製をコントロールしていたにもかかわらず、身長と体重のZ-スコアが減少したという結果を示した。しかし、研究参加時点での疾患進行度の差異のため、こういった研究間での比較は困難である。加えて、PACTG 152に参加した477人を対象とした研究によって、身長の成長速度は年齢、ウイルス量、CD4細胞数とは独立した生命予後因子であるが示された。これらの研究における成長予後の多様性は、成長に対するHAARTの長期的な影響を継続して調査する必要性を強調している。アメリカの臨床家は、成長障害の問題にあまり時間を割いておらず、体重管理や組み合わせ抗レトロウイルス療法の栄養関連副作用、例えば、リポジストロフィー、インスリン抵抗性、身体イメージの変容などにより多くの時間を割いていると報告している。小児HIV感染者にみられるこれらの代謝系副作用は、数人の研究者によって述べられてきており、ガイドラインの「有害な薬物作用」の中でも多くの紙面を割いて論じられている。小児HIV感染者において、栄養状態と成長予後の関連は依然としてはっきりしない。成長障害は少ないという臨床家の報告がある一方で、2000年のCDCの小児サーベイランス統計には、18％に消耗症候群がみられ、1996年の17％からわずかに増加していることが示されている。HAART前後の間で消耗症候群の発生率がわずかではあるが増加していることは、継続して成長をモニターする必要性を強調するものである。さらに、小児HIV感染者の成長異常を調査した未公表データは、2歳から20歳の小児200人の中で、29％が過体重もしくはそのリスクがあり（BMI＞85％）、10％が低体重（BMI＜15％）であることを示している。その上、これらの小児の12％が身長に関するCDCの成長曲線上15パーセンタイル以下に落ち込んでいる。これらのデータは、過体重の小児HIV感染者が非常に高い頻度で存在するが、低体重で発育不全の小児も依然として存在していることを示している。要約すると、アメリカにおいては、成長障害と消耗症候群を呈する小児HIV感染者が依然として存在するが、HAARTによる代謝系の副作用と同様過体重や肥満を含む新しい栄養上の問題も存在する。 03/05

評価 定期的な成長のモニター 身長、体重、頭囲、BMI (2-20歳) CDC成長曲線を描く 成長曲線から逸脱していないか評価する 　　　成長曲線から逸脱していないか評価する 　　　臨床状態を評価する 栄養状態を障害する可能性のある症状（疼痛、下痢、急性疾患　等） 活気、経口摂取、食糧事情 ビタミンや微量栄養素の欠損徴候 成長は定期的にモニターされるべきであり、測定装置は日々校正される必要がある。身長、体重、頭囲、BMI（2歳から20歳）が正確に2000年CDC成長曲線上にプロットされなければならない。CDC成長曲線上で成長のつまづきが見られた場合、さらに検査を行ったり、小児HIV感染者のケアの経験のある栄養専門家への相談を考慮する必要がある。身体構成検査は脂肪以外の組織が脂肪へ置き換わった変化を示唆することが可能である。評価内容には、痛みや消化管症状、急性変化などの臨床症状を評価することも含まれる。身体活動性、食物利用可能状況、摂食状態も評価されるべきである。他にはアルブミン、プレアルブミン、トランスフェリン、ヘモグロビン、ヘマトクリット、コレステロール、トリグリセリド、AST、ALT、血中尿素窒素、TPN下にあればクレアチニン、ウイルス量などの生化学的検査項目も評価対象である。 03/05

評価 臨床検査: アルブミン、プレアルブミン、トランスフェリン 、ヘマトクリット、ヘモグロビン、脂質関連、肝臓トランスアミナーゼ、HIVマーカー 栄養学専門家へ相談 03/05

評価 食餌の評価: ビタミン B12、E,、A、ベータカロチン（成人ではHIVの進行に伴って欠損する 銅、セレン ビタミンD、カルシウム（HIV感染小児においては異常な骨代謝がみられる） 低栄養状態と抗酸化物質欠乏はHIV感染の経過中早期に出現し、疾患の進行に関与する。食餌内容を評価するとともに、成長遅延や栄養失調を呈する小児においてはビタミンや微量栄養素の欠乏徴候を追求するべきである。ビタミンB12、E、A、ベータカロチン欠損は、成人ではHIV感染からAIDSへの進行を促進させる可能性が指摘されている。これらの栄養素欠乏の状態を改善することが重要である。鉄、カルニチン、ビタミンA欠乏は免疫機能にも影響を与えるため、小児HIV感染者では年齢相応の成長を遂げていない場合や他に欠乏の可能性を示す徴候がみられる場合には評価されるべきである。亜鉛やセレン、ビタミンDなどの他の微量栄養素やビタミン欠乏は米国のHIV感染小児においては比較的稀である。病理機序は不明であるが、小児HIV感染者は骨塩量の低下やカルシウム欠乏を来すため、骨粗鬆症や関連合併症のリスクが高まるといわれている。各個人の食餌内容を評価し、年齢に応じた適切なカルシウムとビタミンD補給を徹底することが重要である。　 03/05

AIDS 消耗 CDCの定義: ベースラインの10％を越えて体重減少が続く、 または CDCの年齢別体重チャート（1歳以上）の2パーセンタイルを下回っている、 身長別体重チャートの5パーセンタイル未満（30日以上あけて2回計測）＋30日以上続く慢性的な下痢や発熱 可能ならば、こどもが消耗症候群を発症する前に介入する AIDS消耗は、体重減少と（または）体重増加遅延を来し、HIV感染小児にとって唯一特異的に成長の異常と定義されたAIDS指標疾患である。消耗症候群はCDCによって以下のように定義されている。１）ベースラインの１０％を越えて体重減少が続く。または２）１歳以上の小児では、CDCの年齢別体重チャートの２パーセンタイルを下回っている。または３）３０日以上あけて２回計測し、身長別体重チャートで５パーセンタイル未満。さらに４）慢性下痢（３０日間２回以上の排便がある）。または５）３０日以上続く間歇的または持続性の発熱。これらの症状がHIV感染症以外の疾患によるものではないこと。栄養学的介入は消耗症候群の診断基準に合致する前から開始されるべきである。身長または身長の伸びの低下などの成長曲線上の異常は、CDCの小児HIV分類システムに含まれていないが、最近の研究の結果は成長曲線の増加不良は進行期であることを示唆することを示している。この研究は成長の速度がHIV複製のレベルに反比例することも明らかにした。 03/05

体重異常の予防 HIV感染小児に特異的な栄養素が必要かどうかは分かっていない 無症状の小児に関しては、適切な体重を維持するために、多様で栄養価の高い食餌の必要性が強調されている 肥満やそのリスク（BMI曲線 85％以上）に関しては、体重管理の項を参照 無症候性のHIV感染小児に関するガイドラインは、年齢、性別、身長に応じた健康を維持するために多様な栄養素を含有する食餌、適切な食物線維を摂取するよう提言している。HIV感染自体に対し特別な栄養素が必要なのかどうかは明らかではない。カロリーとタンパク質の摂取は、正常の成長速度を促進させ、脂肪以外の組織を維持させるはずである。小児HIV感染における栄養学的ケアは、成長障害を防ぐ、または治療することに焦点が当てられてきた。現在までに、複数のHIV感染小児に関する体重管理のガイドラインが公表されてきている。しかし、過体重（BMI曲線で95％以上）あるいはそのリスク（BMI曲線で85%以上）にあると分類される小児は、栄養学専門家へ紹介し、体重増加率を緩めるために小児用の体重管理プロトコールを開始すべきである。　 03/05

高脂血症 HIV感染小児における研究はほとんど存在しない; 一般の小児ガイドラインを使用する 管理: 食餌の変化 運動 脂肪を制限する（カロリーの30％未満）、適切なカロリーと栄養を摂取する 甘いものを制限する 運動 投薬を考慮する（小児HIV感染症に関してはほとんど経験がない） 高脂血症に関する治療ガイドラインも、小児のHIV感染者に関する研究の欠如ため、充分なものは存在しない。しかし、一般小児のために作られた食餌の推奨をHIV感染小児に適用し、糖尿病や心血管病変などのHIV感染にまつわる長期的な合併症の予防を図ることは可能である。食餌を変化させることは、食料を手に入れ食べることに関して文化的、社会心理学的、環境的側面が複雑に絡み合っているため困難である。しかし、患者と家族は、なるべく心臓を保護するのに良い作用を持つ食事をし、安全で楽しい身体活動に参加することに努めるべきである。アメリカ小児科学会とアメリカ心臓連盟の推奨では、２歳から５歳の間の小児は、成長と発達をサポートするのに充分なカロリーを摂取しながらも、脂肪からは３０％以下の食餌となるようにと述べられている。また、飽和脂肪酸からは１０％以下とし、コレステロールの摂取は１日３００ｍｇ以下とすることも推奨されている。小児の脂肪摂取総量を減らすときは、通常の身体活動や、成長、発達にとって適切なカロリーと栄養が供給されるよう注意が払われなければならない。高中性脂肪血症の小児は、低脂肪の食事を摂ることに加えて、甘いものを減らすようにしなければならない。成人領域では高脂血症に使用される脂質低下剤は、小児HIV感染ではあまり使用された経験がない。ごく限られた治療選択肢が、高血糖とインスリン抵抗性、脂肪分布異常、容姿の変容の管理に推奨されるものと同様に、このガイドラインの補項「薬剤の有害事象」に述べられている。 03/05

栄養不良と成長障害の治療 以下の状態の治療 成長がcatch-upするのに充分な栄養補給を行う 栄養摂取または吸収の障害 栄養喪失の増加 成長がcatch-upするのに充分な栄養補給を行う 成長ホルモン、甲状腺ホルモンの補充療法やその他の治療を行うために内分泌学的評価を考慮する 小児HIV感染者に最大限の栄養サポートを行い栄養失調を避けることは、成長するのに充分な栄養を供給するのと同時に、栄養摂取と吸収を障害する、または栄養の喪失を増加させるような消化管の病気や感染症を治療することによって成し遂げられる。成長増加不良の小児に対しては、成長ホルモン治療や甲状腺ホルモン治療、もしくは他の治療が必要かどうか、小児期のHIV感染者や周産期感染者の加齢に伴う内分泌学変化に関する評価が必要である。 03/05

栄養不良と成長障害の治療 経口栄養補助療法、食餌管理 栄養補助製品を早期に開始する 食事回数を増やす 濃縮製品、高カロリー食材を使用する 1~10歳向けの小児用栄養補助製品 等張、未分解: Pediasure, Kindercal, Nutren Jr 準成分栄養 (吸収障害用): Peptamen Jr 年長児に関しては成人用栄養補助製品を用いる ビタミン、電解質補給 03/05

栄養不良と成長障害の治療 乳糖不耐症: 口腔内および食道病変: HIV感染症では高率にみられる 乳糖無添加の食餌、乳糖分解酵素補給、水溶性繊維、中鎖中性脂肪、タンパク加水分解製剤により管理する 説明できない慢性的な下痢を呈する小児に対して、これらの手段を講じることを考慮する 口腔内および食道病変: 根本的な原因の治療を行う；例）カンジダ症 塩気が多いものや、酸っぱいもの、辛いものは避ける 柔らかいものを与える、食事前に局所麻酔（リドカインまたはジフェンヒドラミンの噴霧）を行う 栄養の供給が経腸製剤の使用を含む先進的な方法で行われるときには、上述した事項の目的がとてもよく理解できるはずである。これらの補給製剤は栄養失調による状態を防ぐために早期に開始されるべきであるが、食事の回数の増加、濃縮製剤と高カロリーの食事の使用、特別な栄養素の供給（ビタミンとミネラル）を通して全体の摂取量も増加させる。１歳から１０歳の小児用の経口経腸製剤には以下のようなものがある：Pediasure、Kindercal、Nutren Jr （等張、非分解製剤）、Peptamen（吸収障害をもつ小児向けの準成分製剤）。年長児や思春期の小児は通常成人用の栄養製剤が使用できる。小児HIV感染者は遺伝的な傾向よりも早期に乳糖不耐症を発症する可能性がある。乳糖除去食がこれらの小児には望ましい。はっきりした原因が無く激しい慢性的な下痢を呈する小児にとっては、乳糖除去食や乳糖分解酵素補充、可溶性線維、中鎖中性脂肪、タンパク加水分解製剤が消化吸収に優れている。 03/05

経管栄養 適応：食餌の経口摂取不良 脂肪量を増加させるが、脂肪以外の組織を増加させる有意な効果は無いと考えられている 栄養状態と成長において長期的な利点を示したデータは存在しない 経鼻胃管：経管栄養の効果を評価するための最初のアプローチであるが、不快であり、副鼻腔炎のリスクを増加させ、経口摂取を制限する 胃ろう：長期間の栄養や投薬に使用される 経鼻胃管や胃瘻による栄養は、経口による栄養管理では体重増加が達成できない場合に適応となる。CD4陽性細胞数が高値の小児は、カロリー補給によく反応するが、積極的な経腸栄養によるサポートのみで有意に長期間の栄養状態改善と成長が得られるというデータは存在しない。チューブ栄養は脂肪量を増加させるが、脂肪以外の組織を増加させる有意な効果は無いと考えられている。経鼻胃管栄養は痛みを伴い、副鼻腔炎の可能性を増加させ、経口摂取を制限する。しかし、そういった点はあるにしても長期間の胃瘻うチューブによる栄養の可能性を評価する目的で使用することは可能である。胃瘻チューブボタンは内視鏡的に安全に設置可能であり、経腸栄養サポートへの接続を容易にし、通常の生活を制限しない。侵襲的ではあるが、胃瘻チューブボタンを介したチューブ栄養は、栄養障害の小児の生活の質を改善することが可能である。さらに、現在では多くのクリニックが、経口での内服治療のアドヒアランスに問題がある場合に胃瘻チューブボタンの使用を推奨している。 03/05

経静脈的高カロリー輸液 経静脈的高カロリー輸液 (TPN) 適応：重度栄養障害、適切な成長を維持するのに十分な経腸栄養が不可能 カテーテル感染のリスク；HIV感染症では高くはない TPNは、適切な成長を維持するための栄養が経腸では充分にとれない小児に限定されなければならない。そのコストの高さとカテーテルが体内にあるというリスクのため、TPNは栄養障害のある小児のために選択肢として留保されるべきものである。小児HIV感染者は、易感染性にもかかわらず、TPNの利点は享受するがカテーテル関連感染症の増加は経験しない。TPNが開始された後でも、消化管の機能を最大限保ち、経口摂取を楽しみ、食事による心理社会的な利得を得るために経腸栄養を継続する努力は続けられるべきである。長期的なTPNは、緩和ケアの目的のため、また急性期の短期間の栄養サポートを行うため、しばしば状態が良くない期間を通じて継続される。 03/05

食欲刺激剤 いくつかの小児を対象とした研究が存在する Megestrol acetate 他の薬剤に関してはほとんどデータが無い 脂肪量を増加させる;小児においてやせた体格変化に関するデータは存在しない 他の薬剤に関してはほとんどデータが無い 食欲刺激剤の使用に関する小児の研究はほとんど存在しない。小児HIV感染者のケアの分野での専門家は、非特異的（コルチコステロイド、cyproheptadine）あるいは特異的（megestrol acetate-[Megace]、dronabinol）な食欲刺激剤を用いて治療された小児HIV感染者の食欲が亢進し、体重が増加することに気づいた。Megaceは一次的には脂肪量を増やすことによって体重増加をもたらすが、小児の脂肪以外の組織に及ぼす効果について調べた研究は現在まで存在しない。小児に関する１つの研究では約８mg/kg/dayで有意な体重増加が得られたと示されたが、体格は評価されておらず、有意な期間にわたる直線的な成長は観察されていない。投薬が終わると、体重増加が維持されないか体重減少が繰り返された。dronabinolは小児では使用を制限せざるを得ないような副作用がある。 03/05

遺伝子組み換え型ヒト成長ホルモン 成人では体重を増加させ、脂肪以外の組織を増加させる 成長が阻害されたり、体格は貧弱になってきている場合には有益かもしれない 身長に比例して骨年齢を促進させる 成人のHIV感染者では、遺伝子組み換え型ヒト成長ホルモン治療は、体重を増加させ、脂肪以外の組織を増加させる効果を持つ。直線的な成長を減じていたり、体格がやせていっているようなHIVに感染している小児や青年に対しては成長ホルモン治療は潜在的に有益な治療的介入である。成人で観察されているように、小児でも体格が良くなることが期待される。他の同化作用を持つ薬剤が骨年齢を促進させて直線的な成長からはずれてしまうのに対して、成長ホルモンは骨年齢を促進し、身長に見合うようにする。 この性質のため、成長ホルモンは小児に使用するのにとても向いている薬剤である。この治療的介入は大変高価なため、まず割り振り臨床試験で評価されるべきである。 03/05

要約 適切な栄養、成長、身体活動を維持することは、医学的治療の有効性を高めたり、生活の質を高めることにつながる 栄養学的介入はHIV感染患者のケアプランに組み込まれるべきである 複数の専門家（看護師、栄養専門家、薬剤師、医師、ソーシャルワーカー）が参加するチームよって最も効果的なケアが提供される 治療は家族全体に向けられなければならない 栄養的介入はHIVに暴露されたり感染した小児に取り入れられるべきである。栄養学的な問題は家族全体に影響を与えるため、治療は家族という単位へ向けられなければならない。医学的な治療の効果と生活の質は、適切な成長と身体活動を維持するような栄養学的介入方法を見いだすことによって改善される。これらのガイドラインには介入の基礎となる事項が提示されているが、その実施には看護師、栄養専門家、薬剤師、医者、ソーシャルワーカーで構成される他職種によるチームが必要である。 03/05