京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻健康情報学 中山健夫 2006年10月14日 第5回　EBM研究フォーラム 『医療者と患者を支える診療ガイドライン』 一般向けガイドライン 研究者の立場から 京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻健康情報学 中山健夫

US Institute of Medicineの定義（1990） Clinical practice guidelines are systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances. [Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, M.J. Field and K.N. Lohr (eds.) Washington, DC: National Academy Press.p38] 「特定の臨床状況において、適切な判断を行なうために、臨床家と患者（＊＋介護者）を支援する目的で系統的に作成された文書」

読売新聞　二〇〇五年九月二十一日

情報共有・コミュニケーションの基点として 「情報の非対称性」から “Shared Decision Making”へ 医療者と患者（＋家族、介護者）の情報共有の基点としての診療ガイドライン　 「対話の結節点」　稲葉一人（科学文明研究所・元大阪地裁判事）

スコーピングとクエスチョン クリニカル・クエスチョン （Clinical Question: CQ） ペイシェント・クエスチョン （Patient Question: PQ）

ペイシェント・クエッション （Patient Question: PQ） 患者の視点で挙げられた療養（治療＆養生）に際する疑問。 生活上の留意点に関する疑問、治療法に関する情報を主治医と共有しようとする際に感じられる疑問など幅広く含む。 そのうちのいくつかの項目は、多くの患者が共通に感じている。 CQとして（医療者からは）挙げられにくいが、医療者と患者の情報共有を進めるため診療ガイドラインにおいて言及するのが望ましい場合もある。

http://www.jsts.gr.jp 患者・介護者向け脳卒中治療ガイドラインと 一般向け脳卒中予防ガイドラインの 適切な作成・普及法に関する研究　 （日本脳卒中学会理事長 ／国家公務員共済組合連合会立川病院長・篠原幸人） http://www.jsts.gr.jp

患者・介護者向け治療ガイドライン 1st step： 脳卒中患者30名程度からのインタビュー形式に よる知りたい事、訊けない事の抽出 2nd step： 患者友の会などの協力により特に知りたい 項目のしぼり込み、追加（例えば75問） 3rd step： 医師から伝えたい項目を更に加え約100項目 以内のQuestionを作成 4th step： 専門医によるAnswerを加え、Q&Aを完成

1st step 調査対象： 首都圏に存在の脳卒中患者30名 調査方法： 訓練されたインタビュアーによる患者 自宅ないし任意の打ち合わせ場所に おけるインタビュー 実査期間： 2006年2～3月

調査対象の詳細 男：女 = 16：14 年齢 45-75歳 QOL 2-5（平均3.2） 脳梗塞：脳出血：くも膜下出血 年齢　45-75歳 QOL　2-5（平均3.2） 脳梗塞：脳出血：くも膜下出血 = 11：15：3（1例は脳梗塞＋くも膜下出血）

調査結果 今まで医師などに相談した内容 治療法 17／30 副作用 8／30 介護者との関係 3／30 主治医との関係 2／30 治療法 17／30 副作用 8／30 介護者との関係 3／30 主治医との関係 2／30 治療費 0／30 他に将来のこと（予後）、トータルマネージメント、合併症の治療と抗血小板薬の関係、物忘れなど

調査結果 主治医に訊きたくても訊けないこと 漢方薬、はりの是非 再発予防のための定期検査 機械による検査の結果ばかり．自分の思いが伝わらない 検査結果、リハビリの必要性 患者の会について 麻痺している足が痛いのは何故か その他

調査結果 患者向けのガイドラインに載せて欲しい事 リハビリ → 14／30 薬の情報 → 3／30 麻痺がよくなる情報 → 14／30 リハビリ → 14／30 麻痺がよくなる情報 → 14／30 再発予防 → 9／30 食生活 → 　7／30 生活の中で出来る事 → 6／30 医療費 → 6／30 病院情報 → 　4／30 薬の情報 →　 3／30 発症・再発時の症状 → 3／20 病態 → 2／30 副作用 → 　2／30 他に 病院へ行くタイミング 後遺症 血圧ほか

調査結果（7） まとめ（１） 急性期・慢性期の治療についての理解はかなり不十分 医師に訊きたくても訊けない事が意外に多い リハビリへの関心は大きいが、満足していない 再発予防への関心は高い 現在使用の薬剤名を知っている　→　11／30 その効果を知っている　　　　　　　→　23／30 薬について調べたいが調べ方が分からない

患者・介護者向け 第１章 脳卒中とは何かを理解するために！ （ YS ) ： 脳卒中と脳血管障害とは何が違う? Q 第１章　脳卒中とは何かを理解するために！ Q ：　脳卒中と脳血管障害とは何が違う? ：　脳卒中とはどんな病気? ：　脳梗塞・脳血栓症・脳塞栓症・脳軟化はどう違う? ：　脳梗塞にも種類がいろいろある? ：　ラクナ梗塞って何? ：　心原性脳塞栓症の原因は? ：　一過性脳虚血発作って何? ：　脳出血とくも膜下出血はどう違う? ：　脳卒中は遺伝する? ：　脳卒中後にはどんな事が起こる? ：　再発予防にはどうすればいいですか? ：　薬は何時まで飲むの? ：　家族は何をすればいいですか? ：　寝たきり・認知症は予防できる? ：　頸部の血管が細くなっていると言われました．怖い事ですか? （ YS )

患者・介護者向け 第2章 脳卒中急性期治療を理解するために！ （ YS ) ： 脳卒中は病気の種類によって治療法が違いますか? Q 第2章　脳卒中急性期治療を理解するために！ Q ：　脳卒中は病気の種類によって治療法が違いますか? ：　脳卒中らしいと思ったらどんな病院の何科に行ったらいいですか? ：　脳梗塞を起こした直後の治療法は? ：　アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞栓症で治療は 　　違いますか? ：　一過性脳虚血発作の治療法は? ：　脳出血の治療法は? ：　くも膜下出血の治療法は? ：　脳卒中で新しい治療法がありますか? ：　薬での治療と手術はどちらがいいですか? ：　1ヶ月たっても意識が戻りません．どうしたらいいですか? ：　手足の麻痺はもう治りませんか? 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11. （ YS )

患者・介護者向け 第3章 脳卒中慢性期は後遺症と再発の戦いだ！ （ YS ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 第3章　脳卒中慢性期は後遺症と再発の戦いだ！ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Q ：　食べたり飲んだりすると直ぐむせます．どうしたらいいですか? ：　発作後、めまい・ふらつきが頻繁に起こります．再発作ですか?　 　　治療法は? ：　発作後1ヶ月で自宅に戻りました．今後、特に何に注意して日常生活を 　　過ごせばいいですか? ： 外出や旅行は積極的に行っていいですか? ：　脳卒中の後、元気がなくなりリハビリもやりたがりませんが． ：　脳卒中の後、物忘れが目立ちます．どうすればいいですか? ：　お酒は何時からはじめていいですか? ：　たばこは何時からはじめていいですか? ：　食事はどんな物をとればいいですか? ：　入浴はどうしたらいいですか? ：　運動は散歩ぐらいで十分ですか? ：　夫婦生活はどうしたらいいですか? （ YS )

患者・介護者向け 第4章 リハビリテーションは自分から積極的に！ （ YS ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Q 第4章　リハビリテーションは自分から積極的に！ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Q ：　リハビリは発作後、何時からはじめていいですか? ：　リハビリ室内で行う訓練の他に、病室に戻っても訓練は続けるべき 　　ですか? ：　3回目の発作ですが、リハビリは同じでいいですか? ：　飲み込みが上手くいきません．リハビリの方法を教えてください． ：　ろれつがまわりません．リハビリの方法を教えてください． ：　退院してからの家庭で出来るリハビリの具体的なやり方を教えて 　　ください． ：　発症して、6ヶ月経った後のリハビリの具体的なやり方を教えて （ YS )

まとめ 1st stepが終了し、脳卒中患者（介護者）30名の望んでいられる事をインタビューによりまとめた． 1st stepの結果を元に患者・介護者用Questionsを約70題作成した． これらに対し患者・介護者100名にランク付けを依頼し、更にQuestionを追加して戴き、75題程度のQuestionを完成． 専門医によるAnswerの作成（Evidenceを重視して）し、Q&Aを完成．図を多用し、字は大きく、簡潔に一頁にまとめる事を目安． 普及、配布． （ YS, 2006 )

Minds一般向け情報 「診療ガイドライン解説集」 「医学用語ヘルプ」

基本的姿勢① 患者の視点（PQ）が重視されること かりやすく易しい用語や言葉遣い 一般の方からご意見が寄せられた場合は、　作成に携わった担当者へフィードバックし改善を検討

基本的姿勢② 医療提供者向け推奨文の扱い方 基本的には医療提供者向けガイドラインの推奨文全てが対象 医療提供者向けガイドラインに書かれている内容を正確に解説

Clinical Questionから Patient Questionへの書き換え例 CQ インターフェロン療法は，C型肝硬変からの発癌リスクを減少させるか。 PQ C型肝炎から肝硬変になった場合に，肝臓癌になる危険性を減らすためにインターフェロン治療を受けることは効果がありますか。

ガイドライン推奨文から 患者向け推奨文への書き換え例 喘息の診断時に鼻炎の存在を検索すべきである（A)。 患者向け 喘息になる前にアレルギー性鼻炎を起こしていた人が多いという報告があります。鼻炎が喘息を起こしたり悪化させることに関連している可能性もあるため，お医者さんは，喘息の患者さんに鼻炎が起きているかどうかを調べるようにしています。 PQ アレルギー性鼻炎と喘息に関連性はありますか。

有効性・安全性情報： コミュニケーションの課題 一般的に有効な（臨床試験で有効性が示された）治療法が、その個人に本当に有効であるかどうかは分からない。 患者さんの期待する結果を必ずしも保障しない。 副作用・有害事象の情報をどのように提示すべきか？

高いレベルのエビデンスと情報共有の課題 臨床試験で１００人ずつに投与したところ有効だったのは、新薬A ４０人、標準薬B ２０人。 ・・・実際には１００人中６０人には効いていない。 効いたとしても、これまでの薬の２倍効果があるわけではない 例えば痛みが２倍取れるわけではない。 医療への期待と現実を、患者と医療者がどう共有していくか？

医療者向けガイドラインと患者の視点 診療ガイドライン評価の試み・・・AGREE（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation）Projectによる6領域24項目の評価法。 「５．患者の視点や選好は考慮された」 診療ガイドライン開発にあたって、健康管理に関する患者の経験と期待に関する情報を知っておかねばならない。 開発グループに患者の代表を含める 患者のインタビューから情報を得る 開発グループが患者の経験に関する文献をレビューする　など

なぜ「患者参加」か? UK National Institute for Clinical Excellence (NICE) Director of PIU at NICE, Dr. Marcia Kelson 2004年度　厚生労働科学・EBM診療ガイドライン基盤整備班　招聘 患者は次の事柄に関する” expert knowledge” を持つ。 病気と共に生き、対処していくこと 患者が重要と考えるアウトカム 治療の利益と害に関する認知（患者自身はどう感じているか） 治療やケアの受容性 治療の選択肢に対する患者の嗜好 患者の情報や支援のニーズ

Patient Involvement / Participation 第1段階・・・患者の視点を医療者へ 第2段階・・・医療の現実を患者（社会）へ 医療の限界・不確実性の共有 医療のできること、できないこと、何に（限られた）費用をかけるべきか、適切な医療の提供・受療（セルフケア）行動、患者安全、訴訟問題、マスメディアの役割・・・ →　共に問題に向き合う関係の構築

ご静聴、 どうもありがとうございました。