医事法 東京大学法学部 22番教室 nhiguchi@j.u-tokyo.ac.jp 樋口範雄・児玉安司 第12回2008年12月17日（水）15:00ー16：40 続・第５章　終末期医療ガイドライン １　延命治療の中止に関するルールはどのようなものであるべきか。 ２　国のレベルで初めて作られたプロセス・ガイドラインとはどのようなものか。 参照→http://ocw.u-tokyo.ac.jp/

2008年10月8日朝日新聞朝刊第３社会面 ＮＨＫニュース１０月７日篠田記者 「倫理的には問題ない」　難病患者の呼吸器外し　千葉の病院倫理委見解 千葉県鴨川市の亀田総合病院（亀田信介院長）の倫理問題検討委員会が、周囲の人と意思疎通できなくなったら人工呼吸器を外してほしいという筋萎縮（いしゅく）性側索硬化症（ＡＬＳ）患者の要望に対し、「倫理的には問題はない」などとする見解をまとめた。症状が進んだＡＬＳ患者の呼吸器を外すことは生命を左右しかねない。患者団体によると、ＡＬＳ患者のこうした要望に医療機関の倫理委が見解を示すのは珍しい。 　ただ、倫理委は「呼吸器を外した人が刑事訴追される可能性がある」として、要望への対応は明言していない。 　患者は県内の男性（６８）。９１年に難病のＡＬＳと診断され、翌年に呼吸困難になり、気管を切開して呼吸器をつけた。寝たきりだが、右ほおが数ミリ動くことを利用して、パソコンで文章を書き、家族らと意思疎通する。 　家族によると、男性は「家族や友人、医療スタッフらとの意思疎通があってこそ、人間らしく生きられる」と考え、それができなくなったら「呼吸器を外してほしい」と願っているという。 ＮＨＫニュースは「議論と調査が必要」「呼吸器外しを認める法律はない」 　　板倉教授の見解「嘱託殺人に当たる可能性」

アメリカのケースブックの事例 Furrow, et.al., Bioethics 1-5 (5th ed. West 2004) 　「ある金曜の午後４時半、３００ベッドの病院の顧問弁護士であるあなたのもとに電話が入った。電話をかけてきたのはスミス医師で、あなたの助言を求めてきたのである。医師はジョーンズさんという３７歳の患者を診てきた。患者は、肺癌の末期にあり、すでに骨に転移が生じていた。余命はせいぜいで１ヶ月というのが現在の状況であり、治療はもっぱら進行を遅らせるための化学療法と疼痛緩和に向けられていた。また、ジョーンズさんには心臓ペースメーカーも装着されている。 　さて、そのジョーンズ氏がもう化学療法もやめて、ペースメーカーも止めてくれと言ってきた。この要請は繰り返しなされており、医師は患者が明確な意識のもとで一貫した意思を表明していると判断している。そこで医師はどうすべきかを相談してきたというのである」。 →嘱託殺人という類の記述につながっていない！

プロセスの重要性と問題の所在 ○「家族に対するがんの告知―最高裁平成１４年９月２４日第三小法廷判決」 （末期がんの患者本人にその旨を告知すべきでないと判断した医師が患者の家族にその病状等を告知しなかったことが診療契約に付随する義務に違反するとされた事例） 宇都木伸他編著『医事法判例百選』１２０－１２１頁（有斐閣・２００６年） 秋田県の病院で・・・ 　１　最高裁判決の意義 　２　論点

点と線 １）点の議論 医師は患者または家族に末期がんを告げるべきか否か。 告知は点。より重要なのは、告知後の体制。それがなけ れば、告げるのも告げないのも同じ。ところが法律家は、 点にだけ注目する。 ２）線の議論 末期を迎えた患者にどのような時間（末期という期間の過 ごし方）を提供できるか。医師が告知したかしないかでは なく、当該医療機関に末期患者を支える体制があったか 否かを問題にする。問題は個人の過失ではなく組織の問 題、制度の問題。

終末期と法の役割 1995年横浜地裁判決以降の主要な事件 終末期と法の役割 　　　　1995年横浜地裁判決以降の主要な事件 １）１９９６年、京都の国保京北病院長が末期癌患者に筋弛緩剤を点滴投与する事件。翌年、投与量が致死量未満であったとして不起訴処分。 ２）１９９８年、川崎協同病院。気管支喘息で植物状態になった患者に対し、主治医が家族の目の前で気管内チューブを抜き、さらに筋弛緩剤を点滴投与して死亡させる。２００２年になって医師が殺人罪で逮捕、２００５年横浜地裁は懲役３年（執行猶予５年）の有罪判決。東京高裁は２００７年有罪判決を維持。家族の要請もありえたとして懲役１年半（執行猶予３年）に減刑。筋弛緩剤の投与ばかりでなく、チューブを外した抜管行為も犯罪としている。なお、この事件は最高裁に上告中である。 ３）２００４年北海道立羽幌病院で、男性患者（当時９０歳）が人工呼吸器を外されて死亡した事件が２００６年送検。因果関係の立証困難で不起訴。

４）２００６年富山の射水市民病院で、外科部長が複数の患者の人工呼吸器を外したとして警察の捜査対象となった。筋弛緩剤の投与を伴わない、いわば純粋の延命治療中止だけで起訴した事例はこれまでない。 その後、２００８年７月２４日、県警は「厳重な処罰は求めるものではない」という意見つきで事件を地検に送ったことが報じられた。朝日新聞2008年7月24日 ５）２００７年、岐阜県多治見市の県立多治見病院。患者本人の書面による意思表明と倫理委員会での決定がありながら、病院長が反対し、延命治療中止の行動に出ないまま患者が死亡した事件。 ６）２００７年、和歌山県立医大病院で呼吸器を外した医師が殺人容疑で書類送検。家族の希望によるものであり、警察も刑事処分を求めないという意見書つきで送検。

経緯 １９８７年 以来５年ごとに厚生労働省検討会 １９９３年 末期医療に関する国民の意識調査等検討会 （垣添忠生座長） １９８７年　以来５年ごとに厚生労働省検討会 １９９３年　末期医療に関する国民の意識調査等検討会 　　　　　　　　　　　　　　（垣添忠生座長） １９９４年　日本学術会議死と医療特別委員会 　　　　　意見表明「尊厳死について」平成６年5月26日 １９９５年　東海大学附属病院事件横浜地裁判決 １９９７年　末期医療に関する意識調査等検討会 　　　　　　　　　　　　　（末舛恵一座長） ２００２年　終末期医療に関する調査等検討会（町野朔座長） ２００６年　射水市民病院事件の報道 ２００７年２月　川崎協同病院事件高裁判決 　　　　（執行猶予を半分に減刑/ 指針、立法の必要性を強調） ２００７年５月　厚生労働省・最初のガイドライン

終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン process vs. substance 射水病院事件→１人で決めないこと 　　　当時の厚生労働大臣の約束 　　　川崎協同病院事件判決でも強調 ２００７年１月岐阜県多治見病院に関する報道 　　　「国の指針もない状況では・・・」 指針を出す しかし、慎重に

プロセス・ガイドライン 内容は3点 １ 医療ケアチーム ２ 徹底した合意主義 本人の意思の尊重 しかし、家族も １　医療ケアチーム ２　徹底した合意主義 　　　　　本人の意思の尊重　しかし、家族も ３　緩和ケアの重視・充実の必要性

ガイドラインへの期待と危惧 プロセス中心の方向性へ異なる立場からの疑問 １　実体的に、何をすれば法的責任（特に刑事責任）を問われ、何をしても法的責任を問われないかがわからない限り、現場は混乱するだけで意味がないとする議論 　　　　→医師・病院会など ２　プロセスを尽くせば何でもできる（患者を死に追い込むことができる）という不安・危惧 　　　　→ALS患者の会など

ガイドライン本文 １ 終末期医療及びケアの在り方 １　終末期医療及びケアの在り方 ① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本としたうえで、終末期医療を進めることが最も重要な原則である。 ＊注１ よりよい終末期医療には、第一に十分な情報と説明を得たうえでの患者の決定こそが重要です。ただし、②で述べるように、終末期医療としての医学的妥当性・適切性が確保される必要のあることは当然です。

ガイドライン本文 ② 終末期医療における医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止等は、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。 ＊注２ 終末期には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合があります。どのような状態が終末期かは、患者の状態を踏まえて、医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄です。また、チームを形成する時間のない緊急時には、生命の尊重を基本として、医師が医学的妥当性と適切性を基に判断するほかありませんが、その後、医療・ケアチームによって改めてそれ以後の適切な医療の検討がなされることになります。

ガイドライン本文 ＊注３ 医療・ケアチームとはどのようなものかは、医療機関の規模や人員によって変わり得るものですが、一般的には、担当医師と看護師及びそれ以外の医療従事者というのが基本形です。なお、後掲注６）にあるように、医療・ケアチームに、例えばソーシャルワーカーが加わる場合、ソーシャルワーカーは直接医療を提供するわけではありませんが、ここでは医療従事者に含みうる意味で用いています。 ＊注４ 医療・ケアチームについては２つの懸念が想定されます。１つは、結局、強い医師の考えを追認するだけのものになるという懸念、もう１つは、逆に、責任の所在が曖昧になるという懸念です。しかし、前者に対しては、医療従事者の協力関係のあり方が変化し、医師以外の医療従事者がそれぞれの専門家として貢献することが認められるようになってきた現実をむしろ重視すること、後者に対しては、このガイドラインは、あくまでも終末期の患者に対し医療的見地から配慮するためのチーム形成を支援するためのものであり、それぞれが専門家としての責任を持って協力して支援する体制を作るためのものであることを理解してもらいたいと考えています。特に刑事責任や医療従事者間の法的責任のあり方などの法的側面については引き続き検討していく必要があります。

ガイドライン本文 ③ 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを行うことが必要である。 ＊注５ 緩和ケアの重要性に鑑み、２００７年２月、厚生労働省は緩和ケアのための麻薬等の使用を従来よりも認める措置を行いました。 ＊注６ 人が終末期を迎える際には、疼痛緩和ばかりでなく、他の種類の精神的・社会的問題も発生します。可能であれば、医療・ケアチームには、ソーシャルワーカーなど社会的な側面に配慮する人が参加することが望まれます。    

ガイドライン本文 ④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。 ＊注７ 疾患に伴う耐え難い苦痛は緩和ケアによって解決すべき課題です。積極的安楽死は判例その他で、きわめて限られた条件下で認めうる場合があるとされています。しかし、その前提には耐え難い肉体的苦痛が要件とされており、本ガイドラインでは、肉体的苦痛を緩和するケアの重要性を強調し、医療的な見地からは緩和ケアをいっそう充実させることが何よりも必要であるという立場をとっています。そのため、積極的安楽死とは何か、それが適法となる要件は何かという問題を、このガイドラインで明確にすることを目的としていません。    

ガイドライン本文 ２ 終末期医療及びケアの方針の決定手続 （１）患者の意思の確認ができる場合 終末期医療及びケアの方針決定は次によるものとする。 （１）患者の意思の確認ができる場合 ① 専門的な医学的検討を踏まえたうえでインフォームド・コンセントに基づく患者の意思決定を基本とし、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームとして行う。 ② 治療方針の決定に際し、患者と医療従事者とが十分な話し合いを行い、患者が意思決定を行い、その合意内容を文書にまとめておくものとする。 上記の場合は、時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更に応じて、また患者の意思が変化するものであることに留意して、その都度説明し患者の意思の再確認を行うことが必要である。 ③ このプロセスにおいて、患者が拒まない限り、決定内容を家族にも知らせることが望ましい。

ガイドライン本文 （２）患者の意思の確認ができない場合 患者の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。 ① 家族が患者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。 ② 家族が患者の意思を推定できない場合には、患者にとって何が最善であるかについて家族と十分に話し合い、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。 ③ 家族がいない場合及び家族が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。

ガイドライン本文 （３）複数の専門家からなる委員会の設置 上記（１）及び（２）の場合において、治療方針の決定に際し、 ・医療・ケアチームの中で病態等により医療内容の決定が困難な場合 ・患者と医療従事者との話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合 ・家族の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者との話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合 等については、複数の専門家からなる委員会を別途設置し、治療方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。 ＊注１３ 別途設置される委員会は、あくまでも、患者、家族、医療・ケアチームの間で、よき終末期医療のためのプロセスを経ても合意に至らない場合、例外的に必要とされるものです。そこでの検討・助言を経て、あらためて患者、家族、医療・ケアチームにおいて、ケア方法などを改善することを通じて、合意形成に至る努力をすることが必要です。

その後の動き １ 2007年6月「尊厳死法制化を考える議員連盟」が要綱案 １　2007年6月「尊厳死法制化を考える議員連盟」が要綱案 ２　11月日本救急医学会ガイドラインhttp://www.jaam.jp/html/info/info-20071116.htm ３　2008年２月日本学術会議臨床医学委員会終末期医療分科会報告書「終末期医療のあり方について」 ４　7月射水市民病院事件送検(厳しい処分を求めず） ５　10月NHKで千葉の患者について報道 ６　10月終末期医療のあり方に関する懇談会開始http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/10/s1027-12.html　(上記３が資料添付されている）

延命医療中止の法案要綱案 ２００７年６月「尊厳死法制化を考える議員連盟」が要綱案を公表 ◇要綱案の骨子 （定義） ・臨死状態は、すべての適切な治療を行っても回復の可能性がなく、かつ、死期が切迫している状態 ・延命措置とは、患者の治癒を目的としないで単にその生命を維持するための措置（栄養、水分の補給を含む） （延命措置の中止） ・患者（１５歳以上）の書面による意思表示があり家族が拒まないとき、医師は延命措置の中止ができる ・臨死状態は２人以上の医師が判断 （罰則） ・臨死状態の判定の書面を作成しなかったり、虚偽の書面作成などは　５０万円以下の罰金

プロセス・ガイドラインとの比較 １）延命措置を望まない者の意思が尊重され、その者が尊厳ある死を迎えることができるよう、末期の状態である者に係る延命措置の停止等に関する手続等を定める」という点では重なり合う。 ２）書面の作り方・複数の医師の関与・それによる免責を定める点は異なる。 ３）強い患者　弱い患者　点と線 ４）文書の扱い ●この要綱は、延命措置の停止のための手続きを強調し、法的責任論を中心としている ●逆に、これ以外は法的責任を問われるおそれ

２つのガイドライン 終末期もいろいろ がん患者の終末期 救急病棟における終末期 高齢者にとっての終末期 　　がん患者の終末期 　　救急病棟における終末期 　　高齢者にとっての終末期 学術会議と救急医学会の報告書・指針は最初の2つに対応 いずれもプロセスを尽くした決定を求めるもの

結びに代えて ２００７年５月和歌山での呼吸器はずし事件 刑事処分を求めないという意見書つきの送検 刑事司法への恐れ→本来の医療者の考え方をむしろ阻害 いかに死ぬかいかに生きるかの問題は、法律ではなく、医療 倫理と個人の問題意識のあり方（それは変化するもの）による 本来、「きちんとしたプロセスを踏んで、患者本人の意思を尊重 する過程を経たことが明らかにされている場合、原則として、 刑事司法の介入は必要ないと考える」という趣旨の声明か指 針を出せば十分ではないか

参考文献 樋口範雄 『続・医療と法を考える―終末期医療ガイドライン』第5章 （有斐閣・２００８年１１月刊）