医療事故防止におけるダブルチェック 2004/11/１７ 安心研 東京海上日動メディカルサービス(株) メディカルリスクマネジメント室 2004/11/１７　安心研 東京海上日動メディカルサービス(株) メディカルリスクマネジメント室 山内桂子

話題提供の背景 ・事故（エラー）防止対策として、「ダブルチェック」が導入されることが非常に多い。 ・一方で、事故（インシデント）報告などで、「ダブルチェックするルールを守らなかった」「ダブルチェックしたのに間違いを見逃した」と報告されることが多い。 「人はエラーを起こす｣⇒対策としての環境の改善は費用がかかる（困難）⇒ダブルチェックはルールを決めるだけ（？）

疑問 「ダブルチェック」といっても個人や部署によりやり方がさまざま（効果を論じられない） 本当に事故防止効果があるのか？やり方により効果が異なるか？ 現場では、実行しているのか？ 他にもう少し有益な方法はないのか？ 効果的に実行するにはどうしたらよいのか？

意図 ・・ 「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」 ダブルチェックとエラー検出 例）注射の施行 意図 ・・ 「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」 （何をするのか決める） 計画 ・・ 「適切な与薬量，適切な与薬経路で」 （どんな手続きでするのか決める） 実行 ・・ 「注射する」（実際に行う） 結果 ・・ 「患者の様子」（行動の結果）

①単独モデル 医療者 行動モニター 意図 計画 実行 結果

②医療者ダブルチェックモデル 医療者Ｂ 行動モニター 医療者Ａ 行動モニター 意図 計画 実行 結果

③患者・医療者 協同モニターモデル 医療者 行動モニター 意図 計画 実行 結果 失敗探しではない 患者 行動モニター

「ルール（マニュアル）違反」を防ぐには “守りましょう”では守られない 2つのポイント 1. ルールそのものや、周知が適切か 1.　ルールそのものや、周知が適切か 2.　集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか

1. ルールそのものや、周知が適切か １） 「ルール」が合理的で、納得できる × 「ルール」を守れば本当に安全？ 1.　ルールそのものや、周知が適切か １）　「ルール」が合理的で、納得できる 　　　 × 「ルール」を守れば本当に安全？ 　　　 ×現場で「ルール」を使う人の意見が反映されない ２）　守ることのできる条件がある 　　 ×守っていたら仕事が終わらない！ 　　　× 守るために必要なモノや設備が足りない！ ３）　定期的に知らせている・使う場所に明示されている 　　　 ×ルール集が棚に保管されているはず？

2.集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか ・人は、他者の行動を基準に行動する 　　　　ｅｘ．服装，出勤時間，運転スピード，駐車 ・まとまりのよい集団ほど、規範を守らせる圧力が強い 　　　　「ルールを守らない」規範ができることもある 　　　　　　　「みんなで渡れば怖くない」！

守る規範を作るためには・・・ ルールを適切にした上で、なお違反する人があれば 違反を見逃さない 例外なし！ 場合によってはペナルティー 　　　　例外なし！　場合によってはペナルティー 個人のルール違反は、集団の規範の反映！ 違反を見逃す規範ができていませんか？

ダブルチェックとは double-check 再点検 ダブルチェック 2重に確認すること 医療現場で考えられる3パターン 　ダブルチェックとは double-check 再点検 ダブルチェック　2重に確認すること 医療現場で考えられる3パターン 　Ａ. 時間をずらして二人目が点検する 　Ｂ. 二人が役割を分担し同時に確認する C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する　

3パターンのダブルチェック Ａ .時間をずらして二人目が点検する （時間差型） ・それぞれが(専門性をもって)独立して判断する。 例) 医師―薬剤師のダブルチェック 　　　 　薬剤師の調剤鑑査 A’　時間をずらして同じ人が2回点検する

Ｂ. 二人が役割を分担し同時に確認する Ｂ’. 二人が役割を換えて2回確認する （役割分担型） 役割の分担の仕方 　　・複数の確認対象に対して役割を分担 　　　　「指示書」担当vs.「薬剤」担当 　　・ 「読む役」と「見る役」

C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する （同時型） ・二人で同じものを指差呼唱をしたり、復唱したりして確認。　

ダブルチェックの意味･効果 機会を重ねて、エラー確率を減らす Ａ，A’, Ｂ’ 異なる視点で、エラーを発見 Ａ，(Ｂ），（Ｂ’) 　ダブルチェックの意味･効果 機会を重ねて、エラー確率を減らす　Ａ，A’, Ｂ’ 異なる視点で、エラーを発見　　Ａ，(Ｂ），（Ｂ’) 役割分担で認知の負荷を下げる(読み違えを防ぐ)Ｂ，Ｂ’ 　音声にすること(声だし)による意識化　　Ｂ，Ｂ’,Ｃ 他者とのやりとりにより覚醒水準が上昇　　　Ｂ，Ｂ’,Ｃ

ダブルチェックの課題 ・「責任の分散」が生じないか ・両者が独立した判断ができるか ・形式的(機械的)な確認にならないか ・「責任の分散」が生じないか　　　　 ・両者が独立した判断ができるか　 ・形式的(機械的)な確認にならないか ・認知（判断）の速さの個人差は考慮しなくてよいか？

指差呼称でエラーが1/6に 指差呼称は効果的? 図 指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀1996） 図　指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀1996） ※画面表示に応じたボタンを押す作業を一人当たり100回×4種類行ったときのエラー発生率