「診療報酬って何？」から知る！ 平成28年度診療報酬改定の概要と 病棟・外来への影響 メニースターズ 代表／中小企業診断士　　　星　多絵子 年間購読会員限定特典 星多絵子Ⓒ2016　日総研グループ／日総研出版

診療報酬って何？ 2025年に向けた国の考えとは？

１．診療報酬とは 病院の収入（売上）となる点数のこと 「保険」診療をすることで点数になる 医師・看護師・コメディカルの動きを点数に置き換えている もし、請求を忘れてしまったら、病院は無収入になってしまう →薬剤の仕入や皆さんのお給料も止まるかも ⇒とても重要なものなので価格が公定され、 　　2年に1回改定される

診療報酬入金までの流れ 医事課 ￥ 医師・看護師 コメディカル 審査・支払機関 診療 算定 点検 レセプト 保険請求 審査 支払 伝達 当月末日 レセプト作成 査定 患者 自己負担分 査定情報 ￥

２．診療報酬の基礎となる2つの制度　その１ （１）国民皆保険制度 国民は何らかの保険に入らなければならない ・社会保険 ・国民健康保険 ・後期高齢者医療保険 被保険者証（患者）は、加入する保険料を支払った証拠として「保険証」をもらう

国民皆保険制度 保険者 加入する保険 対象者 各種共済組合 船員保険 会社などの 社会保険（社保） 事業所に 雇われている人 組合管掌健康保険 協会けんぽ 保険 自営業など 社保・生保に 加入していない人 国民健康保険（国保） 市町村国民健康保険 75歳以上の 高齢者 後期高齢者医療保険 複数の市町村による 後期高齢者医療広域連合 生活保護（生保） 生活困窮者 福祉事務所

２．診療報酬の基礎となる2つの制度 その２ （２）保険医療制度：「保険」医療機関として届出 ①保険料納付者（患者）は、保険者に保険料を納める ２．診療報酬の基礎となる2つの制度　その２ （２）保険医療制度：「保険」医療機関として届出 ①保険料納付者（患者）は、保険者に保険料を納める ②保険者は、①の保険料納付者（患者）が被保険者であることの証明である　 　 「被保険者証（保険証）」を交付する ③患者がけがや病気で医療機関を受診し、治療を受ける（現物給付） ④患者は窓口で保険証を提示し、患者負担金（通常3割、後期高齢者1割） 　を支払う ⑤毎月、月ごとにまとめて残りの7割ないし9割を支払基金や国保連合会 　にレセプト請求する ⑥支払基金や国保連合会で内容を審査し、問題のないものは保険者に 　レセプトを送る ⑦⑥に基づいて残りの7割ないし9割を支払基金や国保連合会に送る ⑧⑦の7割ないし9割の保険者分が支払基金や国保連合会から医療機関 　に入金される

保険医療制度とは？ ～複雑な収入の仕組み～ 被保険者・被扶養者 （患者・家族） 事業主 ③保険診療 　（現物給付） ①保険料の支払い ④患者負担金の支払い 　（被保険者証提示） ②被保険者証の 　 交付 保険医療機関 （病院・診療所） 保険者 （政府・組合・市町村など） ⑤診療報酬請求 　（レセプト提出） ⑥診療報酬請求 　（審査済レセプト） 政府 国庫負担 ⑧診療報酬の支払い 　（審査済レセプトに基づく） 支払基金・国保連合会 （審査・支払機関） ⑦診療報酬の支払い 　（審査・支払いの委託） 厚生労働省 （診療報酬・薬価基準の告示） 諮問 中央社会保険医療協議会

病院収入の中身 ＋ 保険者負担分 一般7割 後期高齢者9割 患者負担分 一般3割 後期高齢者1割 保険者負担分 一般7割 後期高齢者9割 外来 診療費 保険者負担分　　　一般7割 　　　　　　　　後期高齢者9割 患者負担分　　　一般3割 　　　　　　後期高齢者1割 入院 診療費 保険者負担分　　　一般7割 　　　　　　　　後期高齢者9割 患者負担分　　　一般3割 　　　　　　後期高齢者1割 ＋ 食事代 入院時食事療養Ⅰ（１食につき）640円 標準負担額（１食につき）　　260円※ 差額　保険者負担 ※所得に応じ260円～100円まで設定されている

診療報酬が改定される理由 診療報酬は2年に1回改定される 厚生労働省は診療報酬で病院経営が賄われているか確認をしている →利益（＝収入－費用）を出しすぎていると 　 診療報酬を減額されるもとに ⇒国の医療政策を実現するため、診療報酬を　 　 使って誘導している 例：平成28年度診療報酬改定で、認知症対策 　　 について認知症ケア加算が新設された

医療政策決定から診療報酬改定までの流れ 厚生労働省：実態調査等 厚生労働省：医療政策 内閣：予算編成 厚生労働省 社会保障審議会による 利益を出しすぎると減額 厚生労働省：実態調査等 厚生労働省：医療政策 財務省意見 改定率の決定 内閣：予算編成 無駄なお金は減らしたい 厚生労働省 実質官僚主導 社会保障審議会による 方向性の検討 中医協による 具体的内容・点数設定

診療報酬改定率の推移 医療費抑制のなか、平成28年度診療報酬改定率は引き下げられた。 (注)2014年度は消費税増税対応分を含む(これを含めないと本体部分は0.1％増）。2016年度の改定額は、 2014年まで含めていた想定より売れた医薬品の価格引き下げも含めると実質マイナス0.03％ 医療費抑制のなか、平成28年度診療報酬改定率は引き下げられた。

２０２５年問題解決に向けて 団塊世代が後期高齢者となる２０２５年に医療費 がピークとなる見込み 一番多い病床の７対１を減らし、地域医療連携を　 含んだ地域包括ケアシステムに移行したい狙い ７対１が、本当に急性期医療を担う病床　　　　　　 になっているか疑問視されている 　→平成28年度診療報酬改定では 　　7対1の要件が厳しくなった

厚生労働省の目指す病床再編 出典：厚生労働省　平成２５年度 入院医療等の調査・評価分科会 とりまとめ

入院に関する改定点 看護必要度と退院支援

病棟にインパクト！ 看護必要度の内容が大幅に変わる！ 重症患者割合も15％→25％に！ 退院調整加算から退院支援加算に！ 7対1を維持できない場合、病棟群単位での 10対1との混在が認められる！

７対１導入当初：看護師を多く配置すれば点数を取れた →お金目的で導入する病院が増え、今では約３６万床に →本来の７対１ （急性期医療）の役割から遠のく ７対１看護 １５対１看護

７対１入院基本料の経緯 ７対１要件を厳格化することで、７対１の病床を減らそうとする 平成18年度　 ７対１入院基本料創設 平成20年度 看護必要度の導入 平成24年度 看護必要度の見直し＋平均在院日数の見直し 平成26年度 看護必要度の見直し＋データ提出加算の要件化＋在宅復帰率の導入

重症度、医療・看護必要度とは →より重症患者をみる病床へ より手厚い看護体制をとるに当たり、　　　　　　　その体制が必要であるかどうかという　　　　　「看護必要度」にて基準が設定されている 7対1は急性期医療を担う病床なので、看護必要度を満たす重症患者を一定割合みなければならない（今回の改定では２５％） 平成28年度診療報酬改定では、看護必要度（評価項目・重症患者割合）の内容が大きく変えられた →より重症患者をみる病床へ

A項目 B項目 1 創傷処置（①創傷処置、②褥瘡処置） 2 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く） 3 点滴ライン同時３本以上 4 心電図モニター 5 シリンジポンプの使用 6 輸血や血液製剤の使用 7 専門的な治療・処置（２点） 　①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤を使用） 　②抗悪性腫瘍剤の内服 　③麻薬注射薬の使用（注射剤を使用） 　④麻薬の内服・貼付 　⑤放射線治療 　⑥免疫抑制剤の使用 　⑦昇圧剤の使用 　⑧抗不整脈剤の使用 　⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴 　⑩ドレナージの管理 　⑪無菌治療室での治療 8 救急搬送 寝返り 移乗 口腔清潔 食事摂取 衣服の着脱 危険行動 診療・療養上の指示が通じる Ｃ項目 開頭の手術　7日間 開胸の手術　7日間 開腹の手術　5日間 骨の観血的手術　5日間 胸腔鏡・腹腔鏡手術　3日間 全身麻酔・脊椎麻酔の手術　2日間 救命等に係る内科的治療　2日間 〔経過措置〕 平成28年3月31日、病床数200床未満の病院であって、７対１と１０対１との病棟群単位の届出を行わないものは、 ７対１入院基本料の施設基準について、平成30年3月31日までに限り、一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者の割合が、23％以上でなければならない

Ａ項目とＢ項目とＣ項目の関係 Ａ項目 Ｂ項目 Ｃ項目 ①＋②＋③＝２５％ ①②③いずれかを満たせば「重症患者」となる ① ② ③ Ａ得点　２点 Ｂ得点　３点 ① Ａ得点　３点 ② Ｃ得点　１点 ③ ①＋②＋③＝２５％ ①②③いずれかを満たせば「重症患者」となる

退院支援の推進 退院調整加算を退院支援加算に変更する 施設基準を厳格化するとともに、点数を引き上げ ることで退院支援を充実させる 退院支援加算１を新設し、他の医療機関だけでな く介護施設との連携を推進させる 　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　 　これからの病院は、介護保険制度も知っておかな いと退院支援が難しくなる

退院支援への評価 退院支援加算1（新） イ 一般病棟入院基本料等の場合 ６００点(退院時 1 回) ロ 療養病棟入院基本料等の場合 １,２００点(退院時 1 回) 算定要件 患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、入 院早期より退院困難な要因を有する者を抽出し、適切な退院先に適切な時期に退院できるよう、退院支援計画を立案し、当該計画に基づき退院した場合に算定する。対象患者は、現行の退院調整加算の対象者に加え、連携する保険医療機関からの転院であって、転院前の保険医療機関において当該加算を算定した者(1度の転院に限る)。 (2) 現行の退院調整加算における退院調整に加え、以下の支援を行っていること。 　1 当該保険医療機関の退院支援職員が、他の保険医療機関や介護サービ ス事業所等に出向 くなどして担当者と面会し、転院・退院体制に関する情報の共有等を行う。 　2 各病棟に専任で配置された退院支援職員が、病棟で原則として入院後３日以内に新規入院 患者の把握及び退院困難な要因を有している患者の抽出を行う。 　3 退院困難な要因を有する患者について、原則として入院後７日以内(療養病棟等については １４日以内)に患者及び家族と病状や退院後の生活も含めた話し合いを行う。 　4 入院後７日以内に、病棟の看護師及び病棟に専任の退院支援職員並びに退院調整部門の 看護師及び社会福祉士が共同してカンファレンスを行った上で退院調整に当たること。なお、 カンファレンスに当たっては、 必要に応じてその他の関係職種が参加すること。

施設基準 現行の退院調整加算の施設基準に加え、以下の基準を満たしていること。 退院支援・地域連携業務に専従する看護師又は社会福祉士が、当該加算の算定対象と なっている各病棟に専任で配置されていること。ただし、退院支援業務について、最大2 病棟まで併任することが可能。 (2) ２０以上の保険医療機関又は介護サービス事業所等と転院・退院体制についてあらかじ め協議し、連携を図っていること。 (3) 連携している保険医療機関又は介護サービス事業所等の職員と当該保険医療機関の退 院支援・地域連携職員が、３回/年以上の頻度で面会し、転院・退院体制について情報の 共有等を行っていること。 (4) 当該保険医療機関における介護支援連携指導料の算定回数が、当該加算の算定対象病 床100床当たり年間１５回以上(療養病棟等については１０回以上)であること。 (5) 病棟の廊下等の見やすい場所に、患者及び家族から分かりやすいように、 病棟に専任の 退院支援職員及びその担当業務を掲示していること。 介護支援連携指導料 300点 当該保険医療機関に入院中の患者に対して、患者の同意を得て、医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービスや退院後に利用可能な介護サービス等について説明及び指導を行った場合に、当該入院中2回に限り算定する。この場合において、同一日に、区分番号B005の注3に掲げる加算(居宅介護支援事業者 の介護支援専門員と共同して指導を行った場合に限る。)は、別に算定できない。

出典：平成28年10月28日　厚生労働省　中医協総会資料より抜粋

退院調整から退院支援へ 早期の在宅復帰は、医療費を抑制するだけでなく、 「院内感染のリスクを軽減する」「ADLの低下を防 止する」など、医療の質の向上にもつながる。 従来の退院調整加算は他の医療機関や介護施設 との協議については評価されていなかった。要件 が緩やかだったので、多くの医療機関で算定して いた。介護との連携必須に！ ⇒退院支援加算１を創設 　 施設基準を厳しく、点数を高く設定。 →従来の退院調整加算は退院支援加算２へ

７対１を維持できない場合 看護必要度の内容が大幅に変わった 重症患者割合15％→25％ →すべての病棟で7対1を維持できない場合、 　期間限定で7対1と10対1を病棟群単位で 　混在させることが認められた ⇒厚生労働省は、急性期医療を担えない7対1を 　 減らしたい

７対１と１０対１の混在　病棟群単位 看護必要度を満たす重症患者割合が一部の病棟で７対１を満たせず、 ７対１から１０対１に変更する場合に限り、病院は、平成２８年４月１日か ら２年間、７対１と１０対１を病棟群単位で持ってよい。 ［届出等に関する手続きの取扱い］ １ 届出可能な医療機関は、平成28年３月31日時点で直近３月以上一般病棟７対１入院基本料（特定機能病院、専門　　　　　　　　 　 病院含む。）を 届け出ており、当該入院基本料を算定する病棟を複数有する保険医療機関であること。 ２ 一般病棟入院基本料の病棟の数が４以上の保険医療機関が届け出る場合、一つの入院基本料の病棟の数は、複数 　 とすること。 ３ 病棟群単位の新たな届出は１回に限り、平成28年４月１日から平成29年３月31日の期間に行われること。 ４ 当該届出措置を利用した場合は、平成29年４月１日以降は、７対１入院基本料の病床数は、当該保険医療機関の一般 　 病棟入院 基本料の病床数の100分の60以下とすること（特定機能病院は除く。）。 ５ 当該届出措置を利用した場合は、原則として７対１入院基本料の病棟と10対１入院基本料の病棟との間での転棟はで 　 きないこと。 やむを得ず転棟した場合は、転棟の前月分から10対１入院基本料を算定すること。

７対１入院基本料の経過措置 ７対1の崖 7対1の要件が厳格に！ 7対1を満たせない！ 看護必要度の内容見直し 重症患者割合15％→25％ 経過措置が ない場合 病棟群単位での 7対1と10対1の混在 経過措置のクッション 衝撃 １０対１その他

病棟群単位のデメリット いずれ病床を削減しなければならない 7対1から10対1になったときに人材が減り、看護師 疲弊の原因になる 地域包括ケア病棟であれば、 　1日ひとりの入院収入が約30,000円となる →地域包括ケア病棟を増やしたい医療政策 ⇒10対1に落とすよりも、地域包括ケア病棟への 転換の方が有利に 　 地域包括ケア病棟では、A得点1点または 　 C得点1点で重症患者とみなされる

外来に関する 改定点

外来はここに注目！ ①大病院の初再診は 定額負担が義務に！ →患者から「窓口料金が高い」と クレームになる可能性あり 制度をよく理解して説明できるように ②かかりつけ医の要件緩和 　→かかりつけ医の推進 　　⇒大病院は、かかりつけ医との連携　 　　　 が経営のカギになる！

厚生労働省が提示した外来医療の役割分担の方向性 現行 方向性 入院 入院 ・一般外来の縮小 ・専門外来の確保 外来 外来（専門化） 患者 地域の拠点病院 地域レベルでの連携強化 入院 入院 一般外来の 受入拡大 外来 外来・訪問診療 など 主治医機能の 強化 診療所 出典：厚生労働省　中医協　平成25年10月9日資料より抜粋・作成

フリーアクセス：患者の大病院志向 軽症患者 病院の本来機能と現実 現実 本来機能 外来過多 医師疲弊 大病院：急性期医療 大病院：急性期医療 急性期 治療の必要な 患者を紹介 症状の安定した 患者を逆紹介 本来大病院で 治療を受けるべき 重症患者 フリーアクセス：患者の大病院志向　軽症患者 診療所：初期診断 診療所：初期診断

病院の規模：平成２８年度大病院 特定機能病院 一般病床 「　　　　　」以上の 地域医療支援病院 500床

金額：自由 徴収：任意 大病院で紹介状がないと 従来：選定療養費 改定後：定額負担 金額：最低限度額 初診：5,000円 　初診：5,000円 　　（歯科：3,000円） 　再診：2,500円 　　（歯科：1,500円） 徴収：責務

保険外併用療養費制度について 厚生労働省　中医協　平成27年9月30日資料より

定額負担を求めなくてもよい場合　その１ １．緊急その他やむを得ない事情がある場合 ・救急の患者 ・公費負担医療の対象患者 ・無料低額診療事業の対象患者 ・HIV感染者

定額負担を求めなくてもよい場合　その２ ２．その他 ・ 自施設の他の診療科を受診中の患者 ・ 医科と歯科の間で院内紹介した患者 ・ 特定健診、がん検診等の結果により 精密検査の指示があった患者 ・ 救急医療事業、周産期事業等における 休日夜間受診患者 ・ 外来受診後、そのまま入院となった患者

定額負担を求めなくて良い場合　その３ ・ 地域に他に当該診療科を標榜する診療所等がなく、 大病院が外来診療を実質的に担っているような 診療科を受診する患者 ・ 治験協力者である患者 ・ 災害により被害を受けた患者 ・ 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者 ・ その他、保険医療機関が当該保険医療機関を 直接受診する必要性を特に認めた患者

主治医機能の普及強化 従来の要件が厳しすぎ、届出が少なかったため （200床未満） （200床未満） 出典：厚生労働省　3月4日説明会資料

かかりつけ医の制度趣旨 役割分担 「　　　　　　　　」と連携 「　　　　　　」の外来縮小 かかりつけ医による 初期診断 →大病院の医師の 負担軽減 大病院

◆まとめ◆ 診療報酬は病院収入（売上）の基礎になる 医療が成り立つには、「国民皆保険制度」と 「保険医療制度」の2つとも必要 　「保険医療制度」の2つとも必要 診療報酬は2年に1度改定され、政策の影響を 　大きく受ける ７対１で重要な看護必要度が大きく変わった 退院調整から退院支援へと変わった 病棟群単位での届出も認められるが、 　使わない方がよいのでは 大病院の外来は定額負担が求められる 中小病院・診療所のかかりつけ医制度は推進される

看護部で気を付けること 診療報酬改定の内容は、2025年に向けて今後も 厳しくなります。 診療報酬改定の内容をよく知り、意識して仕事し ましょう。 特に7対1の要件となる内容は、よく把握しておきま しょう。重症患者割合が満たせなくなったら、すぐ に相談しましょう。 退院支援では、地域連携室だけでなく、他の医療 機関、介護施設とも連携しましょう。 外来の定額負担について、患者さんにきちんと説 明できるようにしましょう。