超音波ガイド下 傍脊椎神経ブロック
傍脊椎神経ブロックとは 片側の脊髄神経と交感神経を遮断することを目的とするブロック 適応症 乳腺手術や開胸手術や肋骨骨折、 帯状疱疹痛など 乳がん術後鎮痛に用いることにより、がんの再発率、転移が低下するという報告もある Anesthesiology 2006;105;660-4
他の神経ブロックとの違い 肋間神経ブロックは１皮膚分節のみのブロックとなる ⇒傍脊椎神経ブロックは上下に広がるため多分節にブロックできる 硬膜外ブロックでは運動神経ブロック（呼吸，尿閉）が時として問題になる．またワンショットでの効果時間が短い ⇒傍脊椎神経ブロックでは運動神経ブロックが問題になることは少ない．ワンショット時も硬膜外ブロックよりも長時間持続する
解剖 傍脊椎腔は 前面‥‥壁側胸膜 後面‥‥内肋間膜，上肋横突靭帯 内側面‥椎体，椎間板，椎間孔 外側面‥後肋間膜 からなる． 肋間神経，脊髄神経後枝 灰白交通枝，白交通枝 交感神経鎖 が含まれる．
手技 交差法 と 平行法 目標となる傍脊椎腔は深部ブロックであり、胸膜穿刺（深すぎ）では気胸が発生するため針先が追いにくい交差法は難易度が高い 傍脊椎アプローチ と 肋間アプローチ プローベを脊柱と平行に当てる傍脊椎アプローチと肋骨に水平となるように当てるのが肋間アプローチ ⇒刺入する針の角度が比較的浅い（エコーで針が見やすい）のが肋間アプローチ
平行法 肋間アプローチ TP:横突起 LDM：広背筋 矢印（IIM）：内肋間膜 PVS：傍脊椎腔
局所麻酔薬 1か所穿刺でも３～５椎体分の広がりが期待できる．（広がりにくい場合は２か所で穿刺する場合もある） 発現時間（分） 麻酔持続時間（時間） 鎮痛持続時間（時間） ２％リドカイン １０～１５ ２～３ ３～４ １．５％メピバカイン １０～２０ ０．５％ロピバカイン １５～２５ ３～５ ８～１２ ０．７５％ロピバカイン ４～６ １２～１８ 1か所穿刺でも３～５椎体分の広がりが期待できる．（広がりにくい場合は２か所で穿刺する場合もある） 手術では0.375%か0.75%ロピバカインを15~20mlを投与する 他のブロックよりも血中濃度が上昇しやすいことに留意する Anaesthesia 2003;58:684-711
合併症 硬膜外・クモ膜下麻酔 針先が内側に行き過ぎてしまった場合起こる可能性がある．特にクモ膜腔に注入した場合は全脊麻や神経損傷を生ずることがある. ⇒肋間アプローチでは針が横突起の下まで進むと針先が見えなくなる．そこまで進めない 血管損傷（血腫形成） 硬膜外ブロックと比較すると血腫による神経障害の危険性が小さいが、肋間動静脈を避けるべく、プローベの位置を調節する 気胸
最後に エコー下神経ブロック、はいきなり始めると 難しいかも しれません。 エコーの画面上に針が出せるような練習を常にしておきましょう。