特定保健指導に先駆けた 受診勧奨者への外来栄養指導 医療法人社団新虎の門会 　新浦安虎の門クリニック 沼本美由紀、滑田梨沙、大前利道、 大前由美、堀内純、村山理恵、佐藤由紀子 マイクの位置 よろしお願いします。

目　的 来年度から開始される『特定健診』で、　　受診勧奨者にあたると思われる受検者を、当院外来で管理栄養士が栄養指導を行い、食生活の改善に取り組む。 特定保健指導 外　来 管理栄養士 栄養指導 目的です。 当院健診結果で、来年度から開始される 『特定健診』 で“受診勧奨者”に当たる と思われる受検者を 当院外来で管理栄養士が、栄養指導　を行い 食生活改善に取り組む　ことを行いました。 情報提供 特定健診 動機づけ支援 医師 保健師 管理栄養士 （看護師は５年間） 積極的支援 受診勧奨者

対 象 期間： ２００７年８月１日～１１月３０日 ４か月間 当院健診結果が、特定健診の基準では 受診勧奨者。 対　象 期間：　２００７年８月１日～１１月３０日　　　　　　　　　　　　　４か月間　 当院健診結果が、特定健診の基準では 　　受診勧奨者。 ご本人が栄養指導を理解し受入れ、 　　希望された方。 対象です。 ２００７年８月１日から同年１１月３０日までの ４ヶ月間。 当院健診結果が、特定健診の基準では “受診勧奨者”にあたり、 ご本人が　栄養指導を理解し受け入れ、 希望された方です。

対象者 ２ 指導人数 ４４名の指導を行いましたが、 特定健診の年齢範囲以外の ６名は除外しました。 こちらは、指導人数を表にしたもので、 対象者　２ 指導人数 こちらは、指導人数を表にしたもので、 男性は、年齢幅が４０才から７２才。 平均年齢は、５８．４才の計（けい）、１３名です。 女性は、４４才から７４才。 平均年齢は６０．６才の 計、２５名です。 男女合計３８名に栄養指導を行いました。 ４４名の指導を行いましたが、 特定健診の年齢範囲以外の ６名は除外しました。

方 法 ① ３日間の食事記録を記入して外来へ来院。 ② 食事記録をもとにして、個人の食生活や 生活習慣を把握。 方　法 ①　３日間の食事記録を記入して外来へ来院。 ②　食事記録をもとにして、個人の食生活や　　生活習慣を把握。 ③　フードモデル　や　リーフレットなどを用い、 　　３０分間　の生活指導をする。 ④　３か月継続し、 ⑤　効果を血液検査結果などで確認する。 方法です。 栄養指導が決まった時に、“食事記録用紙”を渡し、 ３日間の食事内容を記入してから、 外来へ来院します。 その記録を元にして、 管理栄養士が個人の食生活 を把握し、 フードモデル　や　リーフレットなどを用いて ３０分間の生活指導を行います。 その後、３ヶ月間　食事療法を継続してもらい、 効果を把握するために、適宜、 血液検査などで来院してもらいました。

結 果（状況） 問題点 良かった点 指導後の再来人数が 少ない（１３人/３８人） DMでは、 ９人/11人＝改善 ２名 ＝横ばい 結　果（状況） こちらは、各　食事指導内容を　受けた人数で まとめたものです。 複数の疾患がある方には、優先疾患で分けています。 ★表からもみておわかりの様に、 生活指導を行ったあとのフォロー人数が少なかった 事が、問題としてあげられますが、 コレついては後ほど触れたいと思います。 ★糖尿病食の指導を受けた方で、 その後来院した１１名のウチ９名が 改善され、悪化している人はいませんでした。 問題点 良かった点 指導後の再来人数が 少ない（１３人/３８人） DMでは、 　　９人/11人＝改善 　　２名　　　　＝横ばい

ケース１ 健診受検時のプロフィール 女性 ６７歳 （他院にて治療するも、内服自己中断） 健診日 H19年7月18日初回 身長 １４８ｃｍ ケース１　　 　　　　　健診受検時のプロフィール 女性　６７歳　（他院にて治療するも、内服自己中断） 健診日　H19年7月18日初回 身長　１４８ｃｍ 体重　　５４ｋｇ ＢＭＩ　　２４．７ 空腹時血糖値１９２mg/dl ＨｂＡ１ｃ　９．５％ 　治療歴：他院健診結果 H１７年度：FPG　233、 　　　　　　　ＨｂＡ１ｃ12.7 Ｈ１８年度：内服治療中 　　　　　　　FPG　300、 　　　　　　　ＨｂＡ１ｃ　8.0　 ～糖尿病コントロール 　　　　　　不良状態　～ 改善した９名のウチ、　１名の例を上げます。 ６７歳の女性で、平成１９年７月１８日に、 当院初回で健診を受けました。 身長が１４８ｃｍ、体重５４ｋｇ、 BMIが２４．７です。 このときの空腹時血糖値が１９２ｍｇ／dl、 グリコヘモグロビンA１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）が９．５％でした。 ★この方の治療歴は右の通り、 平成１７年度に高度な糖尿病が指摘され、 平成１８年度の健診でも内服治療を受けながら、 ＦＰＧが３００、グリコヘモグロビンＡ１ｃが８．０で、 当院の健診時は、内服を自己中断されていました。

ケース１の表 ＦＰＧ と ＨｂＡ１ｃ 検査日（２００７年） FPG HbA1c 7月18日健診初回 192 9.5 8月13日 161 ケース１の表 　　ＦＰＧ　と　ＨｂＡ１ｃ 　検査日（２００７年） FPG HbA1c 7月18日健診初回 192 9.5 8月13日 161 9.4 9月20日 101 7.5 10月19日 75 7.1 11月16日 129 6.7 こちらは、この方の ＦＰＧと グリコヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）の血液結果をまとめたものです。

ＦＰＧ の グラフ 昼食後血糖 次にわかりやすいように、 グラフにまとめ、 こちらは、ＦＰＧの結果です。 ＦＰＧ　の　グラフ 8/1内服治療開始 昼食後血糖 次にわかりやすいように、 グラフにまとめ、 こちらは、ＦＰＧの結果です。 １１月１６日は、午後２時の食後血糖値です。

8/1内服治療開始： オイグルコン2.5mg１T１×朝食前 ＨｂＡ１ｃ　グラフ ・２００７年８月１日内服開始 ・栄養指導　①８月２４日 　　　　　　　　② ９月２８日 　　　　　　　　③１０月１９日 　　　　　　　　④１１月３０日 8/1内服治療開始：　　オイグルコン2.5mg１T１×朝食前 １ ２ ３ ４ グリコヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）のグラフです。 ７／１８の健診結果が悪く、先ほどの 治療歴で紹介しました様に、 他院で治療開始したのにも関わらず 自己中断されていましたので、繋ぎ止めるためにも、 ８月１日からオイグルコン２．５ｍｇの内服治療を再開してもらいました。 その後、８月１３日の血液結果では、 グリコヘモグロビンＡ１ｃが９．４とあまり変化ありませんが、 ８月２４日に１回目の栄養指導を受けてから、ご覧の様に低下がみられ、栄養指導うけて３ヶ月経っていない １１月１６日の血液結果では、グリコヘモグロビンＡ１ｃが６．７と 改善がみられました。

結 果 （まとめ） 栄養指導を実施したほとんどの方は、 食事や健康への関心は高い。 実行に移せていない関心期であった。 　　　　結　果　（まとめ） 栄養指導を実施したほとんどの方は、 　　食事や健康への関心は高い。 実行に移せていない関心期であった。 栄養や食事について勘違いがあった。 　　　（知識が不足していることによる） 栄養指導を継続により、 　→　食生活、生活習慣の変容があり、 　　→　血液検査値も改善。 　健康管理への意欲向上がみられた。 結果をまとめますと、 糖尿病食の指導を行った１例を紹介しました様に、 栄養指導を実施したほとんどの方は、食事や健康の関心は高いのですが、 実行に移せていない「関心期」でした。 指導をしていく中で、「栄養」や「食事」について 知識が不足していることによる 「勘違い」がありました。 継続した栄養指導により、 ・食生活の変容があり、結果として血液検査結果での改善がみられ、 同時にご本人の「健康管理への意欲向上」もみられました。

考 察 １ 自身の 食生活を 見直す 疾病の初期段階で 意識向上に繋がる ◎食生活改善 ○健康づくり ◎生活習慣病改善 ○健康管理 　　考　察　１ 疾病の初期段階で 自身の 食生活を 見直す ○健康づくり ○健康管理 　　　　◎食生活改善 　　　　　　　　◎生活習慣病改善 　　　　◎検査値改善 考察です。 軽症時に、自分自身の食生活を見直すことで、 健康管理への意欲を高める事につながり、 食生活の変容ができ、 それにより検査値も改善されたと思われます。 意識向上に繋がる

考 察 ２ ひとりで 継続して取り組む食事療法は・・・ 我々の 生命維持に必要 むずかしい！ ‘食’ 最も身近なもの 考　察　２ ひとりで 継続して取り組む食事療法は・・・ 我々の 生命維持に必要 日常生活に欠かすことできない むずかしい！ ‘食’ “食は”私達の日常生活に欠かすことが出来ない、 もっとも、身近なものの一つですが、 一人で継続して取り組む、「食事療法」は、 大変困難であります。 最も身近なもの

考 察 ３ 問題点 指導後の再来 人数が少ない 効果 再来人数の82％（9名） 栄養指導により改善 展開 指導を受けた方が フォロー 考　察　３　 問題点 指導後の再来 人数が少ない 効果 再来人数の82％（9名） 栄養指導により改善 展開 指導を受けた方が フォロー できるために 「結果で」受診勧奨者にあたる方を、外来で管理栄養士が 食事指導を行い、その後の再来人数が少ない事を 問題としてあげました。 その理由は、指導を行った管理栄養士が患者さんへの 説明で、「次回指導を希望される場合は、 外来受診して、医師にから指示をもらうよう」伝えていました。 もちろん、管理栄養士が指導を行うには、医師からの 食事指導箋・指示が必要ですが、 これでは、流れが止まり、フォローに繋がりません。 ◎それにも関わらず、実際の糖尿病食の指導結果は、 再来人数の８２％に当たる９名が　栄養指導により改善していますので、 指導が有効であったと言えます。 ◎このことより、指導を受けたそ　れぞれの方が、 もれなく最善のフォローできるようにするためには、 クリニック内での医師・管理栄養士の「栄養管理パス」が必要と考えました。 理由 管理栄養士 患者さんへ 次回の指導希望は 外来受診を！ 期待 指導が有効！ 対策 クリニック内で “栄養管理パス” が必要と考えた

ま と め 地 域 食事療法 食事療法の自立 支援 クリニック 医師 管理栄養士 最後に、ご本人の“食事療法の自立”を支援するため、 ま　と　め 地　域 食事療法の自立 支援 最後に、ご本人の“食事療法の自立”を支援するため、 身近なクリニックという場で、継続した栄養指導は、 正しい食の情報を提供する面でも、大変重要と考えられます。 以上、ありがとうございました。 クリニック 医師 管理栄養士 食事療法

考　察 指導後の再来人数が少ない。 管理栄養士は医師の指示がないと指導できないので、指導を受けた患者さんには、次回の指導を希望する場合は、外来受診することを伝えていた。 実際糖尿病の指導では、再来人数の７８％に当たる７名が栄養指導により改善した。→指導が有効であった。 有効なフォローをするためには、クリニック内での、 “栄養管理パス”が必要であると考えた。

考　察 受検者が疾病のごく初期の段階で、　　　　　　　自分の食生活を見直すことで、健康づくり、健康管理への意識を高めることに繋がり、食生活、生活習慣、検査値の改善にも結びつきやすいと思われる。 “食”は我々の日常生活の中で欠かすことのできない最も身近なもののひとつであるが、ひとりで継続して取り組む食事療法は大変困難である。 ご本人の“食事療法の自立”を支援するため身近なクリニックという場での継続した栄養指導は大変重要であると考えられる。