Does the Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness Does the Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? An Updated Meta-Analysis and a Plea for Some Common Sense Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81 PGY4 長澤有祐

論文の背景 50年以上CVPは血管内volumeの指標になると考えられていた。 Hughes RE, Magovern GJ: The relationship between right atrial pressure and blood volume. AMA Arch Surg 1959; 79:238–243 CVPとvolume statusに関するstudyが数多く発表されていた。 本論文の筆者らが2008年に行ったメタアナリシスでも、CVPを 輸液管理の指標にするべきではないと結論付けられている Marik PE, Baram M, Vahid B: Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008; 134:172–178 right atrial pressure is an accurate and sensitive recording of the effective circulating blood volume” and that “the adequacy and rate of treatment are accurately reflected by the right atrial pressure monitor, and two cases are presented to substantiate the same

CVP and blood volume the pooled area under the ROC curve was 0.56. “results suggest that at any CVP the likelihood that CVP can accurately predict fluid responsiveness is only 56% (no better than flipping a coin)”

論文の背景 それにも関わらず、未だにCVPを指標とするガイドライ ンが存在している。 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873 17. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of CriticalCare Nurses; American College of Chest Physicians; American Marik and Cavallazzi 1780 www.ccmjournal.org July 2013 • Volume 41 • Number 7 College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327

目的 前述の状況を踏まえ、最近のstudy（輸液 負荷に反応することを予測する指標を調査 したもの）を盛り込んで、CVPに関して再 度最新のメタアナリシスを作成すること。 Incorporate 合併する、盛り込む、組み込む Priori 推測的な、先験的な 最近のstudy（輸液負荷に反応することを予測する指標を調査した）を盛り込んで、最新のメタアナリシスを作成すること。 Identify 確認する Relevant 関連のある Investigate 吟味する、調査する 目的は、CVPが輸液負荷に反応するか推測することに関連する全てのtrialを確認すること。

PICO P 成人患者 I・C preload challenge O CO/SV増加

Inclusion criteria 年齢は記載なし Preload challengeはfluid challenge or passive leg raising, postural change, PEEP challenge Fluid responsivenessをCOもしくはSVの増加と定義 患者の状況や場所は問わない

方法1 1966-2012年6月 MEDLINE、EMBASE、Cochrane register of controlled trials, 関連した原著と総説のreview キーワードは“CVP, fluid therapy, fluid responsiveness” 言語の制限なし 参考文献も参照した 2人の著者が独立して検索

方法2 (CVPと心仕事量／輸液負荷、下肢挙上、体位変換、 PEEPの)相関係数またはROC曲線下面積が報告されてい る論文のみを選択した。 Correlation coefficient 相関係数 Area under the ROC curve ROC曲線下面積 (CVPと心仕事量／輸液負荷、下肢挙上、体位変換、PEEPの)相関係数またはROC曲線下面積が報告されている論文のみを選択した。

Data analysis 全ての患者に関しての分析に加えて、 以下のようなsubgroupに分けた ICU or operating room Cardiac surgery vs Non cardiac surgery

結果 →ヒトに限定 →成人のみ →輸液負荷に対する反応を評価 →ROC, 相関係数を報告 説明を加える ←原著とreviewを追加

Studyの内訳 22のstudyがICUで行われた（4つが心外）。 20のstudyが手術中に行われた（13が心外）。 ほとんどのstudyでは500ml fluid challengeが行われ、 SVI/COを指標にした。

マーカー部分は前回のメタアナリシスから追加された文献 マーカーの説明 マーカー部分は前回のメタアナリシスから追加された文献

統合する

AUC data 0.56(95% CI, 0.54-0.58) all study 0.56(95% CI, 0.52-0.60) in ICU 0.56(95% CI, 0.54-0.58) in OR 0.56(95% CI, 0.51-0.61) cardiac surgery 0.56(95% CI, 0.54-0.58) non cardiac surgery →2008年のメタアナリシスとほぼ同様の水準 前回はall studyで0.56 (95% CI, 0.51 to 0.61) AUC dataの説明を口頭で説明 関係の度合いを評価するための指標 ０−１の値を取り、ランダムな分類の場合は０．５

CVPとΔSVI/COの相関係数 0.18 (95% CI 0.1-0.25) all study 0.28 (95% CI 0.1-0.25) in ICU 0.11 (95% CI 0.1-0.25) in OR →2008年のメタアナリシスとほぼ同様の水準 前回はall studyで0.18 (95% CI, 0.08 to 0.28)

Discussion CVPがあらゆる状況で患者の輸液負荷を推測で きないことを再確認した。 右室拡張末期圧が輸液反応性を推測できないこ とが示されている。 CVPは右室拡張末期圧の指標になると信じられていた 同様に右室拡張末期圧は前負荷の反応の指標になると考えられていた。 しかし両方が推測は間違っており、連鎖的に理論的誤りを生じた。 CVPは右室拡張末期圧の指標になると信じられており、右室拡張末期圧は前負荷の反応の指標になると考えられていた。 Extend このstudyはCVPがあらゆる状況で患者の輸液負荷を推測できないことを確認した 以前のメタアナリシスの所見、すなわちCVPはあらゆる状況の患者の輸液負荷を推測できないことを さらに、臨床試験は明らかに示した。 右室末期圧が輸液反応性を推測できないことを明らかに示した。

そもそも… CVPが輸液管理の指標になると主張したのはHughes and Magovern（1959年） →この論文ではデータを示さず、統計学的手法を用いずに 以下の結論に至っていた。 “right atrial pressure is an accurate and sensitive recording of the effective circulating blood volume” The origins of CVP monitoring can be traced back to Hughes and Magovern (14), who in 1959 described a com- plicated technique for right atrial pressure monitoring. These authors intermittently measured blood volume (using radio- active serum albumin) and hourly urine output, blood pres- sure, respiratory rate, and pulse rate in 25 postthoracotomy patients. Without providing any summary data or statistical testing, they made the remarkable conclusion that “right atrial pressure is an accurate and sensitive recording of the effective circulating blood volume” and that “the adequacy and rate of treatment are accurately reflected by the right atrial pressure monitor, and two cases are presented to substantiate the same.” 右心圧は循環血液量の正確で感度の高い指標である

Conclusion 広く使われている診療行為である、 CVPを輸液負荷の指標とすることを支 持するデータはない。 CVPをfluid resuscitationの指標にする 診療は科学的根拠がなく、断念べきで ある。 広く使われているpracticeであるCVPを輸液負荷の指標とすることを支持するデータはない。 CVPをfluid resuscitationの指標にする診療は科学的根拠がなく、やめるべきである。

私見 ガイドラインには依然記載あるが、新たに それを支持するエビデンスは乏しい。 現在積極的に測定する場面はなく、実際に 当院でもCVPはroutineでは測定していない。