脳梗塞
一過性脳虚血発作（ＴＩＡ） 定義 脳の循環障害によるさまざまな症状が急速に出現し、２４時間以内に 症状、徴候が完全に消失する臨床病態。 アテローマ由来の微小塞栓や脳血管不全などがその原因と考えられ ている。約２０～３０％が、数年以内に脳梗塞に移行するため脳梗塞 の前駆症状と考えられている。脳の不安定狭心症と考える。 症状 1.内頚動脈系ＴＩＡ ：一側上下肢の脱力や感覚障害、失語、失算、 同名半盲、一過性黒内障など。 2.椎骨脳底動脈系ＴＩＡ ：種々の組み合わせの上下肢脱力感や感覚障害、 同名半盲、失調、平衡障害など。 注意 ＴＩＡとは考えにくい一過性症状 ：意識障害（失神を含む）、強直性および間代性けいれん、 マーチする感覚障害、回転性めまいのみなど。
脳梗塞の分類 NINDS-Ⅲの分類、1990 発症機序のアセスメント ①血栓性(thrombotic) ②塞栓性(embolic) ③血行力学性(hemodynamic) 臨床病型のアセスメント ①アテローム血栓性(atherothrombotic) ②心原性塞栓性(cardioembolic) ③ラクナ性(lacunar) ④その他(others) 神経症状から梗塞部位を考える 内頚動脈 椎骨脳底動脈系 中大脳動脈 椎骨動脈 前大脳動脈 脳底動脈 後大脳動脈
アテローム血栓性脳梗塞 頭蓋内のlarge vesselや、内頚動脈、椎骨脳底動脈系に生じた動脈硬化(アテローム硬化)が原因。 ①血栓性 ②血行力学性 ③塞栓性 （Artery-to-Artery）
ラクナ梗塞 穿通枝動脈支配に一致した直径15mm未満の小梗塞 ①lipohyalinosis（脂肪硝子変性） 高血圧での血管内皮障害から 血管壁の肥厚や変性を生じ 直径0.2mm以下の血管の閉塞し 3～7mmの小梗塞となる。 ②microatheromaous 直径0.4～0.9mmの血管の閉塞 ③branch atheromatous disease(BAD) MCAやBAのプラーク形成により 穿通枝が閉塞する。 ④microembolism
心原性脳塞栓症 活動期発症 突発完成型 心房細動 梗塞巣が大きく皮質症候を伴いやすい 皮質症候：失語、失行、失認、同名半盲など
脳梗塞の急性期治療（OCH） アテローム血栓性 ラクナ梗塞 心原性塞栓 アルガトロバン（スロンノン） ● × オザグレル （オザペン） オザグレル （オザペン） エダラボン （ラジカット） アテローム血栓性脳梗塞 選択的トロンビン阻害薬 アルガトロバン（スロンノン® ） ： 48時間以内にスタート ラクナ梗塞 血小板凝集抑制薬 オザグレルＮａ（キサンボン® ） ：5日以内にスタート 脳梗塞一般 抗活性酸素薬 エダラボン（ラジカット） ：24時間以内にスタート 心原性脳塞栓症の急性期にはこれらの抗血小板薬、抗凝固薬の投与は控える。 ヘパリン使用はニューロコンサルトまで待つ。
使用法 スロンノン2A+ソルデム3A(500ml) ⇒ 60ml/h 計12A 投与後 ラジカット1A+N/S 50ml ⇒ 100ml/h 12時間おき投与（2週間まで使用可） 日本だけで小規模な二重盲検比較試験が行われ、２週間投与した後の４週目では、 全般的な神経症候の改善度が有意に高かった。 しかし、国際的な評価基準に則った臨床治験は行われていない。 日本でのみ使用できる薬。 オザペン1V+N/S 200ml ⇒ 60ml/h 12時間おき投与（2週間まで使用可） 日本だけで使われている点滴薬。約10年前に行われた日本での偽薬との対照試験では、投与1か月後の運動障害の改善に有用であるという結果が得られた。 しかし、国際的な基準に従った臨床試験は行われていない。 日本でのみ使用できる薬。
脳梗塞の２次予防（再発予防） アテローム血栓性脳梗塞 アスピリン75-150mg/day（グレードＡ） ラクナ梗塞 （グレードＢ） 心原性塞栓性脳梗塞 ワーファリン（グレードＡ） PT-INRで通常2.0～3.0、高齢者は1.6～2.6 注）stroke既往のないAFを有する患者の１次予防は考え方が異なる 脳卒中治療ガイドライン2004