私のカルテ 前立腺がん小線源療法治療後 愛媛県がん診療連携協議会 がん診療連携拠点病院　四国がんセンター お名前：

目次 ※私のカルテは入院時に持参して下さい。 ページ １．地域連携について 外来受診について …1 …2 ２．私について 私の情報 治療結果 　　外来受診について …1 …2 ２．私について　　私の情報 　　　　　　　　　治療結果 …3 …4 ３．連携する医療機関の一覧 …5 ４．小線源療法　共同診療計画書 …6～7 ５．小線源療法　自己チェックシート …8～38 ６．四国がんセンター　がん相談窓口のご案内 …39 ７．医療者用連絡メモ …40～41 ※私のカルテは入院時に持参して下さい。 目次

四国がんセンターの泌尿器科では “地域医療連携”をすすめています ①地域医療連携とは？ 　地域医療連携とは、病院と診療所がお互いに連携して医療を提供することです。 　診療所の医師（かかりつけ医）が患者さんの日常的な健康管理、治療（内服薬 　の処方など）を担当し、精密検査や治療（手術、放射線治療など）は四国がん　　　 　センターが担当します。   ②地域医療連携には次のような良い点があります 　　　 ■診療所で診てもらっている人も最先端の医療が受けられます 　 　 ■病院・診療所での待ち時間が短くなります　　 ■重複した検査・投薬が避けられます ■遠い人は通院の費用も軽減されます　 ■ゆとりのある診察で医師が優しくなります ③四国がんセンターとの関係は? 　四国がんセンターと縁が切れるわけではありません。かかりつけ医に紹介した 　患者さんは四国がんセンターでも定期的に経過観察していきますし、必要な 　ときはいつでも対応いたします。CTなどの検査が必要な場合はかかりつけ医 　から予約（FAX予約）が可能です。（予約は紹介医優先なので早いです） ④急なとき診てもらえないのではないかという不安を抱かれる方へ 　四国がんセンターは救急病院ではないため、緊急の場合の対応に不安を抱いて 　いる患者さんもいらっしゃると思います。しかし、かかりつけ医からの連絡に 　は責任をもって対応しています。 　かかりつけ医を持たれている方が、実は対応が円滑なのです。 前立腺がんの治療を受けられた後は、 血液（前立腺特異抗原＝ＰＳＡ）検査の値を調べることによって 再発を発見できます。ご自宅近くの泌尿器科診療所の先生に かかりつけ医になっていただき、日常的な健康管理とともに、 今後の経過観察をお願いしましょう。 1

外来受診について 2 PSA検査 治療後1年間 (毎月) 治療2～5年間 (3ヶ月ごと) 　　　　前立腺がんの治療を受けられた後に経過観察が必要な項目は 　　　　　　・尿の状態（尿もれ、尿が出にくい、尿が頻回） 　　　　　　・血液検査（前立腺特異抗原＝ＰＳＡ）　です ■症状について 　○尿が出にくい（排尿困難） 治療後徐々に改善してきますが、だんだん出にくさが強くなる 　　 などの場合はかかりつけの先生を受診してください ○尿が頻回（頻尿） 治療後徐々に改善してきますが、尿の回数が変わらない、 尿の回数が増える、などの場合はかかりつけの先生を受診してください 　○そのほかの症状 　　発熱、血尿、血便があるときはかかりつけの先生を受診してください 　○埋め込んだ線源が落ちている時 　　　お渡ししている線源入れにスプーン等で線源を入れ、四国がんセンター　　　　　 　　　へご連絡下さい　 ■血液検査 　○ＰＳＡ数値は、２．０ ng/mL 以下であれば、再発の心配はありません 　○受診・検査の目安 　　　　検査値が2.0 ng/mL 以下であれば、 　　　　半年に一度の四国がんセンターの受診でかまいません 　　＊かかりつけの先生の診療時に、血液の検査値や症状など、 　　　何か問題がある場合はすぐに連絡しあい、 　　　四国がんセンターで対応するようにしています 　　＊退院後の外来受診の間隔は、 　　　ご不安のないようにかかりつけの先生とよくご相談ください 　　＊症状・検査値に問題がなければ、 　　　　　　四国がんセンターの次回受診日にお越しください 　　　　　　・受診時には「私のカルテ」を必ずお持ち下さい 　　　　　　・気になった時や受診日の前日等に自己チェック項目を 　　　　　　　記載して、受診時に先生にお渡し下さい PSA検査 治療後1年間 (毎月) 治療2～5年間 (3ヶ月ごと) 2

私について 記載日 年 月 日 3 私の情報 氏名 生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 住所 電話 緊急連絡先電話番号 血液型 型 身長 ｃｍ 私について　記載日　　年　　月　　　日 私の情報 氏名　　　 生年月日　 Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　　年　　　　　月　　　　　日 住所 電話 緊急連絡先電話番号 血液型　　　　型　　　 身長　　　　　ｃｍ　　　　　　　　 体重　　　　　ｋｇ アレルギー歴 □あり　□なし 今までにかかった病気 □アレルギー性の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □心臓の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □腎臓の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □肝臓の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □消化器の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　 くすりの副作用情報 くすり 症状 いつ頃 現在のかかりつけ医の施設名・その他 3

■ ■ ■ ■ 小線源療法 私について 記載日 年 月 日 治療前の結果（病理組織検査） ★ 治療結果 ★ 私について　記載日　　年　　月　　　日 治療前の結果（病理組織検査） ■ 　■ 　■ 　■ ＰＳＡ値　　　年　　月　　日　　 ■あなたの病気の進み具合（病期）は、 　T　　N　　M　　Stage　　　　. ★　治療結果　★ 小線源療法 　　年　　月　　日 埋め込み線源 　　　　　　本　　　　　 カードの携帯期限 平成　　年　　月　　日 まで携帯する 4

連携する医療機関の一覧 5 お名前 さん （連絡先： － － ） かかりつけ医 （初回受診日 年 月 日 時) （電話 － － ） 調剤薬局 （連絡先：　　　－　　　　－　　　　　　　） さん かかりつけ医　（初回受診日　　年　　月　　日　　　時)　 　（電話　　　　－　　　　－　　　　　）　 調剤薬局 　（電話　　　　－　　　　－　　　　　） 四国がんセンター　泌尿器科　担当医 訪問看護ステーション、居宅介護、支援事業所等 　（電話　　　　－　　　　－　　　　　） 5 7

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 8

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください 9

症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 10

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください 11

症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 12

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください 13

症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 14

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください 15

症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 16

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 18

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 20

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 22

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 24

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 26

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 28

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 30

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 32

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 34

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症状（異常）の有無についてご記入ください。 小線源療法後 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、 早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェック項目 定期受診の前には、必ず 症状（異常）の有無についてご記入ください。 年　　月　　日 ／ 自己検診 脱落線源 有・無 排尿困難 排尿時痛 頻尿 血尿 血便 水分摂取量 約　　ml 医師から患者さんへ 月 　　　日 PSA　　　　　ng/ml 体調管理について □ 良好　このままの調子を保ってください。 □（　　　　　　　）した方がよい その他 36

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください 37

自分が大切にしたいことを考える 38 あなたが生活の中で大切にしたいことと、そのための工夫について、書き出してみましょう。 自分が続けたいこと、新たに取り組みたいこと 気がかりなこと、心配なこと あなたができる工夫、周りの人にしてもらう工夫 38

ご心配な点があれば、まずはかかりつけ医にご相談ください。 なお、かかりつけ医に連絡がつかない場合は、 四国がんセンター　 がん相談支援センターのご案内 　がん相談支援センターは、地域医療機関との医療連携を進め、患者さんに安心して療養していただくため、地域医療機関（かかりつけ医）と四国がんセンターとのスムーズな連絡・連携の窓口としての役割を 果たしています。 また、患者さんが、病院に対する安心感と信頼感を持って療養に専念していただけるよう、がん相談支援センターではさまざまな相談をお受けしていますので、お気軽にご利用ください。 節目の診察 緊急時の対応 日々の診察 患者さん 四国がんセンター 泌尿器科主治医 連　携 かかりつけ医 （連携病院） ご心配な点があれば、まずはかかりつけ医にご相談ください。 なお、かかりつけ医に連絡がつかない場合は、 以下の連絡先にご連絡ください。 　　　四国がんセンターの連絡先　 　　　◆問い合わせ 　 　 (平日) 8：30 ～ 17：15　 　　　　　　四国がんセンター　がん相談支援センター 　　　　　　　 　　　　 （直通番号） 089-999-1114 　(平日時間外及び土、日、祝祭日)　日直／夜間当直師長 　　　　　　　　　　　　（代表番号）　 089-999-1111 39 41

医療者用　連絡メモ 年月日 連絡事項等あればご記載ください サイン 40

医療者用　連絡メモ 年月日 連絡事項等あればご記載ください サイン 41

私のカルテ　　前立腺がん小線源療法治療後 がん診療連携拠点病院 四国がんセンター 2011.12.20　第1版