日本形成外科学会 皮膚腫瘍外科分野指導医 症例記録用紙 日本形成外科学会 皮膚腫瘍外科分野指導医 症例記録用紙 申請者氏名 所属名 医籍登録番号 日本形成外科学会専門医番号 （機構認定形成外科領域専門医番号） パワーポイントでファイル設定>ページ設定>画面にあわせる(4:3) で設定して下さい フォントはMSゴシック、MSPゴシック、MS明朝、MSP明朝、Timesのいずれかとして下さい
症例の一覧 症例番号 診断名 術式 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
一つのＰＰＴに１０症例すべて記載してください 症例番号 １ 施設名 患者性別 男 ・ 女 患者年齢 歳代 診断名 術式 術式の分類 （a～cいずれかを選択) 術者 （執刀医：○、指導助手△） 術式の分類 ａ）植皮を施行した皮膚腫瘍外科手術 ｂ）局所皮弁／有茎皮弁を施行した皮膚腫瘍外科手術 ｃ）その他 ・分割切除や神経，血管束の剥離を施行した皮膚腫瘍外科手術 ・遊離皮弁を施行した皮膚腫瘍外科手術 ・皮膚腫瘍に対するセンチネルリンパ節生検（色素法，蛍光色素法またはRI 法） 一つのＰＰＴに１０症例すべて記載してください
術前CT.MRIなどの画像や術前所見が必要な場合は適宜追加すること １）現病歴（術前検査及び診断を含む） 症例番号１：【診断名（部位）入る】 術前写真 １ 術前写真 ２ 術前写真１ 術前写真2 20●●年●月●日撮影 術前画像写真 １ 術前画像写真 2 術前画像写真１ 術前画像写真2 現病歴を14Ptで記載 写真は大きく4枚まで 術前CT.MRIなどの画像や術前所見が必要な場合は適宜追加すること
CT.MRIなどの画像が必要な場合は適宜追加すること 症例番号１：【診断名（部位）入る】 ２）手術所見 手術デザイン写真 手術写真1 手術デザイン写真1 手術写真1 ＊術中写真は、手術の手技がある程度分かりやすいものとしてください。デザイン時の写真や閉創後の写真のみでは不十分です。 手術写真2 手術写真3 手術写真2 手術写真3 手術所見を14Ptで記載 手術時20○○年○○月○○日撮影 必要あれば適宜スライド枚数を増やして可 18Pt程度で記載 写真は大きく4枚まで CT.MRIなどの画像が必要な場合は適宜追加すること
症例番号１：【診断名（部位）入る】 ２）手術所見（追加や複数回手術を行う場合は記載してください。） 手術直後写真1 手術写真4 追加写真やシェーマがあれば同様に入れてください。また複数回手術を行う場合は、手術ごとにスライドを作成してください。無ければこのスライドは不要です。 手術直後写真2 手術直後写真3 手術直後写真2 手術直後写真3 手術所見を14Ptで記載 手術時20○○年○○月○○日撮影 必要あれば適宜スライド枚数を増やして可 18Pt程度で記載 写真・シェーマは大きく4枚まで CT.MRIなどの画像が必要な場合は適宜追加すること
術後経過と結果について わかりやすく記載 症例番号１：【診断名（部位）入る】 ３）術後経過 術後写真1 術後写真2 術後写真１ 術後写真２ 術後写真3 術後写真4 術後写真3 術後写真4 術後●年●ヶ月時（20○○年○○月○○日撮影） 18Pt程度で記載 経過を14Ptで記載 ＊術後の写真は、手術から６か月以上経過したものと してください。 ＊術後経過期間と撮影日を、わかりやすく付記。 CT.MRIなどの画像が必要な 場合は適宜追加すること
病理組織は少なくとも弱拡大と強拡大を入れること（必要に応じて特染組織を加えること） 症例番号１：【診断名（部位）入る】 ４）病理所見 病理写真1 病理写真2 病理写真１ 病理写真2 病理組織は少なくとも弱拡大と強拡大を入れること（必要に応じて特染組織を加えること） 病理写真３ 病理写真４ 病理写真３ 病理写真４ 病理所見を14Ptで記載 18Pt程度で記載
一つのPPTに１０症例すべて記載してください 症例番号 ２ 施設名 患者性別 男 ・ 女 患者年齢 歳代 診断名 術式 術式の分類 （a～cいずれかを選択) 術者 （執刀医：○、指導助手△） 術式の分類 ａ）植皮を施行した皮膚腫瘍外科手術 ｂ）局所皮弁／有茎皮弁を施行した皮膚腫瘍外科手術 ｃ）その他 ・分割切除や神経，血管束の剥離を施行した皮膚腫瘍外科手術 ・遊離皮弁を施行した皮膚腫瘍外科手術 ・皮膚腫瘍に対するセンチネルリンパ節生検（色素法，蛍光色素法またはRI 法） 一つのPPTに１０症例すべて記載してください
症例番号２：【診断名（部位）入る】 術前写真１ 術前写真2 20●●年●月●日撮影 写真は大きく4枚まで 現病歴を14Ptで記載 １）現病歴（術前検査及び診断を含む） 術前写真 術前写真１ 術前写真2 20●●年●月●日撮影 写真は大きく4枚まで 現病歴を14Ptで記載