PEACE Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 1

Module8 : 地域連携 地域連携 2

シナリオ 67歳 胃がん 術後再発 近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた 67歳　胃がん　術後再発　 近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた 化学療法は徐々にPD。抗がん治療の中止を告げられ、あなたの病院に紹介されてきた 患者は2週間後に、病状の進行にともないADLが低下、通院が困難な状況になった 3 3

臨床疑問 どのように対処したらいいですか？ 具体的にどんな療養方法がありますか？ このような時、誰に相談したらよいですか？ EPEC-O T1「teach1」スライドP3 4 4

メッセージ いつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、 地域連携は重要 そのためには、以下のことが必要 いつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、　地域連携は重要 そのためには、以下のことが必要 地域のリソースを知っている 顔の見える関係づくり EPEC-O T1「teach1」スライドP3 5 5

目的 いつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、以下のことができるようになる 患者家族の希望を聴く 地域の緩和ケアサービスのリソースを知る方法が分かり、使用できる EPEC-O T1「teach1」スライドP3 6 6

背景 地域連携の構成要素 EPEC-O T1「teach1」スライドP5、9－11 （今後：ケアのフラグメンテーションのデータ入れる　　宮下先生に聞いてください） 7 7

日本人が希望する療養場所 治癒が見込めないがんで「痛みを伴う」場合、60%が療養場所として自宅を希望している 日本人が希望する療養場所　 治癒が見込めないがんで「痛みを伴う」場合、60%が療養場所として自宅を希望している 死亡場所については、状態によって患者の意向は異なるため、個別の相談が必要 希望する療養場所 緩和ケア病棟 自宅 今まで通った病院 がん治療病院 23% 59% 10% 3% 27% 50% 11% 33% 「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合 一般集団2,481人（2003年） OPTIM「ステップ緩和ケア」P155を基に作成 8 8

解決方法 患者家族の意向を聴く 地域のリソースを知る 地域で顔のみえる関係をつくっていく 相談窓口を知っている EPEC-O T1「teach1」スライドP12、13 9 9

患者家族の意向を聴く 面談の環境を整える 患者に家族の同席を希望するか確認する 看護師、ケアマネージャー、MSWなど、地域の事情に詳しいスタッフの協力を得る 丁寧に率直にたずねる [質問例] 「今後は、どこでどのように療養していきたいと思っていらっしゃいますか？」 ＊場合によっては、患者と家族に分けて意向を聴く必要がある EPEC-O T1「teach1」スライドP14－15 10 10

緩和ケアの医療資源 わが国で利用できる緩和ケアのサービス 在宅療養支援診療所 訪問看護ステーション 緩和ケアチーム 緩和ケア病棟　　　　　　　　など 地域での詳細な情報は、がん診療連携拠点病院の相談支援センター（地域医療連携室）に問い合わせれば入手できる OPTIM「ステップ緩和ケア」P156-7を基に作成 11 11

緩和ケアの医療資源 在宅療養支援診療所 在宅療養支援診療所 定義：病院、診療所、訪問看護ステーション、介護サービスなどと連携して、がん患者の緩和ケアを含む、自宅療養への支援を提供する 24時間の往診および訪問看護が可能な体制ができている （在宅療養支援診療所の届出数：2006年、全国で約9,500件） OPTIM「ステップ緩和ケア」P156-7を基に作成 12 12

緩和ケアの医療資源 訪問看護ステーション 訪問看護ステーション 定義：介護予防から在宅での看取りまで、小児から高齢者まで、幅広い在宅療養者に応じた看護を提供する 介護保険・医療保険によって、利用料が定められる （2005年現在 5,310ヵ所） OPTIM「ステップ緩和ケア」P156-7を基に作成 13 13

緩和ケアの医療資源 緩和ケアチーム 対象：一般病棟の患者 チーム医療による苦痛やつらさの緩和を行う 終末期のみではなく、化学療法などの治療中から行われる 緩和ケアを必要とする患者の退院支援を行う がん診療連携拠点病院：チームによる緩和医療の提供体制の整備が義務づけられている 一定の基準を満たした緩和ケアチームは、緩和ケア診療加算が適用される （緩和ケア診療加算算定施設数：2006年、全国で約80病院） OPTIM「ステップ緩和ケア」P156-7を基に作成 14 14

緩和ケアの医療資源 緩和ケア病棟 対象：主にがん患者 目的：痛みや苦痛をとり、その人らしく療養することを可能にすること 緩和ケア病棟で症状を緩和し、自宅に退院することも可能 医療費：定額制 高度療養費制度が適用されるため、個室料を除けば高額ではない OPTIM「ステップ緩和ケア」P156-7を基に作成 15 15

地域の緩和ケアサービスのリソース 在宅支援診療所 訪問看護ステーション 緩和ケアチーム 緩和ケア病棟 （施設名 ： この地域の具体的施設名をいれる ） （電話番号 ： 　　　　　　　 ） 訪問看護ステーション （施設名 ： ） （電話番号 ： ） 緩和ケアチーム 緩和ケア病棟 16

在宅療養でできること 以下のようなことも、在宅でできます 看護師 ヘルパー 理学療法士など 保険薬局 一般状態の確認・服薬管理・清潔ケア・経静脈輸液・持続皮下注射・採血・痰の吸引・呼吸器管理・褥瘡処置 麻薬の持続投与 ヘルパー 食事づくり・掃除・散歩などの身の回りの世話 理学療法士など リハビリテーション 保険薬局 麻薬製剤の配達 ＊地域の事情により、行うことができる業務が異なります 17

地域で顔の見える関係をつくるために 退院前共同指導、カンファレンスを行って連絡をとりやすくする 地域の緩和ケアを含む、色々なカンファレンスに積極的に参加する EPEC-O T1「teach1」スライドP16、17 18 18

相談窓口 がん診療連携拠点病院の相談支援センター （地域医療連携室） 病院のMSW 訪問看護ステーション 地域の緩和ケア病棟 がん診療連携拠点病院の相談支援センター　（地域医療連携室） 病院のMSW 訪問看護ステーション 地域の緩和ケア病棟 病院の緩和ケアチーム EPEC-O T1「teach1」スライドP18 19 19

まとめ いつでも、どこでも、「質の高いとぎれのない緩和ケア」を提供するために、以下のことを行う 患者家族の希望を聞く 相談窓口を紹介する 地域の緩和ケアサービスのリソースを知る方法が分かり、使用できる 地域で顔のみえる関係づくりをする 20 20

シナリオに戻ると・・・ 67歳 胃がん 術後再発 近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた 67歳　胃がん　術後再発　 近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた 化学療法は徐々にPD。抗がん治療の中止を告げられ、あなたの病院に紹介されてきた 患者は2週間後に、病状の進行にともないADLが低下、通院が困難な状況になった EPEC-O T1「teach1」スライドP3 21 21

退院前カンファレンスって何ですか？ FAQ 在宅での療養が円滑に行えるように、患者・家族・主治医・訪問看護師・MSWなどが集まり、情報の共有や緊急時の対応などを話し合うこと 22

退院前カンファレンスって何ですか？ 退院時共同指導料加算（2008年4月～） FAQ 在宅医や訪問看護師が退院前に、入院先に赴くことができる 在宅医（1000点/回・1回に限定） 訪問看護師（600点/回・終末期の悪性腫瘍の患者に限って2回まで可能） 23

病院から在宅へスムースに移すポイント FAQ 患者や家族の希望を明らかにする 患者をとりまく介護力（チーム力）を評価する 家の構造・患者や家族の生活パターン・援助者の有無などの情報をえる 入院中から在宅でも可能なシンプルな医療を行う 持続注射→経口・坐薬・皮下注射などへの変更 在宅へ戻ったときをイメージしながら、家族を交えて必要な介助方法を教育する 体位交換・清拭・移動介助・食事介助・服薬管理　など ケアマネージャー・MSW・訪問看護師らと早期に連絡をとり合い情報を共有する 24