資料②-1 資料3 在宅医療を支える 　　後方支援体制について 地方独立行政法人 りんくう総合医療センター 地域医療連携室長 　中西　賢

（平成24年度実施、泉佐野泉南医師会圏域 多職種連携に関するアンケートより） 当地域における状況 （平成24年度実施、泉佐野泉南医師会圏域　多職種連携に関するアンケートより） ※泉佐野泉南医師会HPよりダウンロード可能

多職種からの意見 ～医療と介護・多職種に関する連携アンケート（平成24年度実施）より抜粋～ ◆病院（地域連携室）に対する意見 【抜粋】 【医師】 ・病院間の連携を密にして欲しい。 ・入院の必要な患者や緊急時に診ていただけない場合がある。 ・スムーズな反応（緊急入院、レスパイト入院等）。 【訪問看護師】 ・退院時カンファレンスの開催時、リーダーシップをとってもらいたい。 【ケアマネジャー】 ・退院時カンファレンスを必ず開催してほしい。（主治医も参加してもらえるよう調整も！） 【地域包括支援センター】 ・退院前のカンファレンス時、在宅支援の担当者が参加できるよう連携体制をとってほしい。 【行政】 ・入退院時におけるより円滑な支援意識の醸成。 ・地域在宅医療のコーディネーターの役割に期待します。 ・精神疾患が安定している身体疾患で入院が必要な患者の受け入れ体制の充実を希望

多職種からの意見 ～医療と介護・多職種に関する連携アンケート（平成24年度実施）より抜粋～ （医師対象の質問） ◆病院が開催する退院する患者の 　退院前カンファレンスに参加していますか。 回答 率 参加している 2% 時々参加している 4% 参加していない 91% 未回答 3%

体制整備 在宅医療患者の後方支援 ➤求められているのは、受け入れの 『確 約』 （結果として・・・） 南泉州地区からの患者流出を防ぐ（目標） 　　・緊急時など入院が必要な場合に必ず受け入れして欲しい 　　・退院時カンファレンスを開催して欲しい ➤求められているのは、受け入れの 『確 約』 （結果として・・・） 　 南泉州地区からの患者流出を防ぐ（目標） ★今回、在宅患者が入院を要する事態が発生した場合の対応に焦点を当て、体制を整備する。 ➤南泉州地区　病病連携協議会にて検討をすすめた。

病病連携協議会 運営組織 泉佐野泉南医師会 （理事会） 報告・相談 南泉州地区 病病連携協議会 りんくう総合医療センター 病病連携協議会　運営組織 りんくう総合医療センター 地域医療支援病院運営委員会（＊１） 泉佐野泉南医師会 （理事会） 報告・相談 南泉州地区 病病連携協議会 ＊＊部会 ××部会 事務局部会 （＊１） りんくう総合医療センター地域医療支援病院運営委員会 （委員会構成メンバー） 医師会長、歯科医師会長、薬剤師会長、消防長、 保健所長、学識経験者（社会福祉協議会常務理事） りんくう総合医療センター病院長、副病院長3名

想定する運用 ★在宅患者が入院を要する事態が発生した場合の対応に焦点を当て、体制を整備する。 在宅患者に入院を必要とする事態が発生した場合の受け入れ病院を予め決めておく。 不測の事態も考慮し、第1選択と第2選択の病院を設定することで、圏域内で極力受け入れできるような体制を構築する。

➤3パターンに大別して運用ルールを整理する 想定するシチュエーション （在宅医療を開始するタイミング） Ⓐ　病院から在宅退院する場合 Ⓑ　かかりつけ医通院患者が通院できなく在宅医療が開始される場合 Ⓒ　施設入所の患者 ➤3パターンに大別して運用ルールを整理する

想定するシチュエーション Ⓐ 病院から在宅退院する場合 Ⓑ かかりつけ医通院患者が通院できなく在宅医療が開始される場合 Ⓒ 施設入所の患者 （在宅医療を開始するタイミング） Ⓐ　病院から在宅退院する場合 Ⓑ　かかりつけ医通院患者が通院できなく在宅医療が開始される場合 Ⓒ　施設入所の患者 ➤運用を開始しやすい、Aパターンからマニュアルを整理し、 　試行運用を開始する

在宅医療患者の後方支援体制（イメージ） ・在宅医 ・訪問看護師 ・ケアマネジャー 等 在宅医 第1選択の病院群 速やかに 戻っていただく ・在宅医 ・訪問看護師 ・ケアマネジャー　等 在宅医 第1選択の病院群 　『○○病院』　『××病院』　『★★病院』　『■■病院』 　『＊＊病院』　『◆◆病院』　『●●病院』　『※※病院』 第1選択　　　　 病院 重篤な病態は在宅医から 直接、第2選択病院へ ・循環器疾患 ・脳卒中　　　　等 第2選択の病院 　『りんくう総合医療センター』 第2選択　　　　 病院 ※圏域内病院にアンケートにてそれぞれの役割を選択していただいた

在宅医療患者の後方支援体制 【パターンA】～退院前に調整～ 在宅退院調整時、退院前カンファレンスを開催 在宅退院後の緊急時の連絡体制を確認 入院医療機関から第1選択の医療機関に事前調整　（自院が第1選択の場合は院内調整） 入院医療機関から第2選択の医療機関（りんくう総合医療センター）に事前調整 　　※りんくう総合医療センターから退院の場合はりんくう内で院内調整 調整結果を本人・在宅医等で情報共有 ※順次、速やかに在宅に戻す等の調整を図る。（第2選択→第1選択→在宅）

パターンA 退院前カンファレンス 連携先医療機関との調整 在宅退院 在宅医・勤務医の カンファレンス参加必須 ➤方針共有 ・在宅生活に向けた調整（医療・介護・その他） ・急変時・緊急時の受け入れ病院の選定（本人・家族希望） 連携先医療機関との調整 ・連携先病院（患者希望）と調整 ・事前に診療情報提供書送付（カルテ準備等） ・本人・家族を含めたチームで情報共有 在宅退院 在宅医・勤務医の カンファレンス参加必須 ➤方針共有 病院間で予めの受入調整 ・第1選択➡第2選択 ・第2選択➡第1選択

在宅後方支援・緊急時情報共有シート マニュアル整備 ➤病院間で共有 随時、マニュアル改訂・更新を行っていく 患者様ご本人の基本情報 かかりつけ医の情報 第1選択病院の情報 第2選択病院の情報 随時、マニュアル改訂・更新を行っていく

運用状況（参加病院） （『在宅医療を支える後方支援マニュアル』より抜粋）

運用実績（概要） 試行運用を開始して、現在まで4症例の運用を行った。 1例は第1選択病院で受入・看取り、 1例は在宅看取り、 2例は在宅医療継続中

現状と今後の展開について 運用件数は多くは発生していない状況 連携医療機関の拡大をすすめる 試行運用を継続していく Bパターン・Cパターンの試行運用へも着手 質の担保（事前指示・ACPなど）の検討

医師会地域連携室（医療・介護連携の相談窓口）とも連携してすすめていく 圏域の多職種へ運用の周知を図っていく

ご清聴ありがとうございました