【症例２：91歳女性】 認知症、胆管がん 20XX年 1月（90歳）： ・アルツハイマー型認知症の疑い、骨粗鬆症、変形性膝関節症で近医にて加療 ・黄疸のため近隣の病院にて入院加療。胆管ステント留置し退院 ⇒加療が奏功し、全身状態は比較的安定 ・サービス付き高齢者向け住宅に入所し療養 ・廃用により体幹・下肢筋力低下。ほぼベッド上での生活。移動はストレッチャ型車いす ・排泄：下痢・軟便を繰り返す。バルーンカテーテル留置 ・認知機能：簡単な会話は可能。行動障害は認めない ・食事：食形態の工夫で摂取可（実娘による食事管理においては薄味傾向） 20XX＋1年 8月（91歳）： 徐々に衰弱が進んできていた １）栄養状態不良 ････アルブミン値2.9mg/dL、 総コレステロール値138mg/dL ２）電解質異常 ････ナトリウム値 129mg/dL、 カリウム値 2.9mg/dL ３）下腿浮腫著明
【症例２：91歳女性】 認知症、胆管がん ＜家族の理解と意向＞ ・病院での積極的な加療の希望はない ⇒サ高住での看取り医療を希望している ・老衰の進行の認識あり、看取りも視野にいれた緩和ケアの方針を理解 ・介護疲れあり ＜施設の意向＞ ・開設して間もない施設で、施設内での看取り経験がないため消極的 ＜施設スタッフを交えたケアカンファレンスで看取りの方針を共有＞ 食思不振等 衰弱が進行、かかりつけ医が臨終期が近いと判断 ⇒ 担当者会議を開催し検討したい
各論1B：モデルケアカンファランス 【症例２】 医師 看取り期の予後予測 看取りの場所 家族と施設側とのズレ 膠原繊維性大腸炎 歯科医師 終末期での食へのこだわり 口腔衛生維持 残存歯への対応 口腔機能に合わせた義歯の調整・管理 多面的な食支援 機能に合った食形態・食介助、味覚の変化 訪問看護 看取りに向けた緩和ケア 家族看護 予期悲嘆への支援 医療的処置の感染管理 （バルンカテーテル） 介護職への看取り支援 薬剤師 薬剤性副作用を進言 服薬の安定性と嚥下 （カプセル、散剤） ケアマネジャー 本人の望む在宅生活 残す家族への思い 在宅療養支援と裁量 他の制度の活用や金銭面などの介護負担軽減 揺れ動く本人家族 彼らへの情報提供と決定 看取ることへの準備と覚悟 管理栄養士 低ナトリウム血症： 詳細な指導 調理の介護負担： 簡単にできる調理指導 食形態：摂食嚥下状態に合わせた食事 訪問リハ 廃用予防ROM訓練 ポジショニング 車いす、ベッドマットレス等の福祉用具 サ高住管理者 看取りへの不安 介護職も不安 熱意が伝わり、最期までケアする覚悟 家族（実娘） 病院側からの説明 サ高住で母を看取りたい その希望と悩み・葛藤 減塩などの食に関する思い込み
各論1B：モデルケアカンファランス 【症例２】 居住系施設（サ高住）でどこまで出来るのか 周知具合い、および安易な救急搬送の防止、事前教育 24時間対応での終末期における看取り がん/非がん症例におけるケアマネジャーの関わり方の差異 終末期と判断されていたにも関わらず、介入できる部分がある 本人やご家族の尊重された意思決定、十分な情報提供