いきいき笑顔応援プロジェクトの流れとSPDCAサイクル Survey（情報収集とその分析・評価） Plan （計画） Do（実行） Check（評価） Act（改善） ③ケアプラン の作成 把握したニーズと、リハビリ職からのアドバイスを踏まえ、利用者の日常生活に即した自立支援を実現できるようケアプランを作成します。 PDCAに先立つSurveyが重要です！ ④サービス 担当者会議 リハビリ職も参加します。リハビリ観点から、サービス提供者へ具体的な支援方法や回数・頻度などを助言し、利用者・家族へ日常生活上の留意点や介護の工夫などを具体的にアドバイスします。 ②サヴェイ （ニーズ把握） ケアマネジャーとリハビリ職が同行訪問します。リハビリ職が利用者を実際に見て、基本動作やADL・IADL、環境要因などを把握し、改善の見込みや悪化のリスクなどを評価します。また、利用者の望む生活を聞き出し、具体的な目標や達成期限を提案します。 S ①初回相談・ 基本情報聞き取り ケアマネジャーが行います。現在の状況をもたらしている要因を分析し、利用者の「できるようになりたいこと」を引き出しながら意向を確認します。 D A ⑤サービス開始 ケアマネジャーはじめ関係者全員で、目標の達成に向けて利用者を支援します！ C ⑦プラン見直し・改善 モニタリング結果は関係者で共有し、目標の再設定やサービス内容の変更など、見直しを行います。生活状況の改善が見られ、介護サービスの利用がなくてもその人らしい生活が送れそうなら、リハビリ職からも卒業に向けての助言を行います。 ⑧目標達成 ケアマネジャーとしての支援は終了することになります。終了後も継続して実施すべき自主トレや、生活のポイントなどをリハビリ職が利用者・家族に伝えます。 ⑥モニタリング・評価 ケアマネジャーが定期的に目標の達成度や心身状態、生活状況などの変化を把握します。支援の経過や状況に応じて必要があれば、リハビリ職も同行します。