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録音・録画・写真・メモ自由 独創性、著作権、ネット、検索、Wikipediaコピペで何が悪い
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魚の取り方を教える？ しかし、漁場を巡って争いが起きないか？
開墾、種蒔き、育苗から刈り入れから調理法まで共に学ぶ方が、より効率的ではないか？
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どちらが嬉しいですか？ 自分の上着のポケットの中の1万円札と、道ばたに落ちていた1万円札
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私は神経内科が得意である
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なぜ自分は神経内科が 苦手なのか？ 答えはどこに？
マッシーは答えを持っていない！ あなたが答えを持っている！
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神経内科を苦手にするこつ 神経内科が苦手だと思う 少し神経内科を勉強する でも苦手意識がなくならない もう少し勉強する
まだ苦手意識がなくならない もっと勉強する それでも苦手意識がなくならない やっぱり自分はだめなんだと思う
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神経内科を「勉強」しても「苦手意識を克服」できない
ではどうすればいいの？ 答えはあなたの頭の中にある
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あなたの頭の中にある答え 神経内科が苦手だと思う 少し神経内科を勉強する でも苦手意識がなくならない もう少し勉強する
まだ苦手意識がなくならない もっと勉強する それでも苦手意識がなくならない やっぱり自分はだめなんだと思う
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自分は神経内科が苦手であるとするエビデンス（根拠）は？
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Evidence-based self-management for doctors
今まで自分のどこが「悪い」のか？ 組み入れ基準・治療対象の問題 そこをどんな手段で直すのか？ 比較対照群の問題 用法・用量の問題 直ったことをどんな指標で検証するのか？ エンドポイントの問題 観察期間の問題
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自分は神経内科が苦手であるとする「信仰」
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非専門医の方が難しい環境に ＝鍛えられる＆上達する
より雑多な集団を常に相手にしているから
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神経内科が苦手な人の優位性 神経内科が大切だと思っている 神経内科を学びたいと思っている 神経内科を学べる環境にいる
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自分は神経内科が苦手であるとする「信仰」による苦悩
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お気に入りですか？ 雨ニモ負ケズ 風ニモ負ケズ 雪ニモ夏ノ暑サニモマケヌ 丈夫ナカラダヲモチ 慾ハナク 決シテイカラズ イツモシヅカニワラッテヰル 一日ニ玄米４合ト 味噌ト少シノ野菜ヲタベ アラユルコトヲ ジブンヲカンジョウニ入レズニ ヨクミキキシワカリ ソシテワスレズ 野原ノ松ノ林ノ蔭ノ 小サナ萱ブキノ小屋ニヰテ 東ニ病気ノ子供アレバ 行ッテ看病シテヤリ 西ニ疲レタ母アレバ 行ッテソノ稲ノ束ヲ負ヒ 南ニ死ニサウナ人アレバ 行ッテコハガラナクテモイイトイヒ 北ニケンカヤソショウガアレバ ツマラナイカラヤメロトイヒ ヒデリノトキハナミダヲナガシ サムサノナツハオロオロアルキ ミンナニデクノボートヨバレ ホメラレモセズ クニモサレズ サウイフモノニ ワタシハナリタイ こういう高価なセット販売を押し付ける．めちゃくくちゃ高価なセット販売．私の場合、絶対買えないと諦めてしまいます。せいぜいみなさんはビリーズブートキャンプが関の山でしょう．でに，これが買いたいって人がいるんですねえ．
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完全聖人セットの押売 これらの条件を全て満たす存在は人間ではなく，神である．宮沢賢治もそのあたりは何となくわかっていたから，ヒトではなく，モノと表現したのだろう
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自動思考の攻撃対象例 聖人になれない自分を攻撃する
雨に負ける自分 風に負ける自分 雪や夏の暑さに負ける自分 丈夫な体を持たない自分 欲張りの自分 怒る自分 いつも静かに笑っていられない自分
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「雨ニモマケズ」を審問する PMDA Top Reviewerによるプロトコール審査
組み入れ基準・除外基準 ラグビー選手・卓球選手，乳児・高齢者 傘・レインコート・長靴．自動車の使用 用量設定 霧雨？雷雨？時間あたり降雨量？ 評価指標 傘の使用？雨宿り？交通機関の使用？ 空間と時間＝治験サイト・観察時期・期間 サハラ砂漠？スコットランド？ 梅雨？冬？何日？何年？
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よくある自動思考 ＝向上心という名の恐喝犯 （押売りより悪質）
名医になりたい！ よくある自動思考 ＝向上心という名の恐喝犯 （押売りより悪質）
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名医になれない自分の攻撃材料 中心静脈が入らない 医療面接がうまくない スタッフとのコミュニケーションが下手 挿管ができない
英文の論文を書いたことがない 留学したことがない 医療経済のことを知らない 教授になれない 神経内科が苦手
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だって神経内科なんて優先順位が低いことを勉強しようとしているんだもの
今ここにいる人達は余裕がある 実は結構暇 だって神経内科なんて優先順位が低いことを勉強しようとしているんだもの
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今困っていること：FAQ? 優先順位は？ 配偶者と関係が悪化している・・・ 子供が自分を嫌っている いい加減医者をやめたいんですけど・・・
看護師とのコミュニケーションがどうも・・・ 開業を考えている 今の職場から移りたい 神経内科が苦手・・・
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学ぶ優先順位は？ 問診 診察 検査 疾患の知識 めまい 頭痛 しびれ
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病歴を使い倒す
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何をどう考えますか？ ある総合病院の救急外来当直場面です。60歳前後かと思われる男性が、救急車で８時過ぎに来院しました。ストレッチャーの上で開眼していますが，呼びかけに対して言葉が出ずにうなずくばかり。
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予診表確率or第０印象 出会い・第０印象 非言語性メッセージも含めて受け取る 第０印象と第一印象のずれ（差分）
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何をどう考えますか？ ある総合病院の救急外来当直場面です。日勤の職員が出勤して体制が整うまでにはしばらく時間がかかる、嫌な時間帯です。患者さんはまだストレッチャーの上に乗っています。不安で一杯の奥さんから、看護師がとった病歴とバイタルサインは次のようでした。 60歳男性．朝７時過ぎ、リビングにてテレビを見ている時に、突然妻との会話ができなくなり、椅子から崩れ落ちるように倒れた。救急車で８時過ぎに来院。ストレッチャーの上で開眼しているが，呼びかけに対して言葉が出ずにうなずくばかり。タバコ1日40本，日本酒1日三合、高血圧で近医に通院中だった。 血圧186/74, 脈拍 70/分・整、体温37.2度
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診断に影響を与える因子 プロキシ：家族、医療者 その時の環境：時、場所、人 自分自身
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問診にこだわる 問診との出会い 物語の軸との出会い 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）のこつとの出会い
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問診無くして診察無し 問診無くして診断無し
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苦手意識の根本原因 ー診察の嘘と問診の真実ー 問診に対する苦手意識→興味への変換
神経診断の鍵は神経診察である →嘘！病歴8割，診察2割 →嘘！問診無くして診察なし 問診は職人芸である →嘘！患者さんが教えてくれる
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問診がないと診察ができない理由 今，神経症候の診察は，じゅうたん爆撃のようにやたらめったらしまくるのではなく，検査を選ぶように診察項目を選んでやらなくてはいけないと申し上げました．その理由の一つをここに示します．これは平山恵造という，偉い偉い神経内科の先生が書いた有名な本です．全部で１３００ページほどあります．ここに書いてある神経学的診察を全部やっていったら１週間あっても１０日あっても足りません．医者も患者さんも１週間合宿しないと全部の所見をとりきれないぐらいです．現実には不可能です．現実には限られた外来時間の中で診察項目を絞っているわけです．しかし，それが一体どういう基準によるものか．誰も教えてくれません．なぜでしょうか？秘密にしなければならない理由があるのでしょうか？ 33
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患者さんが教えてくれる 「朝目がさめる。起きて顔を洗う、歯を磨き、ひげをそる。家族と話しながら朝食をとる。コーヒーを飲みながら新聞に目を通す。ネクタイを締め、洋服を着、クツをはいて出かける。いつも混んだ電車に乗り、幸い足も踏まれずに駅におりる。さあ、会社では山積みの仕事だ。こんな日常のなんでもない生活や動作の、どれひとつをとってみても、脳や神経系の働きなしにはうまくできないものばかりです。・・・」 （『日常の中の神経学』 より）
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問診・診察の学び方の原理原則 患者さんに教えてもらう・助けてもらう
道徳・倫理ではなく 学習戦略！
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診療の原点としての問診・診察 患者に助けてもらう，教えてもらう存在 道徳ではなく，基本的診療戦略
問診・診察そのものが教えてもらう行為 問診：何が困っているのかを教えてもらう 診察：どうして困っているのかを教えてもらう 非言語性メッセージを引き出す 治療が始まった後も，モニタリング・評価のために問診，診察を継続し，繰り返す 問診・診察は，相互学習の過程
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なぜ患者に教えてもらうのか？ 偉い先生は教えてくれない・助けてくれない 患者は教えてくれる・助けてくれる いつもそばにいない 答えを知らない
目の前にいる 教えてくれる 問診で病気の歴史を 診察で病気の状態を もちろん答えも
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問診との出会いの喜び 患者さんの困り事に共感を持てる自分 患者さんの負担の軽減を心がける自分 むやみに検査に走らない自分
診断の学習に熱心な自分 診察の組み立てを考える自分 神経内科に興味が持てる自分
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病歴の感度 Lou Gehrigの場合 Kasarskis EJ, Winslow M. When did Lou Gehrig's personal illness begin? Neurology 39: From: OGATA, Sent: 2006年12月4日 21:01:04 To: 池田 正行 Cc: 宮武 聡子 Subject: おみやげ写真です（尾方） Auto forwarded by a Rule 池田正行先生 尾方です。11/29-12/2に，ALS/MNDの国際会議に行ってまいりました。 Closing sessionで，L.Gehrigの話がありました。1938年の映画Rawhideに出演したと きに，Gehrigに所見があったか，という内容でした。ALSFRSを呈示してウケてました。 添付はその講演のスライドの1枚です。1938年シーズン中の写真らしいです。演者は 所見がない，と言っていたようですが，左のECRLは凹んで萎縮しているように見えま す。この年は例の，Gehrigの打率が急降下したシーズンでした。 出典がわからないのですが，先生のスライドにいかがかと思い，お土産です。 （宮武先生，私の理解が間違っていましたら訂正メールください）
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今日の出会い系：出会い方を学ぶ 問診との出会い 物語の軸との出会い 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）のこつとの出会い
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三手詰 脳卒中はどちら？ 昏睡 81歳男性 昏睡 18歳女性
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脳卒中はどちら？ 昏睡 81歳男性 昏睡 18歳女性 年齢・性別という人間軸
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脳卒中はどちら？ 65歳男性 今朝起床時に左の手足に力が入らない 65歳男性 半年前からペットボトルの蓋が開けにくくなった 20
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脳卒中はどちら？ 65歳男性 今朝起床時に左の手足に力が入らない 65歳男性 半年前からペットボトルの蓋が開けにくくなった
経過という時間軸，場面という空間軸
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今日の出会い系：出会い方を学ぶ 問診との出会い 物語の軸との出会い 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 人間軸，時間軸，空間軸
リカちゃんハウスとプラレール
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日常生活動作 家の中：リカちゃんハウス 外：プラレール
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プラレールの病歴 徒歩で駅まで要する時間：筋力低下＋固縮寡動 駅前の放置自転車の間を抜ける：姿勢反射
駅の階段を上る，降りる：筋力・痙性，運動失調 車内で立っている：姿勢反射 つり革に掴まる：上肢筋力 網棚に荷物を上げる：上肢筋力 座席から立ち上がる：姿勢反射＋（下肢近位筋） 電車通勤一つとっても，このように多くのチェック項目が出てきます．そしてその中では，この３つの変性疾患の鑑別に役立つ項目もあります．筋力低下ばかりではない．固縮・寡動，姿勢反射障害，筋緊張，運動失調と，様々な能力から成り立っているから，電車通勤に関する問診
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自動車の運転 脊髄小脳変性症 パーキンソン病 ハンドル：遅い アクセル：遅い ブレーキ：遅い ハンドル：切りすぎ アクセル：踏込み過ぎ
ブレーキ：急
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ではリカチャンハウスでは？
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リカチャンハウスでのチェックポイント
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トイレ動作の障害
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トイレ動作のチェックポイント 立ち上がり：洋式，和式 手すりの位置：左右・縦横 お尻を拭けるか 下着を下ろす動作の速度 部屋の広さの影響
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風呂場， 洗面・脱衣所での障害 湯船の出入り 右手（左手）で頭をうまく洗えない 頭を洗うとき腕が疲れやすい シャンプーが目に入ってしまう
顔を洗うときふらつく 着替えが遅い パンツを下ろす：立って？座って？
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ダイニングキッチンの障害
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台所での障害 パーキンソン病 米をとぎにくい 生卵をときにくい 炒め物が苦手 脊髄小脳変性症 漬物の切り方が不揃い
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電話
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電話が嫌いになる ー聞き取りにくいと文句を言われるー
声が小さい・早口：パーキンソン病 酔っ払い：脊髄小脳変性症 声がかすれる：ALS
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会話の負荷と問診の感度 負荷軽：家族と直接話す→感度低 負荷中：他人と直接話す→感度中 負荷重：他人と電話で話す→感度高
単に，ろれつが回りにくいですかという病歴ではなく，電話で話すとき聞き取りにくいと言われて，電話が嫌いになりませんか？ 電話での会話障害の問診は感度がずっと高くなる
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書斎での障害
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書字障害の問診 量・質の負荷 大量に書く：年賀状 他人にわかりやすいように書く お客さんへの領収書 教師の板書 キーボードの神経学はこれから
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着替え，整容 ボタンをはめにくい ズボン・スカートを立って穿けずに座って穿く 上着の袖を通すのが困難 着替えそのものが遅くなる 髪を梳かす
手の筋力低下 ズボン・スカートを立って穿けずに座って穿く 体幹失調 or 下肢近位筋筋力低下 上着の袖を通すのが困難 上肢近位筋力低下 着替えそのものが遅くなる 髪を梳かす
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神経疾患問診鑑別診断バッテリー 日常生活動作やいつもの仕事での障害を聞き出すことにより神経疾患の診断が誰でも簡単にできるような問診表を作りたい
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