家庭医と家族志向のケア 奈義ファミリークリニック 松下 明

家庭医を特徴付ける３本の柱 １）患者中心の医療 ２）家族志向のケア ← ３）地域包括医療

地球⇔国⇔地域⇔家族⇔個人⇔臓器⇔細胞⇔原子 （経験・行動） 専門医の対象 →→→ ←←← 家庭医の対象 家庭医の特徴とは？ 生物・心理・社会モデル G.Engel

１） Family-Oriented Care のこと ２）家庭医が「家庭」医である理由 ３）もっとも身近な社会単位を相手に ４）個人だけの診療から家族への診療へ ５）生物・心理・社会モデルの展開 家族志向のケアって何です か？

１） 2 週間前嫁の正子さん（ 41 ） 糖尿病定期受診で HbA1c8 台へ悪化 ２） 1 週間前義母の良子さん（ 80 ）腰痛悪化 ３） 3 日前に子供の萌さん（ 15 ）喘息悪化 ４）そして本日夫の清二さん（ 50 ）不眠 いったい田中さん一家に何が起きているの か？ → 解き明かすカギが家族志向のケアに ある 頻繁に受診する田中さん一家

家族志向のケア（家族図） 田中さん一家の家族図 41 糖尿病 100 脳梗塞 痴呆症 80 変形性腰椎 症・高血圧 15 自宅から１時間離れ た 高校へ進学 気管支喘息 46 香川県 57 脳梗塞 68 交通事故 50

１） 1969 年米国で家庭医が専門医とな る ２）その後どの程度｢家族｣に意識をは らっ て診療すべきかは議論され続け た ３） 1980 年に家庭医教師の学会 （ STFM ） で｢家族と関わる｣分科 学会が開催 家族志向のケアの歴史（１）

３） 1990 年にニューヨーク州ロチェス ター 大学のグループ ( 家庭医・家族 療法家 ) が、 Family-Oriented Primary Care 出版 ４）家族療法で用いられる、家族を理 解す る手法 ( 家族システム理論 ) をい かに 日常診療に生かすかを示し た。 ５）米国・カナダの家庭医療学レジデ ント 教育において、必ず家族志向 のケア 関する項目が含まれてい る。 家族志向のケアの歴史（２）

家族志向のプライマリ・ケア翻訳 平成１８年６月出版！ →

家族志向のケア 教育モジュー ル １）家族図 → 患者背景の理解 ２）家族ライフサイクル → 想像力向 上 ３）家族システム理論の基本・応用 ４）家族志向のケアの４原則の理解 ５）家族面談のレベル分類と面談技 法

家族志向のケア（家族図） 田中さん一家の家族図 41 糖尿病 100 脳梗塞 認知症 80 変形性腰椎 症・高血圧 15 自宅から１時間離れ た 高校へ進学 気管支喘息 46 香川県 57 脳梗塞 68 交通事故 50

家族ライフサイクルとは 巣立ち期（子世代 ） 発達課題 ・家族から自分自身を独 立 させる ・職業において自己を確 立 させる

家族ライフサイクルとは 結婚期 発達課題 ・お互いに対して責任 を 持つような関係を築 く ・新たな配偶者が加わ る ため、家庭内の関係 を 再構築する

家族ライフサイクルとは 小さな子供のいる時期 発達課題 ・家族内に子供のための空 間 を作る ・子育てや経済的課題・家 事 の分担などに取り組む

家族ライフサイクルとは 思春期の子供が いる時期 発達課題 ・親子関係を思春期 の 子供が出たり入っ たり しやすいものにす る ・中年夫婦の関係や 仕事の問題に目を 向 ける

家族ライフサイクルとは 巣立ち期 （親世代 ） 発達課題 ・夫婦関係を子供の いない関係に捉え直 す ・両親や祖父母の障 害 や死と向き合う

家族ライフサイクルとは 老年期 発達課題 ・身体機能が低下する中で 、自らと夫婦の機能を維持 する。 ・高齢者の知恵と経験を生 かす余地をシステムに残す 。

家族システム理論（基本）の理解（１）

家族システム理論（基本）の理解（２）

家族システム理論（基本）の理解（３） 家族の木（日常の診療をこんな風にイメージ） 患者の背景にいる家族の 存在を模式図化したもの

家族志向のケア４つの原則① １）生物・心理・社会的なプロセスの中で 患者を理解する： 地球⇔国⇔地域⇔家族⇔個人⇔臓器⇔細胞⇔原子 （経験・行動） 専門医の対象 →→→ ←←← 家庭医の対象

家族志向のケア４つの原則② ２）家族という枠組みの中で患者の医療に 焦点を当てる： （１）家族は患者の健康に関する考えや行動を決定付け る： （例） ヘルスエキスパートの存在 （２）家族ライフサイクルの移行期にはストレスが身体 症状 としてあらわれる： ( 例 ) 子供が巣立つ時期の母親 → 更年期 障害 （３）身体症状は家族の機能を保つために存在すること があ る： ( 例 ) 子供が喘息発作 → 夫婦喧嘩を止めさせる （４）家族は患者にとって貴重な｢資源｣であり、治療に おいて 強力なサポートとなりうる： ( 例 ) 糖尿病の食事や内服 管理で 家族の協力は絶大な効果を示す。

家族志向のケア４つの原則③④ ３）患者、家族、医師が治療のパートナーを築く ４）医師も治療システムの一部に組み込まれている： 客観的な立場と思っていても実際には患者・家族の 関係 に巻き込まれているものである 二者関係は幻想であり 本当は三角関係となる。

家族志向のケアの 5 段階 レベル１：医師中心の生物医学的モデル レベル２：相互に情報の交換を行う 解釈モデル → 解釈モデルの引き出しが出来る レベル３：感情面への対応を行う 共感的 → 共感的に対応できる レベル４：基本的なカウンセリングを行 う 家族カンファレンス → 家族カンファレンスを行い、家族内パターン に 変化をもたらす レベル 5 ：精神・家族療法 初期研修医 後期研修医 後期研修医 → 家庭医

家族カンファレンスをいつ行う ？ A 群 常に行なうべき B 群 考慮すべき １）入院時 １）慢性疾患の治療が うまく いかないとき ２）ターミナルケア ２）医療機関の受診が多 いとき ３）重篤な病気の診断時 ３）身体化症状 ４）妊婦健診・乳幼児健診 ４）うつ状態・不安状態・ア ルコー ル問題など ( 心理社会的問題 )

家族カンファレンスの進め方① １）カンファレンス前の準備 （１） どのように家族メンバーに集まってもらうか、 患者本人と相談。 （２） 家族図・家族ライフサイクルを用いて仮説を 立てる → 田中さん一家なら超高齢者の介護問題と 思春期の子供を抱えた家族のストレスで 家族内バランスがうまくいっていない？

家族志向のケア（家族図） 田中さん一家の家族図 41 糖尿病 100 脳梗塞 痴呆症 80 変形性腰椎 症・高血圧 15 自宅から１時間離れ た 高校へ進学 気管支喘息 46 香川県 57 脳梗塞 68 交通事故 50

家族カンファレンスの進め方② ２）家族カンファレンスの実際 （１）ジョイニング（あいさつと波長合わせの時 間） （２）ゴールの設定（医療者・患者・家族） （３）問題点についての話し合い（それぞれの意見 を 引き出しつつ交通整理） → 悪者を作らないコツ は？ （４）プラン作り（患者・家族は何ができる？医療 者は？ 社会資源は？） （５）質問を促す

家族カンファレンスの進め方③ ３）カンファレンス後の作業 （１） 面談票の記入（出席者・問題点・プラン） （２） 家族図の見直しと変更点・追加点の記入 問題点： （１）とめさん（ 100 才）の介護と萌さん（ 15 才） の進学で 正子さん（ 41 才）・良子さん（ 80 才）に余裕が ない （２）清司さん（５１才）も仕事が忙しくどう介護 を手伝ってよいか分からない プラン： （１）清司さんは休日だけでも介護を手伝う （２）ケアマネージャーと主治医で連絡を取り、と めさんの デイサービス・ショートステイの利 用をすすめる

家族カンファレンスのロールプレ イ １）実際の症例を脚色したシナリオを作成 ２）医師役、患者役、家族役の設定をする ３）評価者は以下の点について主に評価 （１） 面談開始前の家族図作成とライフサイクルの 理解 （２） 面談開始直後のジョイニング（波長あわせと 挨拶） （３） それぞれの意見を引き出しつつ交通整理 （４） 押し付けでなく家族や本人の中からプラン 引き出す （５） 適正な医療資源についてのアドバイス

平井りえ子さん 44 歳は、脳梗塞の御主人とお好み焼き 屋さんを営んでいました。娘さんは昨年大学へ。 本日の症例を紹介しましょう 高血圧 タバコ 30 本 肝硬変 脳梗塞 脳出血 お好み焼き 屋 大学１年 東京 奈義町

家族指向のケアの実際（奈義ファミリークリニック） 全患者に家族図を！ 家族面談 歓迎 往診・訪問診療 3-4 世代同居家族 （診療単位としての 家族） 個々の患者さんの外 来における家族志向 のアプローチ

電子カルテを平成１６年より 導入

電子カルテ：家族図 → 家族カルテ管理

家族志向のケア：家族の木