戦う研修医のための　　　　　カンファ A 『熱い！』と戦う！ ～「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう～

発熱患者に出会った時の思考プロセス Step1 詳細かつ必要十分な病歴と身体所見をとる Step2 体系的かつ網羅的な鑑別診断を挙げる 感染症を疑えば、さらにこの段階で微生物学的な鑑別診断を挙げる Step3 微生物学的な確定診断をつけるための検査（培養、抗原・抗体検査、PCRなど）を行う Step4 初期治療（empirical therapy）を行う Step5 検査結果を解釈し、培養結果と感受性を確認する Step6 培養結果と感受性に基づき、抗菌薬を最適治療（definitive therapy）に変更する（de-escalation） 感染部位と原因微生物により投与期間を決める Step7 治療効果を判定する

一般的な背景を聴取する 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア？ 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌？ （Step1：病歴＆身体所見） 一般的な背景を聴取する 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア？ 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌？ インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌？ブドウ球菌？ COPDの肺炎→インフルエンザ桿菌？ブランハメラ？緑膿菌？ 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌？ブドウ球菌？ 神経疾患、臥床、う歯の肺炎→嫌気性菌？ 旅行、温泉、ジャグジー、土木作業の肺炎→レジオネラ？ 若年男性の尿路感染→淋菌？クラミジア？ 抗菌薬投与後の下痢→クロストリジウム・ディフィシル？ 高齢者、医療従事者、マンガ喫茶、ホームレス→結核？ 抗菌薬の投与、最近の入院歴→MRSA？緑膿菌？

身体所見上注意すべきところ 結膜 点状出血（心内膜炎）の有無、黄疸（胆管炎）など 口腔粘膜 特に軟口蓋の出血性病変（心内膜炎）の有無 咽頭 （Step1：病歴＆身体所見） 身体所見上注意すべきところ 結膜 点状出血（心内膜炎）の有無、黄疸（胆管炎）など 口腔粘膜 特に軟口蓋の出血性病変（心内膜炎）の有無 咽頭 咽頭痛・嚥下痛を訴えるときは深頸部感染症の可能性も考え、口蓋垂の偏位や口蓋弓の左右差などを診る 頸部 咽頭の所見とともに血管沿いの圧痛があれば、敗血症性静脈炎を示唆（深頸部感染症に合併） 呼吸音 もちろんcrackleの有無や呼吸音の低下の有無に注意（肺炎） 腹部 季肋部の叩打痛は同部近傍の被膜近くにある病変を示唆 皮膚 出血性の発疹（肺炎球菌や髄膜炎による全身性感染症を示唆） 圧痛・自発痛を伴う紅斑は蜂窩織炎を示唆 背部 脊柱の圧痛や叩打痛から、椎体椎間板炎を疑う 関節 化膿性関節炎など 会陰部 直腸診での前立腺圧痛の有無（前立腺炎） 陰嚢（精巣上体炎：前立腺炎に合併することあり）

『発熱＋皮疹』 化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎） 劇症型レンサ球菌感染症 Vibrio vulnifucus感染症 劇症型肺炎球菌感染症 （Step1：病歴＆身体所見） 『発熱＋皮疹』 化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎） 劇症型レンサ球菌感染症 Vibrio vulnifucus感染症 劇症型肺炎球菌感染症 壊死性筋膜炎 SSSS（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome；ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群） TEN（Toxic Epidermal Necrolysis；中毒性表皮壊死剥離症） Stevens-Johnson症候群 TSS（Toxic Shock Syndrome；中毒性ショック症候群）

院内感染症のfocusを知る 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚（血流感染など） （Step2:鑑別診断を挙げる） 院内感染症のfocusを知る 【医療関連感染】 尿路 術創 呼吸器 血流 その他 34% 17% 13% 14% 21% Emergency infection diseases Vol.4 No3. P416; July-September, 1998. より 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚（血流感染など） 最も見落としが許されないのは血流感染（最も重篤化しやすく、かつmedical emergency！）

主な不明熱の原因疾患 （Step2:鑑別診断を挙げる） 比較的よくみられる疾患 比較的少ない疾患 まれな疾患 ・結核 ・亜急性感染性心内膜炎 感染症 ・結核 ・亜急性感染性心内膜炎 ・歯尖膿瘍 (21-35%) （粟粒結核，肺外結核：腎結核，結核性髄膜炎，脊椎結核など） ・腸チフス（Salmonella tyohi) ・脊椎骨骨髄炎 ・腹腔内膿瘍 ・慢性副鼻腔炎 ・急性ＨＩＶ感染症 （肝膿瘍，脾膿瘍，虫垂周囲膿瘍，大腸周囲膿瘍） ・クラミジアの慢性咽頭炎 ・Q熱（Coxiella burnetti） ・腎膿瘍 ・ＣＭＶ感染 ・前立腺膿瘍 ・伝染性単核球症（ＥＢＶ) ・Ｔｏｘｏｐｌａｓｍａ感染 ・感染性動脈瘤 ・マラリア 悪性腫瘍 ・悪性リンパ腫 ・原発性肝癌 ・脳腫瘍 （5-19%） ・転移性肝癌 ・膵癌 ・心房粘液腫 ・腎癌 ・結腸癌 ・骨髄異形成症候群 ・前白血病状態 膠原病 ・成人型スティル病 ・多発性動脈周囲炎 ・全身性エリテマトーデス 血管炎 ・側頭動脈炎 ・関節リウマチ ・高安動脈炎 （17-28%） ・リウマチ性多発筋痛症 ・急性リウマチ熱 ・偽痛風 ・シェーグレン症候群 ・ベーチェット病 その他 ・薬剤熱 ・肉芽腫性肝炎 ・クローン病 （8-26%） ・肝硬変 ・亜急性甲状腺炎 ・サルコイドーシス ・アルコール性肝炎 ・甲状腺機能亢進症 ・ウェジェナー肉芽腫症 ・肺塞栓症 ・潜在性血腫 ・習慣性高体温 ・虚偽性発熱 診断不能 （9-29%）

薬剤熱の原因になりやすいクスリ サイアザイド系利尿薬 ペニシリン系抗菌薬 セフェム系抗菌薬 サルファ剤 NSAIDS フェニトイン （Step2:鑑別診断を挙げる） 薬剤熱の原因になりやすいクスリ サイアザイド系利尿薬 ペニシリン系抗菌薬 セフェム系抗菌薬 サルファ剤 NSAIDS フェニトイン アロプリノール プロカインアミド 硫酸アトロピン アンホテリシンB Ｌ－アスパラギナーゼ バービツレート ブレオマイシン アルファ・メチルドーパ インターフェロン製剤 キニジン

発熱基本検査セット（Fever work-up） （Step3:必要な検査を行う） 発熱基本検査セット（Fever work-up） 一般採血（必ず血液像も提出） 尿一般検査・尿培養 血液培養2セット（合計4本） 　　・1本10mlずつが理想的（最低5ml） 　　・動脈血・静脈血はどちらでもOK 　　・別の部位から1セットずつ 胸部X線 その他（喀痰培養、髄液検査、CD抗原など）

Fever work-upが必須な場合 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合 （Step3:必要な検査を行う） Fever work-upが必須な場合 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合 入院後48時間以降に発熱した場合（感染症を鑑別するため） 局所症状に応じ、喀痰（必要に応じてガフキー）、髄液検査を追加する 医療関連感染の場合、Clostridium difficile toxin A/Bなどを追加する 入院後3日以降に発生した下痢に対しては、便培養ではなくClostridium difficile toxin A/Bを提出する（便培養の適応はサルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など細菌性腸炎を想定する場合のみ）

危険な熱 ①shaking chill（悪寒戦慄）がある場合 ②呼吸数＞30回/分の場合 ③SpO2の低下 （Step3:必要な検査を行う） 危険な熱 (severe high fever) ①shaking chill（悪寒戦慄）がある場合 ②呼吸数＞30回/分の場合 ③SpO2の低下 ④血液ガス検査で代謝性アシドーシス ⑤乏尿 ⑥意識レベルの変化（たいていは低下）

SIRSの定義を意識する 敗血症＝SIRS＋感染症疑い 熱がない＝感染症じゃない WBC上昇なし＝感染症否定 （Step3:必要な検査を行う） SIRSの定義を意識する (Sytemic Inflammatory Response Syndrome) a) 体温：＞38℃、または＜36℃ b) 心拍数：＞90回／分 C) 呼吸数：＞20回／分、またはPaCO2＜32mmHg d) 白血球数：＞12,000/μL、＜4,000/μLor幼弱白血球＞10％ 以上のうち、2項目以上を満たす場合 敗血症＝SIRS＋感染症疑い 熱がない＝感染症じゃない WBC上昇なし＝感染症否定

血液培養の適応 ①体温38.5℃以上でshaking chillを伴う場合（陽性率33％）、もしくは低体温 （Step3:必要な検査を行う） 血液培養の適応 ①体温38.5℃以上でshaking chillを伴う場合（陽性率33％）、もしくは低体温 ②白血球数が12,000以上または4,000未満の場合 ③静脈注射で抗生物質を使う場合 ④severe high feverの場合 ⑤原因不明の病態（意識障害、低血圧など）

感染症診療の思考パターン どのような免疫状態の患者の どの部位の どんな微生物による感染症 だから どの抗菌薬を どれくらいの用量で （Step4:初期治療を行う） 感染症診療の思考パターン どのような免疫状態の患者の どの部位の どんな微生物による感染症 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　だから どの抗菌薬を どれくらいの用量で どれくらいの期間 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投与する

感染部位の想定 中枢神経 （髄膜炎，脳炎，脳膿瘍） 副鼻腔炎 中耳炎・外耳炎 咽頭炎・深頚部感染症 急性喉頭蓋炎 急性気管支炎・肺炎 （Step4:初期治療を行う） 感染部位の想定 中枢神経 　（髄膜炎，脳炎，脳膿瘍） 副鼻腔炎 中耳炎・外耳炎 咽頭炎・深頚部感染症 急性喉頭蓋炎 急性気管支炎・肺炎 急性感染性心内膜炎 急性細菌性下痢症 腹腔内感染症 尿路感染症・腎盂腎炎 急性前立腺炎　 骨盤炎症性疾患 肛門周囲膿瘍 丹毒・蜂窩織炎・褥瘡感染 化膿性関節炎 末梢・中心ライン・IVHポート感染

S：Serratia P：Pseudomonas A：Acinetobacter C：Citrobacter E：Enterobacter （Step4:初期治療を行う） 原因微生物の想定 医療関連グラム陰性桿菌(SPACE)を意識する S：Serratia P：Pseudomonas A：Acinetobacter C：Citrobacter E：Enterobacter

抗菌薬選択のポイント 最初は明らかな特定臓器の感染症状が ある場合以外『広く・広く』カバーする！ （Step4:初期治療を行う） 抗菌薬選択のポイント 最初は明らかな特定臓器の感染症状が ある場合以外『広く・広く』カバーする！ とは言え、何も考えずに『広く・広く』はペケ（ある程度のデータは覚えておきましょう） とは言え、『broad spectrum＝カルバペネム系』と安易に考えるのはペケ とは言え、いつまでも『広い』抗菌薬をダラダラ使い続けるのはペケ（日々評価して適切なde-escalationをしましょう）

培養結果を見る前のステップ どこからの検体か確認する：無菌検体ｖｓ非無菌検体 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する （Step5:検査結果の解釈をする） 培養結果を見る前のステップ どこからの検体か確認する：無菌検体ｖｓ非無菌検体 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する 培養結果を臨床背景に合わせて解釈する．つまり、その検体が、何故、何の目的で、どの微生物を想定して採取されたのか．臨床症状と培養結果が合致するのか確認する

培養検体の解釈をする 無菌検体：血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い（決して『被告』ではないことに注意！） （Step5:検査結果の解釈をする） 培養検体の解釈をする 無菌検体：血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など 　 ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い（決して『被告』ではないことに注意！） 非無菌検体：喀痰、便、皮膚のスワブなど 　 ⇒『その他大勢（常在菌）』がいるので、『検出菌＝原因菌』ではない！

初期治療から最適治療へ 最大の臨床効果を患者に提供する 最小限の副作用にとどめる 耐性菌発生の防止に努める De-escalation （Step6:最適治療を行う） 初期治療から最適治療へ 初期治療 with broad-spectrum agents 最適療法 with narrower-spectrum agents 維持療法 または二次予防 De-escalation De-escalation <De-escalationの意義> 最大の臨床効果を患者に提供する 最小限の副作用にとどめる 耐性菌発生の防止に努める 米国疾病対策センター（Centers for Disease Control; CDC）の提唱

抗菌薬評価のためのパラメーター （Step7:治療効果の判定をする） 上がる～下がる 狭い～広い 低い～高い (Clinical outcomes) 臨床的なアウトカム In-vitro活性度 (Potency) スペクトラム (Spectrum) 上がる～下がる 狭い～広い 低い～高い

感染症のNatural Courseを知ろう （Step7:治療効果の判定をする） 感染症のNatural Courseを知ろう 肺炎球菌は菌壁の抗原性が強いため、治療が奏効しても発熱が持続したり、一時的に胸部XPの陰影が悪化することがある 脱水が改善すると、一時的に胸部XPの陰影が増悪することがある 重症感染症や高齢者の感染症、解熱剤やステロイド投与下では発熱は当てにならない 好中球減少時は検査所見は当てにならない 抗菌薬による発熱もあり得る

腎盂腎炎の解熱までの時間 3日目に発熱してても、元気なら大丈夫 70人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ 治療開始から解熱までの時間 （Step7:治療効果の判定をする） 腎盂腎炎の解熱までの時間 70人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ 治療開始から解熱までの時間 　　- 平均34時間 　　- 48時間後に26%が発熱 　　- 72時間後でも13%が発熱 3日目に発熱してても、元気なら大丈夫 Am J Med. 1996 September: 101 (3); 277-80.より

発熱 詳細な病歴・身体診察 感染症疑い 非感染症疑い Fever work-up + α 初期治療 不明 確定 評価 2～3日後 治療 増悪 不変 臨床症状： 改善 培養： 陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 病歴聴取追加 身体診察追加 抗菌薬の追加・変更 （可能ならde-escalation） 他の部位の感染症 病歴聴取追加 身体診察追加 抗菌薬の追加・変更 （可能ならde-escalation） 他の部位の感染症 培養再検 他の部位の感染症 培養不能病原体 非感染症 培養不能病原体 非感染症 de-escalation 抗菌薬中止を 　考慮 【発熱患者の診療アルゴリズム】