第一回 思春期医学講座 思春期患者に対する問診の仕方 総合診療部　　　道端伸明 こころの診療部　生田憲正

本日の内容 面接場所の設定 面接の流れ HEADSS history (HEEADSSS) 面接のテクニック まとめ

思春期診療の原則 思春期患者が嫌いでないこと！

面接場所の設定 待合室 診察室 面接時間 面接方法

待合室 思春期患者専用の待合いスペースを確保すべき 雑誌やパンフレットの設置が有効 STDや薬物依存等のパンフレットを置いておくことは、 思春期患者がこういう話題を話しても”大丈夫”という 気持ちを後押しする。

診察室 診察台は、カーテンで区切れるなど プライバシーが保てること。 家族も着席できる十分なスペースが必要。 机は障壁になるので患者と面接者の 間に入らないようにする。

面接時間 初回面接は、最低20-30分必要。 初回面接では問診と診察を 別々の日に行うのも有効な方法。

面接方法 ★ 最初に本人に挨拶をすること！！ 本人のみ →思春期患者を大人扱いする。 親のみ →既往歴や家族歴で本人がいると話しにくいこと。 　 →思春期患者を大人扱いする。 親のみ 　 →既往歴や家族歴で本人がいると話しにくいこと。 親が本当に心配していること。 本人と親と一緒に。 　 →本人と家族との関係をみる。

面接の流れ 挨拶・自己紹介 主訴の確認 面接の目的・流れを説明する。 守秘の約束 Confidentiality 雑談 問題点について HEADSSS （診察） 面接の終了

チェックポイント オープニング あいさつ、自己紹介、患者確認をしたか？ 面接の目的がつたわっているか？ 傾聴・共感 オープニング　　　　　　　　　　　 　あいさつ、自己紹介、患者確認をしたか？ 　面接の目的がつたわっているか？ 傾聴・共感 　言葉をさえぎっていないか？ 　思いや不安を聞き出せているか？ 　会話を促進させる相槌、うなづきがあったか？ 　患者が会話の主導権をとる機会をあたえられたか？ 　まとめ、明確化をしたか？

チェックポイント２ 説明・教育 分かりやすい言葉で説明できたか？ 患者の理解できるテンポで話をしたか？ 患者が質問できる雰囲気を作れたか？ 　分かりやすい言葉で説明できたか？ 　患者の理解できるテンポで話をしたか？ 　患者が質問できる雰囲気を作れたか？ 　相手が理解できているかの確認をしたか？ 事実告知 　病名・病態・治療・副作用・合併症 クロージング 　言い残したことはないか尋ねたか？ 　今後の具体的な方針を示したか？ 　何かあればコンタクトをとれることを示したか？

挨拶・自己紹介 挨拶・自己紹介からはじめる。 握手は有効な方法。本人に最初に挨拶。 本人に最初に挨拶をすることで 　　　大人扱いしていることを強調する。

主訴の確認 本人、親から別々に主訴を尋ねる。 本人には自分の言葉で話してもらう。 紹介受診の場合でも自分で自発的に 　来院する意志があったかどうかを確認する。 最初の主訴と異なった本当の主訴が見つかることがある。 薬物依存、うつ病、自殺企図、性の問題、学校の問題、 性的・身体的虐待、自分の身近な人の死別・病気・問題など。　　　身体所見を取っているときなどに分かることも多い。

面接の目的・流れを説明する。 面接の開始時に 面接の目的と流れを説明する。 　面接の目的と流れを説明する。 親のみの面接をする場合には、どうして必要かを本人に理解してもらう。

守秘の約束 Confidentiality 面接の初めの方で、約束をする。 (両)親・学校の先生には話さない、など。 ただし、絶対に守るとは約束しないこと。 本人や他人に危害が及ぶような場合には 　その限りではない。

雑談 友人、学校、趣味などについて雑談をする。 雑談をすることで緊張を和らげ、 人格や性格なども観察する。 　　　　　　人格や性格なども観察する。 まとまりが無くてもしばらく話させる。

問題点について 深く問題になる病歴を聴取するには、良好なラポールを形成する必要がある。

良好なラポールを気付くために PHSなどで何度も問診が中断されると良好なラポールは形成されない。 患者に自分の言葉で問題点を述べるように促す。 　　先回りして答えない。 患者のコメントを真剣に受け止めなさい。 　　　ー患者は子供扱いされていないことを理解する。 親の代理になってはいけない。できるだけ、中立的な立場で傾聴しなさい。 面接中はなるべくカルテは書かない（特に重要な話をしているとき）。

HEADSSS Home Education/Employment Eating Activities Drugs Sexuality Suicide Safety ※徐々に個人的な質問になるような順番

Home　(家庭のこと)

Home (家庭のこと) どこに住んでいるか？誰と住んでいるか？ 住んでいる人との関係は？家族ではどんな話をするか？ 家には一人でいることがあるか？ 安心出来る場所か？プライバシーはあるか？ 最近引っ越したか？ 家出をしたことがあるか？ 警察にやっかいになったことがあるか？

Home (家庭のこと) ”両親について教えて”と尋ねてはダメ！

Home (家庭のこと) 両親と住んでいないかもしれない。 何人家族ですか？

Home (家庭のこと) 家庭環境の確認 （両）親との関係の確認 家庭内でコミュニケーションが上手くとれているか？ 誰が本人のケアをしているか？

Education（教育）/ Employment (仕事)

Education（教育）/ Employment (仕事) 学校はどこ？何が得意で何が苦手か？ どの授業が面白いか？つまらないのは？ 成績は？ 落第したり追試を受けたことはあるか？ 停学を受けたことはあるか？ 先生たちと上手くやっているか？ 卒業した後どうするか？ バイトしている？ 学校に行っていない場合には職業について聞く。

Education（教育）/ Employment (仕事) “学校はどう？”と聞いてはダメ！

Education（教育）/ Employment (仕事) 上手くいっているよ！　で終わってしまう。 Open-end の質問を使う。

Education（教育）/ Employment (仕事) 学業成績がある時点から低下した場合、何らかの問題が隠れていることがある。 軽度発達障害のスクリーニング 将来に対して悲観的でないか？

Eating（食生活） 自分の体重や体型についてどう思うか？ 身長・体重は満足している？ 自分の体で好きなところと嫌いなところは？ 体重が大きく増減したことがないか？ ダイエットの経験はないか？ 生理が止まったことがないか？ どこで、誰と一緒に食事をするか？ 昨日の一日の食事内容は？

peer-related Activities (同胞活動)

peer-related Activities (同胞活動) 放課後はどうするの？ 趣味は何？誰とするの？ スポーツは何かやっているの？ どんな本を読むの？どんな音楽が好き？ 親友はいるか（どんなグループか）？ テレビやゲームは１日何時間するか？ 独りで過ごすことは多くないか？

peer-related Activities (同胞活動) 他の若者との関係 危険行動の確認

Drugs（薬物）

Drugs（薬物） 友人・家族でタバコを吸うひとは？ お酒は飲みますか？ 親が飲ませるか？ クスリをやっている同級生いる？ どんなクスリをやっているの？

Drugs（薬物） 親の薬物中毒・依存がないかどうか？ 本人の薬物中毒・依存がないかどうか？ もしあれば、 助けを必要としているかどうか？

Sexuality（性の問題）

Sexuality（性の問題） とっかかりの質問 誰かを本当に好きになったことがある？ デートをしたことはある？ 今までに真剣な関係になったことは？ 男の子に興味がある？女の子に興味がある？あるいは両方？ 避妊・妊娠・STD、友人にいる？ 誰かに触られたり、Sexを強要されたことは？ (両)親と性の話題について話すか？

Sexuality（性の問題） 今までにＳｅｘしたことはある？ (Sex の意味を確認する必要がある。) ある →最初のＳｅｘは何歳の時？ 　→最初のＳｅｘは何歳の時？ 　Ｓｅｘは男の子と？女の子と？両方と？ ない 　→将来予定や希望はあるか？

Sexuality（性の問題） さらに尋ねること 今まで何人の人と Sex したことがあるか？ 付き合ってどれくらいで関係を持ったか？ どこで知り合ったか？出会い系か？ 妊娠・感染（STD）を避けるために行っていることは？ 妊娠したことはあるか？その時どうしたか？ STDについて話したことがあるか？ お金のため、薬のため、居る場所を得るためにSexをしたことがあるか？

Sexuality（性の問題） 危険な答え 14歳未満の性交渉 性的虐待の既往 無防備な性交渉 妊娠やSTDの既往 同級生からのみの性の知識

Sexuality 尋ね方 最後はいつ？（単刀直入型） 今から聞く質問はとても答えにくい質問かも しれないけど、とても重要なんだ。 親に話して欲しくなければ内緒にしておくこともできるし、 あなたの許可がないのに勝手に話すことはありません。 だから、正直に答えて欲しいのだけれども….。 ”Are you　sexually　active？”

Suicide/Depression（自殺/抑うつ）

Suicide/Depression（自殺/抑うつ） 毎日楽しい？ ストレスを感じるときどうしている？ とても悲しくなったり、泣きたくなったり、つまらなくなったり、落ち込んだりしたことはあるか？ もしあれば、生きる価値がないと思ったことはあるか？ 自分自身を傷つけたくなったり、自殺したいと思ったことはあるか？

Suicide/Depression（自殺/抑うつ） 誰か相談出来る大人はいるか？ カウンセリングや心理療法を受けたことはあるか？ 精神科の薬を使ったことはあるか？ 死にたくなったことがある場合、一番最近思ったのはいつか？ 知っている人で自殺や自殺未遂をしたことがある人はいるか？ 誰かを殺したいと思ったことはあるか？

Suicide/Depression（自殺/抑うつ） 自傷行為　 リストカットなど 希死念慮 　“死にたい”という「観念レベルの行動」 自殺威嚇 　“自殺する“と言って他者に脅威を与える 　　　　　　　　主として「言語レベルの行動」 自殺の素振り 　遺書を書く、首つりの真似、睡眠薬を準備など 　　　　　　　　　　の「自殺企図の準備行動」 自殺企図 　自殺したい願望や意図を達成するための行動を 　　　　　　　 実行すること 自殺未遂 自殺企図の結果、死に至らなかったもの 　　　　http://www.komazawa-u.ac.jp/~katsu/suicidal.html

Safety（安全） 車に乗る時にシートベルトをするか？ オートバイ・自転車などに乗るときヘルメットをかぶるか？ 武器を持ちあるくことはあるか？ 自分自身、あるいは周囲の人に関して、何か危険な目に遭ったことがあるか？ 家庭内、学校、あるいは地域で、何らかの事故や暴力行為を経験したり、目撃したことがないか？

面接のテクニック Open-ended Questions Reflection Responses 相手の言葉を繰り返す。 Restatement and Summation Clarification “Many young people”を多用しなさい。 “良くある質問だよ“　　　　　　　　　　　　　～安心感を与える。 短期目標を設定する。 思春期患者は、最初は簡単で答えやすい質問からしかしない。

面接の終了 簡単に面接内容をまとめて、現在の考えられる診断や 治療法について説明する。 何か他に質問などないか尋ねる。 今回の面接が少しは助けになったかどうか尋ねるのも良い方法。 →はいと答えたら、その理由やどのように役に立ったかを尋ねる。 両親が同意すれば一緒に同席してもらい次回の面接の約束をする。 何か問題があれば、病院に連絡をとる手段があることを説明する。

参考文献 Adolescent health care Lawrence S. Pediatric Clinical Skills The Harriet Lane Handbook http://www.ahwg.net 　　The Adolescent Health Working Group 　　UCSFの思春期科医師やMSWが中心になって作っているHP。実用的なツールが沢山ある。

思春期患者の問診を上達させるには、思春期患者を嫌がらずに診療すること。 まとめ 思春期患者の問診を上達させるには、思春期患者を嫌がらずに診療すること。

Q and A

診察 女性ー乳房の自己検診 男性ー性器の発達の教育、精巣の自己検診 親が診察室にいてもいいかを尋ねる。 精神遅滞のある思春期患者は同室することを望むことが多い。 男性医師が診察する場合には、看護婦をつける。

“大丈夫だよ”で終わるから。

その他の質問 Body Image 自分の体型は好きですか？、何かからだの変化はありますか？、生理について何か聞きたいことありますか？良くある質問ですよ。 対人関係　親友は誰ですか？、親友は何人いる？どんなクラブに入っている？ 独立　両親と上手くいっているか？家族ではどんな議論をするのか？自宅にプライバシーはあるか？ Identity もし人生を変えられるとしたらどのように変えたい？またその理由は？将来の夢は？ Sexuality デートする？避妊やＳＴＤに関する質問はあるか？

良い傾聴法 1． ２．会話が長引くように質問しなさい。 ３．話を聞く前にアドバイスを与えないように注意しなさい。 ４．

症例 １５歳６ヶ月 女児 主訴：頭痛精査目的にて救急外来から午前３に紹介受診 現病歴： 症例　 １５歳６ヶ月 女児 主訴：頭痛精査目的にて救急外来から午前３に紹介受診 現病歴： 　１ヶ月前に急性胃腸炎罹患。発熱３８℃台、悪心・下痢２週間続いた。嘔吐も１回あった。胃腸炎症状は次第に軽快した。しかし、微熱が続くため、総合病院受診し血液検査・胸腹部レントゲン検査を精査したが異常なし。夜間に多い拍動性の頭痛が続くために市販の痛み止めを内服している。 既往歴：特記事項なし。 家族歴：母と妹が片頭痛 経過： 救急センターにて細菌感染症除外のために血液検査施行して異常なし。午前３に紹介受診。

Discussion 面接について 　良かった点 　悪かった点 　その他コメント