緩和ケアの　　　　　　 　　　これまでとこれから 諏訪中央病院緩和ケア科主任医長 　平方　眞　

今日の話の内容 1) 緩和ケア、2002年に定義変更 2) 国が考えるこれからの緩和ケア 3) 緩和ケアの基礎 ・がんの痛みの特徴 　　・がんの痛みの特徴 　　・WHO方式 　　・知っておきたいオピオイドの知識 4) まとめ

1) 緩和ケア､2002年に定義変更 WHOの緩和ケアの定義は2002年に大きな変更 旧来の定義（1990年 WHO） 　ホスピス・緩和ケアは、「治癒不可能な状態にある患者」のためのもの 新しい定義（2002年 WHO） 　「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、疾患の早期より痛みその他の問題に対応する」のが緩和ケア 緩和ケアというと、古い定義の方が多くの人の認識に近いと思う。 古い定義は、緩和ケアの守備範囲を狭めてしまうために、医療関係者からも、患者さんや一般の人からも、日陰の医療扱いをされ続ける原因になってしまう。 新しい定義で大事なのは、「生命を脅かす疾患」による問題であれば、治るとか治らないとかいうことは、緩和ケアにかかっていいかどうかには関係ないということ。 2007年4月から施行される「がん対策基本法」でも、この新しい定義に沿って「疾患の早期から」緩和ケアが係われる体制を求めている。

諏訪中央病院の定義 諏訪中央病院では、2000年頃より次の定義を使用している。 「癌などの治るのが難しい病気にかかったときに、その病気があることによって不都合が生じないように、生じたらそれを可能なかぎり取り除くようにするのが緩和ケアである。」 →この定義は新しいWHOの定義と全く同じ WHOの新しい定義が示される前に作った文章で、修正は加えていない。 すごい。先見の明がある。のでしょうか。自画自賛。

2-1) 国が考えるこれからの緩和ケア 国が考える施策のキーワード 「がん医療の均てん化」 　どの地域に住んでいても、その地域の中で一定レベルのがん診療が受けられるようにする。その内容は緩和ケアも含む 「在宅療養支援診療所」（2006年4月〜） 　24時間体制で在宅診療し、看取りまでおこなう診療所には保険点数で優遇（ただし看取り実績が伴わないと取り消し）

2-2) 国が考えるこれからの緩和ケア 「第3次対がん10カ年総合戦略」（2004〜） 　この中に「地域がん診療拠点病院（2006年4月から「がん診療連携拠点病院」に名称変更）」を各二次医療圏に1つずつ5年以内に設置することが書かれ、各拠点病院では緩和ケアが提供できるようにすることも書かれている 「がん対策基本法」（2007年4月施行） 　議員立法により2006年6月16日成立。緩和ケアに関しては、「疾患の早期から緩和ケアが提供できる体制を備えること」と規定している 第3次対がん10カ年総合戦略では、がん診療連携拠点病院における緩和ケアの位置づけはあいまいであったが、がん対策基本法ではより具体的に「疾患の早期から緩和ケアが提供できる体制を備えること」と規定している。 しかし、国会会期末の最終日に駆け込みで成立させたこともあり、統計の基本となる「がん登録制度」が盛り込まれないなど、議論が不十分なまま成立してしまったという印象はぬぐえない。

2-追加) 緩和ケア需要を把握する 各二次医療圏の悪性新生物による死亡概数 佐久 664 木曽 85 上小 658 松本 1,093 諏訪 550 大北 155 上伊那 430 長野 1,372 飯伊 505 北信 280 2005年の長野県のがん死亡者数5800人を、1998年の人口統計で単純に割ったものなので多少の誤差はある。 このように、左の５つの二次医療圏は全国平均に近いが、右の５つは標準から外れた規模になっている。特に木曽は非常に規模が小さい。

3-1) 基礎① がんの痛み ＜がんの痛みの特徴＞ 持続する痛みが多い 神経浸潤や神経圧迫などの特殊な機序による痛み(Neuropathic Pain等)が多い 痛みの程度は軽いものから耐え難い激痛まで幅広い 病状の進行により症状が増強することが多い。末期では複数の痛みのある人が半数以上いる

3-2) 基礎②WHO方式 ＜｢WHO方式がん疼痛治療法｣の5原則＞ ①できるだけ経口投与(簡便な経路)にする （貼付剤も出たので簡便な経路が増えた)　 ②時刻を決めて規則正しく繰り返して使う (血中濃度が一定になるように) ③痛みの強さに応じた効力の薬を選ぶ　 ④一人一人の状態に合わせて薬の量を調節　 ⑤その上で細かい点に配慮をする この中で大事なのは、②血中濃度が一定になるようにすること③ちょうどいい薬を選ぶこと④ちょうどいい量を見つけること。

3-3) 基礎③ 鎮痛薬の3段階ラダー ＜ちょうどいい種類の薬を使う＞ ・弱い痛みには第1段階薬＝NSAIDs等 ・中等度の痛みには第2段階薬 　　＝弱オピオイド(コデイン等) ・高度の痛みには第3段階薬 　　＝強オピオイド(モルヒネ等)

3-4) 基礎④ 第1･第2段階薬 第1段階薬はNSAIDs各種とｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ ・第1段階薬は胃粘膜障害に注意(坐薬でも) ・COX-2選択的阻害剤は胃粘膜障害少ない 　（ハイペン、モービック、レリフェン、オステラック等） 第2段階薬はリン酸コデインが代表 ・0.06g(10倍散で0.6g)/日は咳止めとして使われるが、鎮痛では塩酸モルヒネ6mg程度に相当 ・オキシコンチン10mg 2xも第2段階くらいの効果 ・ペンタゾシン(ｿｾｺﾞﾝ･ﾍﾟﾝﾀｼﾞﾝ)は依存や幻覚などが生じやすく、WHO方式からは外された。

3-5) 基礎⑤ 第3段階薬＝強ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ 第3段階薬の代表薬は「モルヒネ」 日本で使える主な第1段階薬は現在4種類 　・モルヒネ（多彩な剤型がある） 　・フェンタニール注射、貼付剤 　・オキシコドン徐放錠、注射薬 　・ﾌﾞﾌﾟﾚﾉﾙﾌｨﾝ(ﾚﾍﾟﾀﾝ)注射､坐薬 　　 (ﾚﾍﾟﾀﾝについては解説省略。ﾓﾙﾋﾈと併用不可、有効 　　　限界＝天井効果あり)

3-6) 基礎⑥ モルヒネ① モルヒネの薬としての特徴 ・多彩な剤型があり、切り替えて使える ・痛みに丁度いい量を使った場合、純粋な痛み止めとして作用する ・有効限界がない。増やせば増やすだけ鎮痛効果が高まる ・副作用は、特に消化器系は対策必須 ・最初は良好な疼痛コントロールでも、代謝産物が蓄積してせん妄などが後から生じることがある

3-7) 基礎⑦ モルヒネ② モルヒネを使いこなすコツ ・開始するﾀｲﾐﾝｸﾞは、第1段階薬で不十分な時 ・少なめから始めて、痛くなくなるまで増やす。(MSコンチンなら20mg2x 12時間毎で開始し、痛みが残っていれば夜間の安眠が得られるまで→30mg3x 8時間毎→40mg2x 12時間毎→60mg2x→80mg2x→100mg2xなど3〜5割ずつ増量、可能なら毎日評価し調節） ・レスキューを使ったら、その量を足したものを次の基本量とする ・副作用は計画的に予防する 丁度いい量が決まれば、あとは痛みの程度が変化した時の微調整で済む。適量を割り出すところが難しければ、そこだけ毎日評価しやすい緩和ケア体制のあるところでやるという手もある。 下から2つ目のは、プリントに書き忘れた。

3-8) 基礎⑧ モルヒネ③副作用 副作用発現率は、便秘が4〜6割、悪心・嘔吐が3割弱、食欲不振と眠気は適量投与であれば1〜2割にとどまり数日で慣れる。 →便秘に酸化Mg 1〜3g/日±大腸刺激性下剤 　悪心・嘔吐にノバミン3T 3x(2週間程度) 　この2つは使い始めから必ず併用する せん妄などの副作用はM6G(眠気など)とM3G(興奮など)のモルヒネ肝代謝産物の作用によるもので、高齢者や腎障害で多く生じる。→別のオピオイド(オキシコンチンやデュロテップ)にする 酸化マグネシウムの薬は、一般的な「カマ」の他、錠剤の「マグラックス」、液体の「ミルマグ」などがある。カマは口の中に残って飲みにくいという人が多いので、マグラックスやミルマグを好む人が多い。

3-9) 基礎⑨ モルヒネ④多彩な剤型 ＜内服薬＞ 即放錠､内服液(ﾓﾙﾋﾈ錠､ﾓﾙﾋﾈ水＝ｵﾌﾟｿ等) 　すぐ効く。基本薬としては使わない。レスキュー(痛み強い時用)として必ず準備。レスキュー1回量の目安は、徐放錠1日分の6分の1の量が目安 1日2回の薬(MSｺﾝﾁﾝ等)は、12時間ごとよりも8時間ごと3xの方がうまく効く 1日1回の薬(ｶﾃﾞｨｱﾝ等)も、量が多めの時は1日2回の方が良好なコントロールが得られる（血中濃度が安定） 即効性のモルヒネは一日５〜6回飲む必要があり、値段は安いが基本薬にはあまり向かない。

3-10)基礎⑩ モルヒネ⑤坐薬と注射 ＜坐薬＞(アンペック坐薬10,20,30mg) ･基本的には1日3回 8時間ごと。 　･基本的には1日3回 8時間ごと。 　･内服からの変更では同量かやや減量/日。 ＜注射＞(10mg/1ml、50mg/5ml、200mg/5ml) 　･必ず持続注射(静注･皮下注)で使用。 　･量は内服の1/2〜1/3に減量 　･門脈を通らず大循環に入るので、内服より代謝産物による副作用が少なくなる 　･レスキュー1回量は1時間分早送りが目安

3-11)基礎⑪ オキシコドン徐放錠 商品名は「オキシコンチン」 (5)(10)(20)(40)の規格がある 12h毎2xが基本だが8h毎3xも頻用 増量はMSコンチン同様10mg12h毎2x →15mg8h毎3x→20mg12h毎2x→30mg2x→40mg2x→50mg2xのように 活性代謝物がないのでせん妄が少ない 消化器系の副作用対策はﾓﾙﾋﾈ同様に！

3-12)基礎⑫ フェンタニール貼付剤 商品名は「デュロテップパッチ」 (2.5mg)(5)(7.5)(10)がある。3日毎貼り替え。 消化器系の副作用がモルヒネよりかなり少ない 投与初期に必要量がどんどん増える人が多い。貼付48時間後に痛かったら増量する 果てしなく増加する人は、モルヒネをちょっと加えると増加が止まることがある 30mgを越えると増量しても血中濃度はほとんど増加しない症例が多く、他剤併用･変更を考える

3-13)基礎⑬ 各オピオイド効力比 ただし、デュロテップがどんどん増加した時は、痛みは増えていないかもしれない＝モルヒネやオキシコドンに戻す時は過量にならないよう十分注意が必要

3-おまけ)応用 諏訪中央病院の工夫 高齢者などで、NSAIDsでは痛みが止まらないが、最小規格のオピオイドでも過量になることがある それに対応するため、最小規格のオピオイドよりも少ない投与量で、血中濃度を安定させる方法をいくつか工夫している デュロテップの半面貼付はテガダームなどでは透過してしまうようだが、当院のビニールテープ方式だと遮断できているようだ

4) まとめ：これから必要なこと 疾患の早期から緩和ケアを受けるには医療側も利用者側も意識改革が必要 （＝新しい緩和ケアの定義を広める工夫） 　（＝新しい緩和ケアの定義を広める工夫） 入院でも自宅でも緩和ケアを受けられる体制を、各二次医療圏で構築する 　→緩和ケアが今はまだできないところにはできるように知識を普及、できるところはレベルアップをし、それぞれをつないで地域の緩和ケアネットワークを構築。患者さんが利用しやすいような情報提供も必要 国が考えている緩和ケア体制の柱はこの2点。 ・緩和ケアの概念を、今までのような（以前のWHOの定義に従った）終末期がんの人のための医療という位置づけでなく、疾患の全経過を通じて、症状をはじめとした困ることに対応する医療という位置づけにしていきたい（2002年の定義を定着させたい）。 ・各地域で、疾患の治療だけでなく緩和ケアも、地域差なく受けられるようにしたい。また、緩和ケアは自宅でも受けられる体制を作る。 （自宅で亡くなることができるようにというのは昨年から厚生労働省が打ち出している方針。30年前までは自宅で亡くなる人のほうが病院で亡くなる人より多かったが、現在病院で亡くなる人が多いのは、病院が頼りにされるようになってきた証拠。「死ぬ時は家に帰ろう」キャンペーンをやっても、30年前と同じ医療では患者や家族は満足しない。