緑内障 Glaucoma 10余るグループ

内 容 １．緑内障とは ２．眼圧とは？ ３．緑内障の分類 ４．治療方針 ５．緑内障治療薬 （分類、代表薬、用法、作用、作用機序、副作用） 内　　容 １．緑内障とは ２．眼圧とは？ ３．緑内障の分類 ４．治療方針 ５．緑内障治療薬 　（分類、代表薬、用法、作用、作用機序、副作用） ６．PBL課題 発表内容はこれ、これ、・・

１．緑内障とは 眼圧が上昇することで視神経が障害され視機能障害、視野障害を起こす病気 視野変化の推移 ・我が国における失明原因の上位を占める（米国では第２位） ・40歳以上の有病率：5.0％ ・基本的に進行性で、非可逆的。 まず緑内障とは、 眼圧が上がることで視神経乳頭を圧迫。視野障害などをおこす。 失明にいたる病気 視野変化の推移

２．眼圧とは？ 眼球内を満たしている眼房水による圧力 眼房水の産出量と排出量によりバランスされている 眼房水とは、水晶体、硝子体、角膜などの眼内組織に栄養を供給するもの。 眼房水は毛様体突起上皮細胞で産生され、後眼房から瞳孔を経て前眼房に達した後、 隅角（ぐうかく）より線維柱帯を通って、眼外の静脈系に流出する。 排出経路は２つあり、 　・主経路は、線維柱帯流出経路といい線維柱帯からシュレム管を通って排出する.
 　・副経路は、ぶどう膜強膜流出経路といい虹彩根部及び毛様体筋を経て脈絡膜に入って排出する. この房水の循環によって、ほぼ一定の圧力が眼内に発生し眼球の形状が保たれ、この圧力のことを「眼圧」と呼ぶ。 つまり眼房水の産生が増加したり、主経路・副経路での眼房水の排出が減少すると眼圧が上昇し、 緑内障になるリスクが高くなります。 毛様体での眼房水産生増加や主経路・副経路での眼房水排出減少 が起こると眼圧上昇

３．緑内障の分類 原発緑内障 (primary glaucoma) 分 類 原発開放隅角緑内障 原発閉塞隅角緑内障 原発開放 隅角緑内障 分　類 原発開放隅角緑内障 原発閉塞隅角緑内障 原発開放 隅角緑内障 正常眼圧 緑内障 原発閉塞 ﾌﾟﾗﾄｰ虹彩 特　徴 眼圧＞正常値 眼圧上昇が主要因 眼圧＜正常値 視神経の血液循環不全,遺伝,免疫,酸化ストレスなど 他の要因なく隅角閉塞 （急性、慢性） 虹彩付着部の形態異常による隅角閉塞 眼圧上昇 機序 隅角は開放しているが線維柱帯が詰まる 　　　⇒　房水排出不全　⇒　眼圧上昇 隅角が虹彩根部により閉塞 　　⇒　房水排出不全　⇒　眼圧上昇 第一選択 薬物治療 手　術 次に、緑内障の分類について 原発型、続発型、発達緑内障（もともと先天性といわれていた・・）の、大きく３つに分類される。 ここでは原発型を示す。 ちなみに、続発型はブドウ膜炎、糖尿病性網膜症、高血圧症などの疾患に続発して生じた緑内障で、 ステロイドなど薬物によって発症する場合もある。原因を取り除くのが第一選択となる。 発達緑内障は新生児において、隅角の発育異常により眼房水の排出障害が起こり、眼圧が上昇する。 第一選択は手術になる。 原発型は 開放隅角緑内障、閉塞隅角緑内障、ここでは示していないが混合型緑内障（原発開放隅角緑内障と原発閉塞隅角緑内障の合併例） に分かれる。 開放型と閉塞型で発生機序が異なり治療の選択も異なってくる。 開放型は、隅角は閉じていないが排水口であるシュレム管などが目詰まりを起こして眼房水が排出できない状態 閉塞型は、虹彩の根元によって隅角が閉塞してしまい眼房水が排出できない状態。急性で生じる場合がある。 開放型の第一選択は薬物治療、閉塞型の第一選択は手術になる。 緑内障の各タイプに応じて薬剤投与を考える必要がある。

４．治療方針 “眼圧を下げる“ 原発閉塞隅角緑内障では 眼房水の産生を抑制する 急性症状をきたすこともある 眼房水の排出を促進する 一度障害を受けた視神経を回復させることは出来ない。 したがって治療は、眼圧を下げることで進行を止めたり、遅らせる治療 （薬物，レーザー手術，観血的手術）となる 次に治療方針 とにかく眼圧を下げることが重要。 つまり、眼房水の産生を抑制する　か　眼房水の排出を促進する　 先に述べた閉塞型の場合は急性症状をきたすことがあり、嘔吐、激しい頭痛などをともなうこともある この場合は第一選択は手術であるが、利尿薬を点滴し急いでまず眼圧を下げるのがポイントになる。 参考） 瞳孔ブロック：房水の通り道にある水晶体と虹彩が瞬間的に接触したために房水の流れが止まった状態。これにより眼圧が急激に上昇して、急性型緑内障になる。 原発閉塞隅角緑内障では 急性症状をきたすこともある 眼房水の産生を抑制する 眼房水の排出を促進する

５．緑内障治療薬 作用機序 縮瞳→隅角 開口 （副交感神経作動薬） 毛様体筋 収縮 閉塞隅角緑内障の治療 →シュレム管拡張 瞳孔括約筋 （ムスカリン受容体） 縮瞳→隅角　開口 （副交感神経作動薬） 閉塞隅角緑内障の治療 毛様体筋 （ムスカリン受容体） 毛様体筋　収縮 　　→シュレム管拡張 （副交感神経作動薬）　 治療薬の作用機序について まず、眼房水の産生を抑制する薬剤について １．眼房水は毛様体突起上皮細胞でβ受容体の作用で放出される。 　　従ってβ受容体を遮断するβ遮断薬により眼房水の産生を抑制させる（β遮断薬） ２．毛様体血管から毛様体上皮細胞に入ったH2Oは、毛様体上皮細胞内の 　　ＣＡ（炭酸脱水素酵素）の作用により眼房水が産生され後眼房に放出される。 　　従ってCAを阻害することで眼房水の産生を抑制させる（ＣＡ阻害薬） ３．毛様体動脈を収縮させ眼房水の原料を減らして眼房水の産生を抑制させる。（交感神経作動薬） 次に、眼房水の排出を促進する薬剤について １．毛様体筋はムスカリン受容体の作用により収縮し、結果としてシュレム管を拡張することで排出促進する（副交感神経作動薬） ２．瞳孔括約筋はムスカリン受容体の作用により、縮瞳し、隅角を開放する。 　　これは虹彩の根元で閉塞している閉塞隅角緑内障の治療に用いられる（副交感神経作動薬） ３．瞳孔散大筋はα受容体により、散瞳し、これはシュレム管を拡張するため排出促進する。 　　ただし、隅角は狭くなる方向なので急性緑内障発作に注意が必要（交感神経作動薬） ４．プロスタグランジン関連薬は、ＦＰ受容体を介して主経路と副経路からの排出を促進する。 ５．また、α１遮断薬により毛様体筋を弛緩させ隙間から眼房水を排出経路もある。 これらを緑内障の分類に合わせて使う必要がある。 ちなみに、 アトロピン（ムスカリン受容体阻害薬）の点眼により散瞳と調節麻痺が起こる。 散瞳によりシュレム管は開くが、隅角の閉塞を来すため、閉塞隅角緑内障患者には禁忌 参考） エピネフリンは交感神経作動薬です。緑内障で使用すると、毛様体からの房水産生を抑制し、繊維柱帯（シュレム管の入り口にある組織）における房水流出抵抗を低下させることで、眼圧を低下させます。 ただ急性緑内障発作に注意。開放隅角緑内障の場合は散瞳によって急性緑内障発作を起こす危険が無いため、使用できます。 瞳孔散大筋 （α受容体） 散瞳→シュレム管拡張 （交感神経作動薬） 急性緑内障発作に注意 眼房水 毛様体上皮 　眼房水産生 （β受容体） β受容体を遮断 （β遮断薬） HCO3-産生阻害 （CA阻害薬） FP 受容体を介して ・シュレム管からの排出促進 ・ブドウ膜強膜からの排出促進 （PG関連薬） 毛様体筋を弛緩 →すき間から眼房水排出 （α1遮断薬） 毛様体動脈収縮 （交感神経作動薬） 毛様体動脈

５．緑内障治療薬 １．房水の産生抑制にはたらく薬 β遮断薬が長年第一選択薬だったが、近年はプロスタグランジン関連薬が第一選択として使用 分　類 β遮断薬 交感神経作動薬 炭酸脱水素酵素（CA）阻害薬 代表薬 (商品名) チモロールマレイン酸塩 (チモプトール) エピネフリン ジピベフリン(ビバレフリン) ドルゾラミド塩酸塩(トルソプト) アセタゾラミド(ダイアモックス) 用　法 点眼 点眼,内服 作　用 房水産生抑制 ＋ぶどう膜強膜流出促進 作用 機序 毛様体上皮の β受容体遮断 毛様体動脈血流量　減少 →眼房水産生が減少 シュレム管　拡張 →眼房水　排出促進 炭酸脱水素酵素阻害 副作用 眼刺激症状，眼瞼下垂，喘息発作，徐脈，不整脈，動悸，心不全など 全身作用を伴うので、気管支喘息や心疾患患者には禁忌 急性閉塞隅角緑内障発作の可能性があり隅角が狭い患者には禁忌 トルソプト 眼刺激症状，結膜充血，朦視，アレルギー性結膜炎など ダイアモックス 知覚異常、胃腸障害、尿路障害、低K血症、代謝性アシドーシス 腎障害患者、高Cl血症性アシドーシス，低Na患者,低K患者，副腎機能不全・アジソン病患者に禁忌 次に、各薬のタイプ別に代表薬、副作用を示す β遮断薬 ・心血管系に対して・・・β1作用遮断により脈拍数の減少、心筋収縮力の低下を招く。 　　　　　　　　　　　　このため、房室ブロック洞徐脈のある患者には使用禁忌。 ・呼吸器系に対して・・・β2作用遮断により気管支平滑筋の収縮を生ずる。 　　　　　　　　　　　　このため気管支喘息、重篤な慢性閉塞性肺疾患患者には使用禁忌である。 参考） チモプトールＸＥは、点眼後に薬液が涙と反応してゲル化し滞留性を向上 リズモンＴＧは、温度が上がると固まる性質（眼の表面温度は33℃） 　　　　　併用する場合、ゲル化する点眼薬を一番最後に使う ミケランＬＡでは、粘性を高め滞留性を向上 。内因性交感神経刺激作用を持つため喘息患者の肺機能に与える影響が少ない。   交感神経作動薬 先に述べたとおり、エピネフリンなどは隅角がせまい緑内障患者には禁忌 炭酸脱水酵素阻害剤 アセタゾラミド 【副作用】 １．知覚異常・・・唇及び手足のしびれ感、蟻走感は６０～７０％に見られる。 ２．胃腸障害・・・消化器系でも阻害が同様に起こるから。 ３．尿路障害(尿路結石） 　ⅰ）近位尿細管での重炭酸イオンの吸収が抑制されると、尿中のＣＯ２の濃度が上昇し、 　　　これがＨ２Ｏと反応し炭酸イオンの濃度上昇を招く。 　　　その結果CaCO３が形成されやすくなる。⇒尿路結石 　ⅱ）遠位尿細管でのHイオンの尿中分泌が低下すると尿のpHが上昇しCaPO4性結石が生じる。 ４．低K血症 炭酸脱水酵素の阻害で近位尿細管でのNａイオンの吸収が抑制され、遠位尿細管でのNａイオンの吸収が上昇する。 その結果血中からNａイオンと交換に吸収されるKイオンの量も増加し血中のKイオン濃度は低下する ５．アジソン病 副腎に病変があり慢性的に経過する副腎皮質機能低下症をいい、副腎ホルモンの分泌が低下した状態です。電解質異常が増悪されるおそれがあるので禁忌。 β遮断薬が長年第一選択薬だったが、近年はプロスタグランジン関連薬が第一選択として使用

５．緑内障治療薬 ２．房水の排出促進にはたらく薬 、高浸透圧薬 分 類 α1 遮断薬 プロスタグランジン 関連薬 副交感神経 作動薬 ２．房水の排出促進にはたらく薬　、高浸透圧薬 分　類 α1 遮断薬 プロスタグランジン 関連薬 副交感神経 作動薬 高浸透圧薬 代表薬 (商品名) ブナゾシン (デタントール) ラタノプロスト (キサラタン) イソプロピル ウノプロストン (レスキュラ) コリン作動薬 　ピロカルピン(サンピロ) コリンエステラーゼ阻害薬 　ジスチグミン臭化物(ウブレチド) D-マンニトール (マンニゲン) イソソルビド (イソバイド) 用　法 点眼 点滴静注・内服 作　用 ぶどう膜強膜流出促進 線維柱帯流出促進 眼房水減少 作用 機序 毛様体筋を弛緩 →すき間から 　　眼房水排出 眼血流量増加 レスキュラ シュレム管から キサラタン ぶどう膜強膜から 縮瞳や散瞳を伴わない 瞳孔括約筋収縮 →隅角開口 毛様体筋収縮 →シュレム管　拡張 血漿浸透圧と眼房水との 浸透圧勾配 発作時に使用 副作用 結膜充血 虹彩色素沈着 一過性眼刺激 角膜びらん 角膜炎，結膜充血 全身性副作用なし 眼瞼炎、白内障、眼刺激感、 眼痛、霧視、暗黒感、下痢、 吐き気・嘔吐など 頭痛，めまい， 口渇，悪心， 下痢など ＰＧ関連薬 ・虹彩色素沈着・・・プロスタグランジン関連緑内障点眼薬により、メラニン合成の律速酵素のチロシナーゼの活性が高まり、メラニン合成が増加するため 参考） キサラタン点眼液（ラタノプロスト） 　キサラタンはレスキュラより強い眼圧下降作用 トラバタンズ点眼液（トラボプロスト） 　トラバタンズは防腐剤（塩化ベンザルコニウム）フリーが売りで眼に優しいと言われています。しか　し添加物としてホウ酸などは入っています。防腐剤アレルギーに最も多い、多くの点眼薬に含まれる塩化ベンザルコニウムが入っていないと正しく理解してください。 タプロス点眼液（タフルプロスト） タプロスは正常眼圧緑内障に対する眼圧下降効果が証明されている唯一の薬剤です。

５．緑内障治療薬 緑内障に対する禁忌薬 ■抗コリン薬は、瞳孔を開くとともに 房水の排出を阻害するため禁忌 ■その他、抗パーキンソン薬のレボドパ製剤、狭心症治療薬の硝酸薬、 　昇圧薬のリズミックなどが 緑内障のタイプにより禁忌 分　類 薬品例 禁　忌 備　考 精神・神経用剤 抗不安薬（BZ系） セルシン 急性狭隅角緑内障 弱い抗コリン作用（散瞳） 抗うつ薬（三環系） トリプタノール 緑内障 抗コリン作用 抗うつ薬（四環系） ルジオミール 抗うつ薬（SNRI） サインバルタ コントロール不良の閉塞隅角緑内障 中枢神経用剤 抗てんかん薬（BZ系） リボトリール 弱い抗コリン作用 抗パーキンソン薬（レボドパ） ドパゾール 閉塞隅角緑内障 慢性開放隅角緑内障は慎重投与 抗パーキンソン薬（抗コリン薬） アーテン 循環器官用薬 狭心症治療薬（硝酸薬） ニトロペン 低血圧治療薬 リズミック 狭隅角緑内障 交感神経亢進 鎮痛薬（麦角アルカロイド） カフェルゴット 交感神経刺激作用 感冒薬（抗ヒスタミン薬） PL顆粒 鎮咳薬（抗ヒスタミン薬） フスコデ アレルギー用薬（抗ヒスタミン薬） ポララミン 鎮暈薬（抗ヒスタミン薬） トラベルミン 鎮けい薬（抗コリン薬） ロートエキス ブスコパン 排尿障害治療薬 バップフォー 外用薬 気管支拡張薬（抗コリン薬） アトロベントエロゾル 散瞳薬 アトロピン点眼液 緑内障には禁忌薬が多く、これはあくまで一部 なぜ禁忌？ レボドパ・・・レボドパは末梢でＤＯＰＡデカルボキシラーゼによりＮＥ（交感神経作動薬）になり 　　　　　　　α１の作用で散瞳するため閉塞隅角緑内障には禁忌 硝酸薬・・・硝酸薬はｃGMP合成を促進して血管平滑筋が弛緩⇒毛様体動脈循環量↑⇒眼房水↑？ リズミック・・・交換神経亢進

6．PBL課題 点眼剤 １）チモプトールXE点眼液　1本　1日1回　朝 ２）レスキュラ点眼液　1本　1日2回 ３）トルソプト点眼液　1本　1日3回 ４）キサラタン点眼液　1本　1日1回　就寝前 内服薬 １）ダイアモックス(250mg)　2錠　分2　朝夕食後 ２）グルコンサンK(5mEq)　2錠　分2　朝夕食後

6．PBL課題 眼房水産生抑制 眼房水排出促進 ・単剤での効果が不十分な場合は、作用機序の異なる多剤併用療法を行う ・内服薬のダイアッモクスに対してはグルコン酸Kで副作用を抑制する 眼房水産生抑制 チモプトールXE点眼液 （β遮断薬） 【投薬方針】 プロスタグランジン関連薬を点眼しても進行する場合・・・点眼薬の追加を考慮する。 点眼薬を多剤使用しても眼圧降下が十分ではない場合・・・アセタゾラミドなどの炭酸脱水酵素阻害薬の内服薬を併用する場合がある。重篤な副作用もあるため通常は長期に使用しない。手術までの短期間の眼圧を抑えるため、や、手術による効果が望みにくい場合などに使用される。 ・重症な低カリウム血症では、麻痺、自律神経失調、強度の筋肉痙攣などが起こる。 　⇒グルコン酸Ｋでカリウム補給する。 左上のは薬剤タイプ別の併用に対するエビデンスがある組み合わせ 参考 日常の注意（眼圧上昇の可能性があるという説もあります） 　　　　 ①カフェイン大量摂取 ②首のまわりのきついシャツを着る ③長時間うつむきの仕事（うつ伏せ体位） ④大量の水分を一度にとる ⑤タバコ 毛様体上皮のβ受容体遮断 トルソプト点眼液 （CA阻害薬） 眼房水排出促進 毛様体上皮のCA阻害 レスキュラ点眼液 （PG関連薬） ダイアモックス内服薬 （CA阻害薬） 線維柱帯流出促進 副作用抑制 （低K血症） キサラタン点眼液 （PG関連薬） グルコン酸K （カリウム補給） ぶどう膜強膜流出促進

APPENDIX

正常眼圧緑内障 正常眼底 正常眼圧緑内障 眼圧が正常範囲（10～21mmHg）であるにも関わらず視神経の萎縮が進行 緑内障と同様の視野狭窄が出現する疾患。近視の患者に多い。 正常眼底 正常眼圧緑内障 原因・発症メカニズムは不明。 ・近視患者では健常眼圧が統計上の正常眼圧よりも低いという説 ・循環障害説（神経に出血を認める症例） ・免疫説 などがある。進行は非常にゆっくりで予後は良好｡ 治療はビタミンB12の内服あるいは正常眼圧を超えている患者では眼圧下降薬の点眼を行う。 最近では偏頭痛の治療に使うCa拮抗剤が有効である事が判り現在臨床治験が行なわれている｡

開放隅角緑内障のレーザー手術

閉塞隅角緑内障のレーザー手術

6．PBL課題 １）チモロールマレイン酸塩 商品名：チモプトールXE 効能： 眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制 効能：　眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制 作用機構：　β受容体を遮断 β-遮断剤 点眼後、 β-効果の遮断で、毛様体上皮に作用して、房水産生の抑制が認められ 眼圧下降が起こる。 従って、点眼剤によって眼圧を下げるには、次の二つの機序がある。 　　a．眼の中の房水の作られる量を抑制する（水道に例えれば、蛇口を閉める） 　　b.．房水の排出を促進する（例えば、排水口を拡げる） ピバレフリンはa.とb.の二つの作用がある。しかし、チモプトールは、a.の作用はあるが、房水の量を調節する蛇口は一つではないので、チモプトールは ピバレフリンとは違う蛇口を閉めるので、併用することによってa.の作用は相加的に増強される。 一般的に眼循環を改善する作用のある薬剤は、視神経障害の進行を遅らせるという報告が多い。また、何らかの機序で視神経が障害されると、障害を受けた細胞 周囲のグルタミン酸やフリーラジカルの濃度が上昇して、 1次的な障害を受けていない細胞まで 2次的に障害される。 β-遮断剤 は夜間の眼圧に対しては、ほとんどその効果は認められないが、循環器系には夜間も作用する。チモロールを点眼すると夜間の徐脈、血圧低下のために眼潅流圧が下がり、かえって緑内障の視神経障害が進行する可能性がある。 （チモロールの特徴） チモロール（ﾁﾓﾌﾟﾄｰﾙ）の一般的特徴として次が挙げられる。 　 a．すべてのタイプの緑内障に使用できる。 　 b．瞳孔、調節への影響がない。 　 c．他の緑内障治療剤に比べて副作用が少ない。 　 d．遮光して保存する。 チモロールなどのβ-遮断剤 点眼剤の眼圧降下作用は、緑内障治療に使われる点眼剤中で 1番大きく、第 1選択剤として汎用されている。その眼圧低下に対する作用機序は、主として毛様突起のβ1-受容体を遮断して、ｃＡＭＰ濃度を減少させ、房水の産生を低下させると考えられている。瞳孔散大筋、毛様体筋などには特に作用を示さず、閉塞及び開放隅角緑内障のいずれに対しても適用される。 眼圧を下げる薬剤は24時間作用することが望まれる。β-遮断剤 は房水産生を抑制することによって眼圧を下げる。チモロールは日中の房水産生量を下げるが、夜間はほとんど効果がない。ゆえに、朝の点眼を指定されていると考えられる。β-遮断剤 は夜間の眼圧に対してほとんど効果が認 　められないが、循環器系には夜間も作用する。このためチモロール点眼によって夜間の徐脈、血圧低下のために眼潅流圧が下がり、かえって緑内障性の視神経障害が進行する可能性がある。 炭酸脱水酵素阻害剤、ピロカルピン、ラタノプロスト、α1-遮断剤は昼夜作用する。 チモロール持続性製剤（ﾁﾓﾌﾟﾄｰﾙXE、ﾘｽﾞﾓﾝTG）と、他の点眼剤を併用する場合はチモロール持続性製剤を最後に点眼する。やむを得ずチモロー ル持続性製剤を点眼後に他の点眼剤を使用する場合には、ゲル化した点眼液が他の点眼剤の吸収を妨げるおそれがあるので、十分な間隔をあけて他点眼剤を使用 する。 持続性マレイン酸チモプトール点眼液には、リズモンＴＧとチモプトールＸＥの 2製剤があり、ともに点眼液をゾルからゲル化することで作用の持続性を示す。 チモプトールＸＥ点眼液（0.25％、0.5％）： 従来のチモロールより効果が持続する extended efficacyという製剤の特徴から命名された。チモプトールＸＥは Gelrite（一般名：ジェランガムgellan gum）がゲル化剤として添加されている。Gelrite はバクテリアの産生した多糖類をアルカリ加水分解により部分的に脱アセチル化し、濾過して生成された物質で、増粘安定、固形物の分散、食感改善などの目的で、食品添加物として汎用されている。Gelrite は通常、脱イオン水中ではわずかに粘性のある溶液であるが、一定濃度のＮa＋存在下では重合体を形成してゲル化する特徴がある。 この濃度がヒト涙液中のＮa＋存濃度と同程度であるため点眼によってゲル化し（⇒涙液量が影響）角膜表面に長時間滞留する。使用時には 1回振ってから点眼する。なお、製剤的な特徴から、霧視、べたつき感がある。 　　　　　　 ｐＨ：6.5〜7.5 貯法：遮光、室温保存（凍結を避ける） 使用期限： 2年 洞徐脈、2度以上の房室ブロック、コントロール不十分な心不全などがある患者では、β遮断薬の使用そのものが禁忌である。呼吸器系への影響としては、β2遮断作用により気管支平滑筋が収縮するので、喘息患者や慢性閉塞性肺疾患などでは気道閉塞が誘発される危険性があり、β遮断薬の使用は禁忌である。 http://www.apha.jp/top/yakuen/ai.htm 副作用： 眼刺激症状、角膜障害、霧視（かすむ）、 徐脈全身的に吸収される可能性があり、β- 遮断剤全身投与時と同様の副作用があらわれることがある 禁忌： 洞徐脈、2度以上の房室ブロック、コントロール不十分な心不全患者 喘息患者や慢性閉塞性肺疾患ある患者 成分に対し過敏症の既往歴のある患者 閉塞及び開放隅角緑内障のいずれに対しても適用される第 1選択薬のひとつ

6．PBL課題 ２）イソプロピル ウノプロストン 商品名：レスキュラ点眼液 効能： 眼房水の流出を促進させ 眼圧を下げる 作用機構： 効能：　眼房水の流出を促進させ 眼圧を下げる 作用機構： プロスタグランジンF2α誘導体のイソプロピル ウノプロストンが、FP受容体に作用し、ブドウ膜強膜流出路からの房水流出量を増加させる。 プロスタグランジンは、炎症に関係する物質ですが、その代謝物が房水の排出促進作用により眼圧を低下させる ことが明らかとなり、現在２種類の薬が市販されています。これ自体で眼圧を低下させますが（とくにキサラタン）、交感神経遮断薬と併用するとさらに効果的 です プロスタグランジンF2α誘導体のイソプロピル ウノプロストン。これが、プロスタグランジン受容体に作用し、ブドウ膜強膜流出路からの房水流出量を増加させます｡ 。ただし、この組み合わせにより角膜に傷がつくことがあり、注意が必要です。 PG-F2αの代謝物誘導体の中に、眼局所投与により微量で眼圧を下降させるとともに、プライマリーPGの臨床上の問題点とされて いた眼局所及び全身副作用が分離している物質が発見された。そしてその物質の周辺化合物より、眼局所刺激作用及び全身薬理作用を伴うことなく、選択的に強 い眼圧下降作用を示す本剤が開発された。 レスキュラ点眼液は、“縮・散瞳を伴わない房水流出促進作用”を有する国内外で最初の代謝型ＰＧ系緑内障・高眼圧症治療剤である。 レスキュラ点眼液の42μgを健常人への単回点眼で、最大1.6㎜Hgの眼圧下降がみられた。 眼圧は房水産生と房水流出のバランスの上に、恒常的に維持されており、眼圧を下降させるには、房水産生を減少させるか、房水流出を増加させるかの二つの機 序が考えられている。なお、緑内障・高眼圧症では、ごくまれな例外を除いて、眼圧は房水産生過剰ではなく、房水流出障害の結果、上昇する。 作用持続時間は10時間、 1日 2回の点眼でよく、他の緑内障・高眼圧症治療剤と併用効果が見られる。点眼による全身作用をほとんど示さない。 速やかな眼圧下降作用を示し、使用中においても眼圧は良好に維持され、タキフィラキシ−は認められず、効果の減弱を示さない。 瞳孔径、視力にはほとんど影響を及ぼさず、血圧、脈拍、臨床検査値にも異常変動を与えない。 冷蔵庫内など15℃以下の暗い場所で保存する。 副作用・禁忌 一過性眼刺激，角膜びらん，角膜炎，結膜充血 現在、PG関連薬は第一選択薬として使用される。縮・散瞳を伴わない

補 足 プロスタグランジン関連薬の作用機序 ウノプロストンを｢プロストン系｣、ラタノプロストを「プロスト系」という。 補　　足 プロスタグランジン関連薬の作用機序 ウノプロストンを｢プロストン系｣、ラタノプロストを「プロスト系」という。 プロストン系は、細胞内Ca2+濃度の上昇を感知して開口し細胞外へK+を流出させる Maxi-K+チャネルに作用することが報告されている。 血管平滑筋細胞の弛緩作用、神経細胞保護作用、線維柱帯細胞の弛緩作用などがある プロスタグランジン関連薬の機序に対して なぜ同じタイプのプロスタグランジン関連薬を２種類用いたかに対して あまり分かってないらしい プロスト系は、主にぶどう膜強膜流出路の流出促進によって眼圧を下げると考えられています。 一方、ウノプロストンの眼圧下降作用に関しては、主経路からの流出促進の報告があるなど、 プロスト系とは異なる面があると考えられる。

6．PBL課題 ３）ドルゾラミド塩酸塩 商品名：トルソプト 効能： 眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制 作用機構： 効能：　眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制 作用機構： 毛様体上皮にある炭酸脱水素酵素を抑制し、重炭酸イオン形成を遅延させ、ナトリウムの液輸送 を低下させることにより、房水産生を抑制する 重篤な腎障害のある患者〔本剤は主に腎より排泄されるた め、体内に蓄積が起こるおそれがある。〕 副作用・禁忌 眼刺激症状、眼のかすみ、角膜炎・角膜びらん、眼瞼炎、結膜充血 重篤な腎障害のある患者 成分に対し過敏症の既往歴のある患者

補 足 炭酸脱水素酵素阻害薬（CAI） 毛様体突起無色素上皮細胞で炭酸脱水酵素を阻害し、重炭酸イオンの生成を抑制、 補　　足 炭酸脱水素酵素阻害薬（CAI） 毛様体突起無色素上皮細胞で炭酸脱水酵素を阻害し、重炭酸イオンの生成を抑制、 Naイオンの能動輸送に影響し房水産生を抑制する ＣＡＩの作用機序？

補 足 炭酸脱水素酵素阻害薬（CAI） アセタゾラミドは、近位尿細管の管腔側で、炭酸脱水酵素を阻害し、Na+の再吸収を 補　　足 炭酸脱水素酵素阻害薬（CAI） アセタゾラミドは、近位尿細管の管腔側で、炭酸脱水酵素を阻害し、Na+の再吸収を 阻害し（尿中へのNaHCO3排泄が増加）、利尿効果を現わす（体液は酸性に傾く） 近位尿細管の管腔側の刷子縁には、炭酸脱水酵素が豊富に存在し、重炭酸イオンと 水素イオン（Na+/H+交換輸送体により分泌）との反応で生成される炭酸（H2CO3） を、H2OとCO2に分解している。炭酸ガスは、尿細管細胞内に拡散し、炭酸脱水酵素 により、再び、H2CO3が生成され、Na利尿と尿中への重炭酸イオン排泄増加を示す。 副作用の代謝性アシドーシスなぜ？

6．PBL課題 ４）ラタノプロスト 商品名：キサラタン 効能： 房水の流出を促進させ 眼圧を下げる 作用機構： 効能：　房水の流出を促進させ 眼圧を下げる 作用機構： プロスタグランジンF2α誘導体のラタノプロスト。これが、プロスタグランジンＦＰ受容体に選択的に作用し、線維柱帯からの房水流出量を増加させる。 (ｷｻﾗﾀﾝ) 従来、PGは眼科領域では充血、縮瞳、血液房水柵の破壊、眼圧上昇などの作用を惹起し、眼内炎症の起炎物質、眼圧上昇物質として認識されていた。近年、動物実験ではＰＧＥ2、ＰＧＦ2α、ＰＧＤ2 に眼圧下降作用をもっているが、結膜充血、眼痛、頭痛などの副作用が認められている。レスキュラの0.12％の点眼では問題となるような副作用の発現もないと報告されている。その作用機序は明らかでないが、房水の後方流出路への流出Uveoscleral Out-flowの増加が考えられている。 妊婦または妊娠している可能性のある婦人には、いわゆる有益性投与であり、授乳中の婦人に投与することを避け、やむを得ず投与する場合には授乳を中止させる。 角膜に速やかに浸透し、活性遊離酸に加水分解される不活性型プロドラッグで、遊離酸は角膜外へ拡散すると眼房水中へ移行し、その濃度は約 2時間で最大に達する。ブドウ膜強膜流量の増加により、眼内圧を低下させる。約 2時間の半減期で流出眼房水中に洗い出される。粘膜または結膜を介して全身的に吸収される。 眼圧下降量と眼圧下降時間の点で、今までのすべての緑内障治療剤をしのぐ強力な眼圧下降効果が最大の特徴である。頻回投与により眼圧下降作用が減弱する可能性があるので、 1日 1回を超えて投与しない。 虹彩色素沈着( 2.7％)の長期的な情報が十分に得られていないので、定期的に診断をする。 塩化ベンザルコニウムにより、コンタクトレンズを装用している場合は、点眼前にレンズを外し、15分以上経過後に装用する。 プロスタグランジン系の緑内障治療薬です。１日１回の点眼で、強力かつ安定した眼圧下降作用を示します。副作用も比較的少ないです キサラタンなどのプロスタグランディン系の眼圧効果作用のある点眼薬は副作用として、充血や霧視があります。
充血は見た目に赤眼で気になりますし、霧視などは症状が回復するまで機械類の操作や自動車等の運転をさける必要があります。 副作用・禁忌 虹彩色素沈着 一時的な刺激症状、角膜障害（目の痛み、かゆみ、異物感、かすみ目などの症状が続く） など 妊婦、授乳中の婦人への投与に注意 現在、PG関連薬は第一選択薬として使用される。縮・散瞳を伴わない

6．PBL課題 ５）アセタゾラミド 商品名：ダイアモックス 効能： 眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制 作用機構： 効能：　眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制 利尿作用、抗てんかん作用利尿作用により、メニエル病や月経前緊張症の症状をやわらげる。呼吸性アシドーシスや睡眠時無呼吸に効果がある。 作用機構： 利尿作用．．腎臓に存在する炭酸脱水酵素の働きを阻害して、塩分とともに水分を尿に排出します。ただし、利尿薬としては作用が弱いので、浮腫（むくみ）の治療に用いることは少ないです。眼圧低下作用．．房水の産生を減らして、眼圧を下げます。緑内障に有効です。抗てんかん作用．．神経組織に存在する炭酸脱水酵素を抑えることで、間接的に脳の異常な興奮をしずめます。その他の作用．．利尿作用により、メニエル病や月経前緊張症の症状をやわらげます。そのほか、呼吸性アシドーシスや睡眠時無呼吸に効果があるとされます 毛様体上皮にある炭酸脱水素酵素を抑制し、重炭酸イオン形成を遅延させ、ナトリウムの液輸送を低下させることにより、房水産生を抑制し、眼圧下降作用を示す。 副作用・禁忌 知覚異常、胃腸障害、尿路障害(尿路結石）、低K血症、代謝性アシドーシス 禁忌 ・アジソン病 ・アステミゾール投与中。 ・急性腎不全 ・高Cl血症性アシドーシス ・スルホンアミド系薬剤の過敏歴ある者。 ・体液中にNa・Ｋが低下している者。 ・テルフェナジン投与中。 ・副腎機能不全 ・慢性閉塞隅角緑内障の者には長期投与しない。 ・無尿の者。

6．PBL課題 ６）カリウム 商品名：グルコンサンK 効能： 不足しているカリウムの補給 副作用 高カリウム血症、心臓の伝導障害 禁忌 効能：　不足しているカリウムの補給 副作用 高カリウム血症、心臓の伝導障害 炭酸脱水素酵素阻害薬の副作用である低K血症に対いての内服薬による補助である。 高カリウム血症．．だるい、息切れ、脈の乱れ、手足のしびれ、不安感、取り乱す、けいれん。心臓の伝導障害．．胸が苦しい、脈がとぶ、脈が遅い（50/分以下）、めまい、ふらつき、失神。 禁忌 重篤な腎機能障害(前日の尿量が500mL以下あるいは投与直前の排尿が1時間当たり20mL以下)のある患者〔カリウムの排泄低下により、高カリウム血症となるおそれがある。〕 
アジソン病患者で、アジソン病に対して適切な治療を行っていない患者 〔アジソン病ではアルドステロン分泌低下により、カリウム排泄障害をきたしているので、高カリウム血症となるおそれがある。〕
 高カリウム血症の患者〔不整脈や心停止を引き起こすおそれがある。〕
 消化管通過障害のある患者〔粘膜刺激作用により潰瘍、狭窄、穿孔をきたすおそれがある。〕
 高カリウム血性周期性四肢麻痺の患者〔発作を誘発するおそれがある。〕
 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
エプレレノンを投与中の患者 禁忌 ・重篤な腎機能障害のある患者 ・アジソン病患者 ・高カリウム血症の患者 ・消化管通過障害のある患者 ・高カリウム血性周期性四肢麻痺の患者 ・本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
 ・エプレレノンを投与中の患者

その他の薬剤 ▼ＰＧ系・β遮断薬配合剤 ※ザラカム、デュオトラバ ＰＧ系誘導体とβ遮断薬の配合点眼剤です。２つの異なる作用、すなわち前者による房水流出促進と、後者の房水産生抑制によって、眼圧下降作用の増強がみこめます。ザラカムの配合成分はラタノプロスト（キサラタン）とチモロール（チモプトール）、デュオトラバはトラボプロスト（トラバタンズ）とチモロール（チモプトール）です。処方対象となるのは、１剤で効果不十分な場合、あるいは２剤以上の多剤併用をすでにおこなっている場合などです。 ▼CAI・β遮断薬配合剤 ※コソプト 炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）のドルゾラミド（トルソプト）と、β遮断薬のチモロール（チモプトール）が配合されています。両成分とも、房水産生抑制作用をもちます。他の治療薬が効果不十分な場合に用いられることが多いです。