２１世紀最初の薬理学演習・プレゼンテーション ３班 Acute myocardial infarction 2001年（平成13年）９月５日

症例 59歳の男性が広範囲の前壁急性心筋梗塞を患った。彼はＣＣＵで、electromechanical dissociationに続いて、心停止をおこした。まず初めに、この患者は、鎖骨下カテーテルを通して、１万倍に希釈したエピネフリン0.5mg(5ml)を投与された。彼は次に、8.4%の炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）50mEq(50ml)を投与された。最後にレジデントは、同じ静脈内ラインを通して、10%の塩化カルシウム0.5mg(5ml)を“おしこみ”はじめた。

症例 この最後の処置の間、レジデントは、静脈内カテーテルがつまりはじめたことに気づいた。液体はラインを全く流れなかった。この透明なカテーテルは、それまで存在しなかった不透明な白い物質でふさがれているように見えた。強く押しこむことで、レジデントは10mlの生食（生理食塩水）を注入してラインをふさいでいた物質を除去することができた。

彼は、レジデント医。 レジデントとは、医学部を卒業後、さらに病院で 臨床の実習をするという、アメリカの制度で、 日本の研修医制度と似ていますが― 彼は、レジデント医。

朝８時に始まると、終わるのは次の日の夜８時。 ４０時間近く、まさにレジデント（住みこみ）で、 患者さんの応対に当たらなければいけません。

今回彼が担当した患者さんです。 急性心筋梗塞で病院に運ばれてきました。

右冠状動脈 → ← 左回旋枝 ← 左前下行枝

左冠動脈の、前下行枝がつまり ―

前壁が虚血におちいってしまいました。

まず、この患者さんが心筋梗塞になる前の、 正常な心臓の様子をみてみましょう。 洞房結節 → 房室結節 → ← ヒス束 ← 左脚 右脚 → ← プルキンエ線維 まず、この患者さんが心筋梗塞になる前の、 正常な心臓の様子をみてみましょう。

心電図 心臓の動き

心臓は、洞房結節でみずから活動電位を発し、 房室結節・ヒス束・プルキンエ線維へと伝えます。 これが心筋を動かすスイッチになります。

Electromechanical coupling

ところが、虚血で心筋の酸素が不足し、 筋を動かすエネルギーが補えなくなった この患者さんの場合は―

心電図には記録される、つまり、自発的な電気は 発生するものの、心筋を動かすだけのエネルギーが 足りず、拍動は起きない― これが、electromechanical dissociation です。

それからまもなく・・・

患者さんは、心停止状態に なってしまいました！！ さあ、どうしよう！？

もちろん、このままでは血液が流れず、体じゅうの 臓器が酸素不足になります。とくに脳は早く何とか しないと、取り返しがつきません。

彼は・・・

鎖骨下静脈カテーテルを通して、 エピネフリンを投与することにしました。

腕頭静脈 内頚静脈 ↑ 外頚静脈 ← 鎖骨下静脈

（注）鎖骨下静脈にカテーテルを挿入するときは、鎖骨の内側1/3のところより1cm下の部分に針を刺す。あらかじめ針にカテーテルをかぶせておき、いっしょに差し込んでから針だけ抜くやり方と、注射針のように中に細い穴が通っている針の中からカテーテルを流しこむやり方とがある。

←カテーテル ↑ extension tube （注）鎖骨下静脈にカテーテルを挿入するときは、鎖骨の内側1/3のところより1cm下の部分に針を刺す。あらかじめ針にカテーテルをかぶせておき、いっしょに差し込んでから針だけ抜くやり方と、注射針のように中に細い穴が通っている針の中からカテーテルを流しこむやり方とがある。

エピネフリン5ml →

もちろん彼のねらいは、心臓のβ１受容体を 刺激して、心筋を収縮させることです。

ここで彼は、患者さんがアシドーシスに おちいっていることに気づきました。 そこで・・・ 心筋梗塞で、全身への酸素の供給が絶たれると、 血液中の乳酸が増え、血液のｐＨ（通常は7.42）が 下がって、アシドーシスになりやすいのです。 ここで彼は、患者さんがアシドーシスに おちいっていることに気づきました。 そこで・・・

重炭酸ナトリウム50ml → 血液のｐＨを上げるため、彼は重炭酸ナトリウムを、 さっきのカテーテルから投与しました。

エピネフリンを投与したにもかかわらず― ところが・・・

心停止状態のままなのです！

彼は、エピネフリンが効かなかった理由が 分からないまま― 緊急の手段として、塩化カルシウムを投与する ことにしました。Ｃａ２＋を直接投与して、心筋を 強引に収縮させようというのです。 彼は、エピネフリンが効かなかった理由が 分からないまま―

塩化カルシウム5ml → ふたたび、さっきのカテーテルから 塩化カルシウムを投与しました。 （注）現在では、この目的で塩化カルシウムを使用することは、ほとんどありません。

この白いもののせいで、液体がカテーテルを 流れなくなってしまいました。こまった彼は・・・ すると、なにやら白いものが、カテーテルの 内部にたまってきました。

生理食塩水10ml → 生理食塩水で・・・

むりやり押し流してしまったのです！

→ このあと、この白いかたまりは―

肺動脈をつまらせてしまいました・・・。

この患者さんがこの後どうなったかは―

言うまでもないでしょう・・・

では、これまで、この レジデント医がしてきたことを ふりかえってみましょう

心停止状態の患者さんに対して

エピネフリン5ml → エピネフリンを投与しました。

彼の考えたように、たしかにエピネフリンなどの カテコールアミンは、β１受容体に作用して、 心筋を収縮させます。

ノルエピネフリン エピネフリン イソプロテレノール ドーパミン ドブタミン 「カテコールアミン」とよばれる薬物は・・・ H O OH H H CH CH2 N CH3 2 H CH 3 CH3 H O CH2 CH2 ノルエピネフリン エピネフリン イソプロテレノール ドーパミン ドブタミン

カテコールアミンの特徴① ベンゼン環の３，４位に –OHがあると α，β受容体に高い親和性をもつ。 H O OH H H O CH CH2 N 2 CH 3 ベンゼン環の３，４位に –OHがあると α，β受容体に高い親和性をもつ。

カテコールアミンの特徴② に代謝 短い時間しか活性化状態を保てない。 経口投与では効果がない。 （ＣＯＭＴやＭＡＯは腸壁や肝臓にも存在） H H3C O OH H H O CH CH2 N OH 2 CH に代謝 3 短い時間しか活性化状態を保てない。 経口投与では効果がない。 （ＣＯＭＴやＭＡＯは腸壁や肝臓にも存在）

カテコールアミンの特徴③ H O OH H H O CH CH2 N 2 CH 3 中枢神経系への浸透はしない。 極性がある。

カテコールアミンの特徴④ エピネフリンは、低量ではβ効果、 高量ではα効果が優勢になる。 -CH3が多いほど、β受容体への 親和性が高まる。 O OH H H O CH CH2 N 2 CH 3 エピネフリンは、低量ではβ効果、 高量ではα効果が優勢になる。 -CH3が多いほど、β受容体への 親和性が高まる。 （血管拡張） （血管収縮）

なお、強心薬としてのエピネフリンは 慢性の心不全のときは、むしろ反対にβ遮断薬 H O OH H H O CH CH2 N 2 CH 3 ちなみに、ふつう急性心筋梗塞の患者には、血栓 溶解療法（t-PAやウロキナーゼを投与）やPＴＣＡ （カテーテルを使って狭くなった血管を広げたり、 塞栓を取り除く）などの治療がなされます。 心筋をむりに動かす薬物、つまり、心筋に余計に 酸素を使わせてしまうものなので、よほど切迫した （心停止など）ときしか使われません。 慢性の心不全のときは、むしろ反対にβ遮断薬 など、心筋を休ませる薬を使ったほうがよい場合が 多いようです。

さて、問題は、ここからです。

重炭酸ナトリウム50ml → アシドーシス補正のために投与した、 重炭酸ナトリウムですが・・・

→ なんと、カテーテルの中で、はじめに投与した エピネフリンと、相互作用していたのです！ (Extension tube)

カテコールアミンの特徴① ベンゼン環の３，４位に –OHがあると α，β受容体に高い親和性をもつ。 H O OH H H O CH CH2 N 2 CH 3 ベンゼン環の３，４位に –OHがあると α，β受容体に高い親和性をもつ。

不活性化状態 キノン体の形成 もし、まわりの水素イオン濃度が小さいと・・・ H O OH H H O CH CH2 N 2 CH 3 簡単に水素がとれて（酸化して）しまいます。 こうなると、β受容体に対する効果もありません。 もし、まわりの水素イオン濃度が小さいと・・・

バイアル瓶 → ですから、エピネフリンは、つねに酸性の状態にする 必要があります。エピネフリンの入ったバイアル瓶 内のpHは、２～３になっています。

実は、エピネフリン5mlを投与したとき―

→ → 実際に血管中に流れた量は、 わずか2mlほどだったことになります。 ちなみに、カテーテル内の容積は、 3ml程度ですから・・・・ カテーテルの、このスペースに、 エピネフリンがたまっていたのです。

→ O OH H O CH CH2 N 2 CH 3 そして、このときカテーテル内のエピネフリンは、 アルカリ性の状態におかれたので不活性化 してしまいました。

これでは、心筋が収縮するはずが ありません。 さらに

→ また同じカテーテルから、 もちろん、ここには、さっきの 塩化カルシウムを投与しました。 重炭酸ナトリウムがたまっています。 塩化カルシウム5ml → → また同じカテーテルから、 塩化カルシウムを投与しました。 もちろん、ここには、さっきの 重炭酸ナトリウムがたまっています。

CaCl2 + NaHCO3 → CaCO3↓ + NaCl + HCl 炭酸カルシウムができたのです。

CaCl2 + NaHCO3 → CaCO3↓ + NaCl + HCl 炭酸カルシウムといえば・・・

彼は、そのことがまったくわからずに―

生理食塩水10ml → 生理食塩水で・・・

適切な処置をしていれば、 助かったかも知れない患者さんでした…

では、どうすれば よかったのでしょう？

問題は・・・

→ カテーテルの、このスペースに、 エピネフリンがたまったまま―

すぐさま同じところから重炭酸ナトリウムを 投与してしまい・・・

さらに同じところから、塩化カルシウムを 投与してしまったことです。

ですから、エピネフリンを投与してから―

重炭酸ナトリウムを投与する前に―

5%グルコース溶液 → 5%グルコース溶液で―

この操作を「フラッシュ」といいます。 エピネフリンを流してやればよかったのです。

フラッシュにより、カテーテル内での相互作用は おこらず、また、エピネフリンも、きちんと5ml 血管内に送り出すことができます。

重炭酸ナトリウムを投与した後も同様です。 5%グルコース溶液 → 重炭酸ナトリウムを投与した後も同様です。

フラッシュがしやすいように、「三方活栓」と いう器具が使われることもあります。

（注）三方活栓は、取り外しのときなどに細菌がついて院内感染をおこしたり、あやまって血液が流出したりという事故が報告されており、最近ではなるべく使わないようになっています。 三方活栓は、複数の液体を流すときの「Ｔ字路」の役目を果たします。ハンドルをひねると、液体の流れる方向を変えることができます（信号機に似ている）。

ほかにも、こうした相互作用を防ぐ手段として、 エピネフリンのとは別にもう１つカテーテルを 挿入する、などという方法もあるでしょう。

最大の問題は、このレジデント医が、相互作用を まったく予知できず、気づきもしなかったこと なのです。

この話は、先週の 金曜日に特別講義で 説明があったので、 省略！ 相互作用はあなどれない この話は、先週の 金曜日に特別講義で 説明があったので、 省略！ 薬物相互作用 ◎薬物動態学的作用 　　＊吸収過程 　　＊代謝過程　→シトクロムＰ４５０ 　　＊分布過程 　　＊排泄過程 ◎薬力学的作用 　　○協力作用 　　○拮抗作用

相互作用はあなどれない こんな相互作用は予測できるでしょうか？ 予測できなければ、あのレジデント医のように なりかねません。 実は、この男性の使っていた目薬は、β遮断薬のチモロールであった。目薬との相互作用だとさとった医師は、すぐにベラパミルをやめさせ、ニフェジピンに変えたところ、徐脈はおこらなくなった。 緑内障の治療のため、ふだんから目薬を使っていた男性。ある日、彼は「慢性安定性狭心症」と診断され、ベラパミルを服用していたところ、顕著な徐脈（心拍数の低下）がおこった。 たしかに、β遮断薬とCa拮抗薬のベラパミルとを併用すると徐脈がおこる、とされています。目薬だからといって目だけに効くとは限りません。油断はできないのです。

ちなみに、彼がこの後、どうなったのかは

終 想像におまかせします・・・ メンバー 99MB1004 阿部 恵子 99MB1028 木村 武司 　 　監修　 　 柳澤 輝行 教授 終 想像におまかせします・・・