最近の肺結核の治療と診断 浜松医大救急部 白井 正浩
最近の肺結核の診断と治療 疫学 診断 治療 院内感染対策
結核の現状 新規登録者約 48264 人 結核罹患率の再上昇 新登録患者の高齢化 地域罹患率の格差 在日外国人新登録患者数の増加
結核が増えているのはなぜ？
大流行期に濃厚感染を受けた人 たちが高齢化した。
最近の肺結核の診断と治療 疫学 診断 治療 院内感染対策
ツ反が強陽性でも 発病しているわけではない。 結核の診断は菌の証明が必要
年齢別にみた既感染率（推定）
なぜツ反に二段階反応が必要か 抗酸菌感染やBCGによる反応は年月とともに減弱する。 2週間後に再度ツ反を行うと反応は回復する。（ブースター現象） ブースターによるツ反の増大を最近の感染と誤って解釈されるのを避けるため。
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結核菌に感染すると 約10人に1人が発病する。 発病は感染後2年以内が多い
乳幼児期の感染は 発病率が高い。 （特にBCG未接種の場合）
救急部新たなる陣容 救急の仕事に 燃える7人の 戦士達。 2人の要注意 人物が含まれ ていた。 要注意 要注意
副作用 検査値異常 152 件 腎障害 Plt 低下 WBC 低下 Eo 上昇 高 UA 35.5％ 26.3％ 肝障害 26.3％
副作用出現時期 自他覚症状 ％ 皮疹 消化器 第８神経 発熱 末梢神経 〜１ W 1〜2W 2W〜1M 1〜2M 2〜3 Ｍ 3M〜 14 12 消化器 第８神経 10 発熱 末梢神経 8 6 4 2 〜１ W 1〜2W 2W〜1M 1〜2M 2〜3 Ｍ 3M〜
副作用出現時期 検査値異常 ％ Eo 上昇 WBC 高尿酸 Plt 肝障害 〜１ W 1〜2W 2W〜1M 1〜2M 2〜3 Ｍ 3M〜 35 Eo 上昇 WBC 30 高尿酸 Plt 25 肝障害 20 15 10 5 〜１ W 1〜2W 2W〜1M 1〜2M 2〜3 Ｍ 3M〜
結核菌暴露後の経過 感染不成立 （70％） 早期発病 （5％） 飛沫吸入 後期発病 感染成立 （30％） 早期発病を免れる （95％） 充分に機能 早期発病 （5％） 飛沫吸入 非免疫学的防御機構 不 充 分 不 充 分 後期発病 免疫学的防御機構 感染成立 不 充 分 （30％） 充分に機能 早期発病を免れる 免疫学的防御機構 （95％） 充分に機能 （90％）
肺結核初回標準治療法
結核の入所命令は急性伝染病のごとく 即時強制ではない 。
最近の肺結核の診断と治療 疫学 診断 治療 院内感染対策
ツベルクリン反応の比較(1997年） 若年結核患者 Ｎ=200 2.5 36.5 18.5 42.5 看護学校1年 Ｎ=574 16.7 64.7 9.6 9 0-9mm 10-29mm 30-39mm 看護婦 Ｎ=216 40mm〜 4.2 42.6 20.8 32.4 職員全体 Ｎ=481 11.2 45.5 17.9 25.4 0% 20% 40% 60% 80% 100%
病院での結核集団感染事例 看護婦の結核発病の 相対危険度は、約2〜3倍高い。 医療従事者の結核患者が 出現した場合 1980年代 10例 看護婦の結核発病の 相対危険度は、約2〜3倍高い。 1990〜1997 13例 感染源 患者 15例 医療従事者の結核患者が 出現した場合 地域全体にパニックを引き起こす。 看護婦 1例 医師 2例 ボイラー室用務員 1例 不明 4例
結核院内感染対策について スタッフおよび患者の選定 問診 胸部レントゲン ツベルクリン反応基準値の把握 接触状況が重要(咳の持続期間(月)×ガフキー号数≧0.1)以上 問診 胸部レントゲン ツベルクリン反応基準値の把握 右記以外 ツ反強陽性者 感染者発見後から2ヶ月後に再度ツ反 右記以外 ツ反が基準値より10mm以上の反応あり。 予防投与 2年間(3ヶ月・6ヶ月・12ヶ月・24ヶ月)の胸部レ線検査を施行する。
院内感染防止対策 2週間以上咳の続いている患者には外来で待たせることなく診療する。 咳の続いている患者にはマスクを付けさせる。 結核が疑われる患者には、独立した換気システムをもつ個室に収容する。 内視鏡検査や痰の吸引を行う場合は、N95マスクを着用する。 職員の定期健康診断を徹底する。