動物実験の実施に際して提出が必要な様式･作成者･提出先 3/16/2017 講習会テキストの Page 54 動物実験の実施に際して提出が必要な様式･作成者･提出先 様式番号 タイトル 作成者 提出先 （該当条項） 動物実験計画書 実験責任者 学長 （第13条） （新規、3Rsに関わる変更） ２ 動物実験計画書 実験責任者 学長 （第13条） （3Rsに関わらない変更） ３－１ 動物実験経過報告書 実験責任者 学長 （第14条） ３－２ 動物実験（終了・中止）報告書 実験責任者 学長 飼養保管施設・動物実験室設置 （変更） 部局長 学長 （第15，17条） 承認申請書 又は管理者 施設等（飼養保管施設・動物実験室） 廃止届 部局長 学長 （第20条） 又は管理者 ６ 学外研究者との動物実験に関する 実験責任者 管理者 （第13条の２） （部局長）

記入しない 学部等名、分野等名 教 員: 講習会受講義務 実験内容を熟知している者 該当する□を■に 軽微な変更は別の書式 3/16/2017 Page 55 様式１(第１３条関係) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承認番号　　　　　　 動　物　実　験　計　画　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 神戸大学長殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動物実験責任者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属・職名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 ： （E-mail：　 　　　　　　　　　 　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動物実験責任者が不在等の場合に，実験計画に関し 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡を取れる動物実験実施者を記入ください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・電話番号： 　　　　　 　　　　　　　　 １．申請の種類 　　□　新規 　　□　変更（平成　　年　　月　　日承認分　　　　　号） 　　　　 変更内容（変更箇所にはアンダーラインを引くこと） ２．研究課題名 □ 学生実習 ３．動物実験実施者 　　所　属　　職名　　氏　名　　講習会受講日　所　属　職名　　氏　名　　講習会受講日 　　※動物実験実施者のうち、ＲＩ・放射線実験に従事する者は、氏名の前に＊を記入ください。 記入しない (Form for animal experiment protocol) 学部等名、分野等名 教 員: 講習会受講義務 実験内容を熟知している者 該当する□を■に 軽微な変更は別の書式 実験内容を変更する場合 変更する理由を別紙に説明 変更する項目を記載 学生実習の場合は □を■に 実験に関与するもの全員 （飼育担当者も含む） 2

該当欄をマークする 学長の承認が必要 系統，匹数の変更 異なる動物種で同様の申請をしている場合 今年度から、更新届けは不要 3/16/2017 Page 55 該当欄をマークする ４．実験の種類：□ 通常の動物実験, □ 感染実験,　□ 発ガン・重金属実験，□ＲＩ・放射線実験 　　　　　　　　　　　　　□ 遺伝子組換え実験等→遺伝子組換え実験安全委員会 □申請中 □承認済（承認番号 ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※遺伝子組換え実験計画書（写）を添付してください。 ５．動物を飼養する場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承 認番号　　　　　） 　　動物実験を行う場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承認番号　　　　　） （複数の場合はすべて記入してください） ６．使用動物（動物種ごとに実験計画書を提出してください）　　使用予定匹数　　　日平均 ケージ数 　　種　　　　　　　　　系統　　　　　　，　　　　　　，　　　　　，　　　　　　　　　匹　　　　　ケージ 　　他の動物種を使用した関連実験がある場合は承認番号又は申請年月日を記入してください： ７．検疫終了後動物が生存する期間 　　□　　　　　日間、　□　　　　　週間、　□　　　　月間、　□　　　　　年間 ８．実験期間（最長5年までとする。ただし、１年を超えて実験を行う場合は、毎年経過報告書を提出してください。） 　　開始予定：　平成　　　年　　　月　　　日、　　終了予定：　平成　　　年　　　月　　　日 　　変更希望日（変更の場合）：　平成　　　年　　　月　　　日から 学長の承認が必要 系統，匹数の変更 異なる動物種で同様の申請をしている場合 今年度から、更新届けは不要 実験期間は５年以内 実験内容を変更する場合 本計画書は、コピーをとり、必ず実験実施者全員が一部ずつ保管してください。 また、動物実験を実施する際は、「神戸大学動物実験実施規則」を遵守し、倫理的に適正な実験を行ってください。 メンバー全員が申請内容を確認 3

９．実験目的 （本実験の医学・生物学における意義等を論文の緒論のように記載して下さい） 3/16/2017 Page 56 ９．実験目的 （本実験の医学・生物学における意義等を論文の緒論のように記載して下さい） 10．本実験で使用する動物を選択した理由（動物の特性，他の実験との比較，ヒトへの外挿等について記載して下さい） 1１．動物を使用しない他の実験法が採用できない理由（具体的に記載して下さい） Page-2 社会への貢献を念頭において申請する実験の必要性を論文の緒論のように記述．ただし特許等に関連する文言には赤で下線 使用する動物種が実験に適し ている理由を記述 培養細胞を用いた実験手法等 で代替できない理由を記述 Replacement 4

12．実験方法（動物実験を行う場所ごとに，動物に与える処置等について具体的に記載して下さい） 3/16/2017 Page 57 12．実験方法（動物実験を行う場所ごとに，動物に与える処置等について具体的に記載して下さい） ★ 実験処置を施した後、実験終了まで当該動物が生存する期間 □______時間，□_____日，□______週，□______月，□ 該当せず ★ 実験全体で使用する動物の必要数の算出根拠 ★ 動物に投与する薬物等名（すべて記載して下さい） ★ 動物に実験処置を行う場合の苦痛軽減方法 □ 麻酔薬（品名）: □ 鎮痛剤（品名）: □ その他（具体的に） □ 苦痛軽減処置を行わない（その理由および動物が受ける苦痛の程度を記載して下さい） Page-3 実験処置によって動物が受ける苦痛 を推測できるよう動物に与える実験 処置を記述．実験に使用する匹数を 計算できるよう実験群等を明記．特 許等に関連する文言には赤で下線 Freund’s Adjuvantは動物に与える苦 痛が大きいため欧米では使用が自粛 されている．国内の他大学では Titermax Gold 等が推奨されている 実験処置によって動物に重度の苦痛を 与える可能性がある場合は、動物が死 亡する前に実験を終了するためのエン ドポイントを定めて記載する。 エンドポイントの参考例を動物実験施設のホームページに掲載 もっとも重度の苦痛を与える処置 後の生存期間をマーク．複数ある 場合は複数． 外科処置を伴わない投与の場合は単回投与の場合は投与後の，継続投与の場合は投与開始後の期間． 変更する記載に下線を付す 5

Reduction Refinement １2．実験方法（動物実験を行う場所ごとに，動物に与える処置等について具体的に記載して下さい） 3/16/2017 Page 57 １2．実験方法（動物実験を行う場所ごとに，動物に与える処置等について具体的に記載して下さい） ★ 実験処置を施した後、実験終了まで当該動物が生存する期間 □______時間，□_____日，□______週，□______月，□ 該当せず ★ 実験全体で使用する動物の必要数の算出根拠 ★ 動物に投与する薬物等名（すべて記載して下さい） ★ 動物に実験処置を行う場合の苦痛軽減方法 □ 麻酔薬（品名）: □ 鎮痛剤（品名）: □ その他（具体的に） □ 苦痛軽減処置を行わない（その理由および動物が受ける苦痛の程度を記載して下さい） Page-3 実験群 x 匹数等明確に示す． 「１回に10匹の実験を５回繰り返す」等の記載は不適切． 項目－6の使用予定動物数と一致させる． Reduction 変更する場合においても、実験 全体で必要な動物数について算 出根拠を示してください。 変更箇所に下線を付してください ケタラールは麻薬に指定． 使用する場合は「麻薬研究者」の届出（県の承認が必要） ペントバルビタールは向精神薬． 使用する場合は神戸市に届出の必要． 本薬剤の鎮痛作用はきわめて弱いので配慮が必要 Ethyl ether, Avertin(=Tribromoethanol) などの試薬を麻酔薬と認めない学術雑誌あり Refinement 6

Refinement 動物が感じる苦痛は 同様の処置でヒトが 感じる苦痛と同程度 として苦痛の程度を 評価し，軽減処置を 記述する． 3/16/2017 Page 58 13．実験により動物が被る苦痛 （1） 苦痛の種類および程度 （不明の場合は，ヒトに同様の処置を行った場合にヒトが受ける苦痛の程度を記載して下さい）　 ①実験操作後２４時間以内： ②実験操作後２４時間以降： （2） 苦痛の軽減方法（ヒトの場合と同様な処置を行うことを原則とします） □ 動物の行動（摂餌・歩行状態等）から大きな苦痛は感じていないと判断できる． □ 鎮痛剤を投与する． 薬品名: □ 抗生物質等の投与により炎症を予防する． 薬品名: □ その他（具体的に記述） 14．動物の安楽死の方法 □ 麻酔薬の大量投与． 薬品名: □ 頚椎脱臼 □ その他（具体的に） １5 ．自己評価による苦痛のカテゴリー １6．実験処置（処置後も含む）によって動物が受けると考えられる苦痛の大きさと本実験の意義について記載してください Page-4 動物が感じる苦痛は 同様の処置でヒトが 感じる苦痛と同程度 として苦痛の程度を 評価し，軽減処置を 記述する． 外科処置を伴う実験 処置の場合は麻酔か ら覚醒後の苦痛管理 に配慮する．　 Refinement 7

安楽死の方法は本テキストの123-125頁を参照 エーテルは安楽死には使えません 頸椎脱臼を安楽死と認めない学術雑誌あり Page 58 3/16/2017 Page 58 １3．実験により動物が被る苦痛 (1) 苦痛の種類および程度 （不明の場合は，ヒトに同様の処置を行った場合にヒトが受ける苦痛の程度を記載して下さい）　 ①．実験操作後２４時間以内： ②．実験操作後２４時間以降： (2) 苦痛の軽減方法（ヒトの場合と同様な処置を行うことを原則とします） ①実験操作後２４時間以内： □ 動物の行動（摂餌・歩行状態等）から大きな苦痛は感じていないと判断できる． □ 鎮痛剤を投与する． 薬品名: □ 抗生物質等の投与により炎症を予防する． 薬品名: □ その他（具体的に記述） ②実験操作後２４時間以降： １４．動物の安楽死の方法 □ 麻酔薬の大量投与． 薬品名: □ 頚椎脱臼 □ その他（具体的に） １5 ．自己評価による苦痛のカテゴリー １6．実験処置（処置後も含む）によって動物が受けると考えられる苦痛の大きさと本実験の意義について記載してください Page-4 安楽死の方法は本テキストの123-125頁を参照 エーテルは安楽死には使えません 頸椎脱臼を安楽死と認めない学術雑誌あり 「動物の苦痛に関する審査基準」(Page 66-67)　を参照し，実験によって動物が受ける苦痛の程度を評価し，苦痛のカテゴリーA-D　を記入する．実験処置によって動物が死亡することがある場合は　カテゴリーＣ　以上に相当する． 「動物実験は，動物が受ける苦痛に比較して実験によって得られる成果が大きいと期待できる場合にのみ認められるので，この点について自己評価し，説明する． 8

承認通知書に記載 変更できません。 更新、変更にかかわらず記載してください 変更できません。 承認通知書に記載 実験内容を熟知している者 Page 59 様式２（第１３条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承認番号 動物実験計画書（変更届） ＊該当する□を■にしてください。 平成　　　年　　月　　日 神戸大学長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動物実験責任者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属・職名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　 名 ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 ： (E-mail: ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動物実験責任者が不在等の場合に，実験計画に関し連絡を取 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　れる動物実験実施者を記入ください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・電話番号：　　　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（E-mail：　　　　　 　　　　　　　　　 　 　） １．研究課題名 □ 学生実習 ２．動物実験実施者（更新・変更にかかわらず実験者全員の氏名を記入してください。） 　　 所　　属 　　職名　　氏　 　名　　 講習会受講日　 所　　属　 　職名　　氏　 　名　　講習会受講日 　　※動物実験実施者のうち、ＲＩ・放射線実験に従事する者は、氏名の前に＊を記入ください。 ３．承認期間：　平成　　　年　　　月　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日 承認通知書に記載 実験内容を熟知している者 学生実習の場合は □を■に 変更できません。 更新、変更にかかわらず記載してください 変更できません。 承認通知書に記載

変更の場合、該当する項目の□を■に 学長の承認を得た部屋 更新・変更届で可能になりました 具体的に説明 Page 59 ４．実験の種類：□ 通常の動物実験, □ 感染実験,　□ 発ガン・重金属実験，□ＲＩ・放射線実験 　　　　　　　　□ 遺伝子組換え実験等→遺伝子組換え実験安全委員会 □申請中 □承認済（承認番号 ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※遺伝子組換え実験計画書（写）を添付してください。 以下の5－8に変更がある場合は、記入してください。 □　５．動物実験責任者　　： 　（新）　　　　　　　　　　　　　　　　　（旧） □　６．動物を飼養する場所：　（新）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承認番 号　　　　　　　） □　７．動物実験を行う場所：　（新）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承認番 号　　　　　　　） □ ８．実験期間§　　　　 ： 終了予定　平成　　年　　月　　日　（承認済みの開始日から５年以 内） 　 §使用匹数・実験内容に変更がない場合に限る。 変更理由（書ききれない場合は、別紙を添付してください。） ◎　上記以外の変更が必要な場合は、「動物実験計画書」（様式１）を提出し変更申請をしてください。 本計画書は、コピーをとり、必ず実験実施者全員が一部ずつ保管してください。 また、動物実験を実施する際は「神戸大学動物実験実施規則」を遵守し。倫理的に適正な実験を行ってください。 学長の承認を得た部屋 更新・変更届で可能になりました 具体的に説明 変更前の計画書が承認されてから3年あるいは５年経過した後も同一内容の動物実験を実施する場合は、これまでの成果と継続の理由を記載した文書を添えて新規の計画書を提出してください。

該当する動物実験計画書と同じ内容 動 物 実 験 経 過 報 告 書（平成○○年度） 研 究 課 題 名 実 験 の 種 類 様式３－１（第１４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　 動 物 実 験 経 過 報 告 書（平成○○年度） 平成　　年　　月　　日 神 戸 大 学 長 　殿 (実験責任者)　所属・職名：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　氏　　　名：　　　　　　　　　　　印　　 研 究 課 題 名 □ 学生実習 承 認 番 号 承認済の実験予定期間 平成 年　　月　　日　から　　平成　　年　　月　　日 まで 実 験 の 種 類 □：該当する項目にチェック □ 通常の動物実験　　　　　　　　　 □ 感染実験　 □ 発ガン・重金属実験 □ ＲＩ・放射線実験（ＲＩ・放射線実験に従事する実施者は、氏名の前に＊を記入。） □ 遺伝子組換え実験等→遺伝子組換え実験：承認番号　　 　　 動 物 飼 育 室 室名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承認 番号 Page ６０ 該当する動物実験計画書と同じ内容 学生実習の場合は □を■に 動物実験計画書審査結果通知書に記載

＊当該年度の実験実施者を記入してください。実施者多数の場合は、別紙を添付してください。 Page ６０ 動物実験室 室名 承認番号 実験実施者 氏名 所属・職 講習会受講年月日 ＊当該年度の実験実施者を記入してください。実施者多数の場合は、別紙を添付してください。 なお、新年度の実験実施者が変更となる場合は、様式２（変更届）を提出してください。 使用実験動物 動物種 使用数 ＊当該年度に使用した匹数を記入してください。 実験実施内容 (計画書の12.実験方法のうち年度内に実施したものを記載)

変更がある場合は，別紙にその理由（変更の必要性）を説明 3/16/2017 Page 6１ 平成 年　　月　　日 神戸大学長殿 動物実験（終了 中止）届 動物実験責任者 所属:　 職名: 氏名: 　印 神戸大学動物実験実施規則第１４条第２項の規定に基づき，下記のとおり報告いたします。 承　認　番　号 研 究 課 題 名 □ 学生実習 計画の変更の有無 □　有　　　□　無 終了・中止 年月日 平成　　年　　月　　日 使 用 動物種 実 験 動 物 使用数 動物実験の成果（本実験から得られた成果を，以下に具体的に記載してください。） 終了届けの目的: 情報開示請求で公開を求められる可能性があるため， 動物実験が適正に実施されたことを示す必要がある． 「動物実験計画書審査通知」に記載されている番号 変更がある場合は，別紙にその理由（変更の必要性）を説明 [ただし，変更は事前に学長の承認が必要] 得られた成果の概要を記述する． ・結果がネガティブの場合であっても，仮説の一つが対応しないことを明らかにした意義がある． ・学生実習の場合には，各年度の受講生の数を記入する． 動物実験計画書記載内容と一致しなければならない． 一致しない場合は，別紙に説明が必要． 13

投稿中，発表予定を含めて記入．なお，データ解析中の場合はその旨記述． 3/16/2017 Page 6２ 研究成果の公表（予定を含む。） (1) 学会等発表 学 会 等 名 開 催 期 間 開 催 場 所 演　　 題 演　　 者 演　 　題 (2) 論文発表 学術雑誌等名 巻 ，号 ，年 論文等の名称 著　　　　者 投稿中，発表予定を含めて記入．なお，データ解析中の場合はその旨記述． 14

逃亡した動物を容易に捕獲できるよう整理されているか？ 3/16/2017 Page 6３ 飼養保管施設・動物実験室設置（変更）承認申請書 神 戸 大 学 長　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 部局名 部局長名 　 （管理者） □ 飼養保管施設　□ 動物実験室 　　 （該当するものにチェックを入れてください） ＊変更の場合は、変更する事項のみ記載してください。 部局長が提出 該当する方にチェック 建 物 名 室 名 実験動物 管理者名 氏名 印 所属 連絡先 職名 動物実験 責任者名 使用動物の種類（複数の場合はすべて記載） 使用動物の飼養保管施設(又は実験室)名 ＊飼養保管施設の申請の場合は実験室名、実験室の場合は飼養保管施設名を記入してください。 承認番号 床 面 積 　　　　　　　　 　　 ＊申請しようとする部屋の床面積を記入してください。 整理番号 （事務担当者が記入） 研究分野等の代表 すでに承認されている飼育室に処置室を設置等 動物の逃亡防止策 逃亡した動物を容易に捕獲できるよう整理されているか？ 空調と換気の設備 設置されている設備、備品等に丸を付し、必要に応じて（　　）内にご記入下さい。 ・　動物実験に関係する設置備品 　　　オートクレーブ、安全キャビネット、クリーンベンチ、冷蔵庫、冷凍庫、その他（　　　） ・　動物の逃亡防止設備 　　　ネズミ返し、流し台のメザラ、その他（　　　　） ・　換気、空調設備 　　　換気設備：　有　　無　　　条件（　　　　） 　　　空調設備：　有　　無　　　条件（　　　　） 15

(Written pledge from investigators outside Kobe University) 3/16/2017 Page 65 学外研究者との共同研究における誓約書 (Written pledge from investigators outside Kobe University) １．各教室等で実施: 管理者宛に提出 ２．動物実験施設を使用: 管理者と動物実験施設長宛に提出 審査結果通知書について ・ 動物実験委員会が提示を求めることがある． ・ 論文投稿時に必要な場合がある． 16

動物実験計画書等の様式および記入上の注意の掲載場所 楠地区及び名谷地区動物実験委員会のホームページ http://www.med.kobe-u.ac.jp/iea/IACUC/IACUC-index.html 動物実験施設のホームページ http://www.med.kobe-u.ac.jp/iea/sinseisho.html 神戸大学の動物実験に関するページ http://www.kobe-u.ac.jp/research/system/animal-experiments/laws-regulations.html