もしも子供を診るときは 県立広島病院　研修医　杉本智裕

【症例】 4歳 男児 【主訴】 頭部打撲 【既往歴】 特記すべきことなし 【内服薬】 なし 【現病歴】 H22年11/20（来院前日） 21：30頃、兄弟で遊んでいる際にマッサージチェアから転落。机と床で右後頭部と左側腹部打撲。直後に近医受診するも、外傷は診れないと断られ様子を見ていた。 11/21 9：00当院救急外来を救急車で受診した。当院受診までに10回程度の嘔吐があった。

【来院時現症】 　体重：14.6kg,意識：清明・JCS 0 体温：37.3℃,血圧：156/86mmHg,脈拍：117/min 　SpO2：100%（room air） 　対光反射：迅速、視野欠損：明らかなものなし 　眼球結膜：黄染無し,眼瞼結膜：貧血なし 　眼球運動：full&smooth,舌運動：良好、 　咽頭発赤（－）,口蓋扁桃腫大（－） 　心音：雑音なし，　呼吸音：雑音なし 　腹部：平坦・軟・圧痛無し 　四肢：筋力低下あり（MMT3程度）

鑑別診断 検査は？？

【血液検査】 11/21 9:30施行 WBC：7900/μl,Hb：13. 2g/dl,Plt：10. 4万/μl MCV：78 【血液検査】 11/21 9:30施行 WBC：7900/μl,Hb：13.2g/dl,Plt：10.4万/μl MCV：78.6,MCH：27.4,MCHC：34.9 AST：40IU/L,ALT：8IU/L,LDH：430IU/L， ALP：690U/L,CPK：120IU/L BUN：19.5mg/dl,Cre：0.17mg/dl Na：138mEq/l,K：4.7mEq/l,Cl：101mEq/l CRP：0.4mg/dl,FBS：93mg/dl

【ＣＴ所見】 硬膜外・硬膜下血腫なし・脳実質内の出血なし 骨折線なし

細胞外液（ｳﾞｨｰﾝF）点滴。 脳震盪の疑い。 意識状態など悪くなれば再診指示で帰宅。 後日血液検査については再検指示。

【経過】 11/22（受診翌日）になっても食事摂取できず、何度も聞くと、右脇腹が痛いとの訴えがあった。全身状態が悪く、近医小児科受診。意識レベルの低下も認められたため、当院小児科に救急車で紹介受診・入院となった。

【来院時所見】 ＧＣＳ:E2V4M6 JCS：10（傾眠傾向） ＢＰ：101/69,SpO2：100%(room air) 対光反射：両側迅速,左右差なし 眼球結膜：貧血なし,眼球結膜：黄染なし 腹部：平坦・軟・圧痛なし 上肢・下肢：麻痺なく指示通り動ける 大腿四頭筋・上腕二頭筋・三角筋：MMT5/5 左側胸部：擦過傷あり、腫脹・圧痛なし

鑑別診断は？？ 検査は？？

　頭部ＣＴ・胸部レントゲン・腹部レントゲン・腹部エコー検査施行。

各種画像検査で特記すべき所見なし。

【血液検査】 11/22 12:30 施行 WBC：8100/μl,Hb：13. 5g/dl,Plt：36. 3万/μl MCV：79 【血液検査】 11/22 12:30 施行 WBC：8100/μl,Hb：13.5g/dl,Plt：36.3万/μl MCV：79.4,MCH：27.3,MCHC：34.4 AST：30IU/L,ALT：8IU/L,LDH：225IU/L ALP：646U/L,γ-GTP：9U/L：23,T.Bil：0.6mg/dl BUN：15.3mg/dl,Cre：0.25mg/dl Na：128mEq/l,K：4.8mEq/l,Cl：94mEq/l CRP：0.5mg/dl,FBS：65mg/dl

【尿検査】 色調：淡黄色, 濁り（－）, 比重：1. 017, pH：5

【血液検査】 総ケトン体：6940（基準値：26～122） アセト酢酸：1380（基準値：13~69）

【入院後経過】 アセトン血性嘔吐症を疑い、来院後血液検査施行とともに急速点滴（ｿﾘﾀT1 200ml）開始及び20％ブドウ糖液30ml 静注施行。 その他外傷ないか精査。 精査をしている間に、徐々に意識レベルも改善してきた。輸液をｿﾘﾀＴ2 40ml/hrに変更。 夕方には空腹感を訴えハンバーガーを自分で食べるまで回復。 入院翌日、全身状態軽快・食事摂取も良好であったため退院となった。

アセトン血性嘔吐症とは 2~10歳の小児に発症（乳児にはみられない） はっきりとした原因不明 感染、打撲、旅行などストレス後に生じる ケトーシスであるが低血糖発作はない 腹痛を訴えるが、腹壁緊張↓↓ 発熱や下痢は原則認めない 血中・尿中ケトンが強陽性血清Na・Cl、CO2の低下とKの上昇を認める

アセトン血性嘔吐症 脱水とアシドーシスを考慮し、重炭酸Naを含む低・等張性脱水に準じた輸液をする。 低血糖はないことも多いが、ケトーシス改善目的にブドウ糖投与も行う。 他の疾患を除外する。 ex:中枢神経疾患(てんかん、脳炎、髄膜炎） 　　腎疾患（慢性腎炎、尿毒症） 　　消化器疾患（肝炎、腸重積症、腹膜炎）

10回嘔吐している小児を帰宅させてよかったのか？ ・神経内科医師による診察で神経脱落所見なし ・頭部CTで有意な所見を認めなかった ↓ 頭蓋内外傷による嘔吐は否定されたが、他の原因は完全に否定されていない。 打撲に注意が行き過ぎ、他の疾患の可能性を否定できていなかった。経過観察目的に入院を考慮してもよかったかもしれない。

嘔吐を来たす原因の鑑別 ・①種々の臓器への刺激が末梢神経（迷走神経・交感神経、舌咽および三叉神経、前庭神経）の求心路を経て伝わるもの ②催吐物質によるchemoreceptor trigger 　zone(CTZ)が指摘され嘔吐中枢に至る経路 ③脳圧亢進により直接嘔吐中枢が刺激される経路がある。

初期輸液がｳﾞｨｰﾝFでよかった？ 小児の輸液は糖入りがよい。 Na量も細胞外液であるとやや負荷が大きい。 開始時はKフリーの方が無難。 浸透圧が高すぎる輸液は、血管を痛める可能性もある 　⇒ﾌﾞﾄﾞｳ糖静注は50%ではなく20%で。

Na K Ca Cl lactate 糖 血清 142 5 103 生理食塩水 154 ヴィーンF 130 4 3 109 28 ソリタT1 90 70 20 2.60% ソリタT2 84 66 3.20% ソリタT3 35 4.30% ソリタT4 30 10

頭部CT2回も撮影必要だったか？ ・小児の頭部CTによる放射線暴露によって、悪性腫瘍が増加するといわれています。 ・小児は放射線に対する感受性が成人の数倍高い。 ↓ 適応を考慮すべき。 今回の症例では来院後ﾌﾞﾄﾞｳ糖静注後徐々に症状改善したため、その時点で中止を考慮してもよかった。

最後に 初期の印象だけで判断せず、症状の改善なければ症候から考えられる鑑別疾患をもう一度考慮する 小児患者で嘔吐などで食事摂取不良時は尿検査も考慮に

おしまい 　　　　ご清聴ありがとうございました<(_ _)>