症例 １ 齲蝕治療 （所属） ○○○○歯科 （氏名）○○ ○○○ 専門医試験フォーム 20○○年○月○日 専門医試験 症例 １ 齲蝕治療 （所属） ○○○○歯科 （氏名）○○ ○○○
氏 名：A. R 性 別：男児 生年月日：20○○年○月○日 初診年月日：20○○年○月○日 初診時年齢：○歳○か月 主 訴： 現病歴
全身的既往歴 歯科的既往歴 家族歴
生活歴 全身所見
口腔内写真 初診時：○Y○M 注：初診時の口腔内写真について 注：初診時の口腔内写真について 低年齢児、不協力児などで撮影が困難な場合は写真の有無やクオリティには配慮します。
初診時口腔内所見 口腔清掃状態： 軟組織： 歯列弓形態： 咬合状態 ＊Terminal plane： ＊正中線： 硬組織所見
デンタルエックス線写真 初診時：○Y○M 注：初診時のエックス線写真について 注：初診時のエックス線写真について 患児の協力状態が得られず、理想的なエックス線写真が撮影できない場合は配慮します。
食事調査票
初診時診断 問題点 ① ② ③ ④ ⑤ E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E 診断 C2〜 C3 慢性 潰瘍性歯髄炎 健全 C2 C2 健全 C3 慢性 潰瘍性 歯髄炎 C2〜 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E 診断 C3 慢性 潰瘍性 歯髄炎 健全 処置歯 健全 C3 慢性 潰瘍性 歯髄炎 問題点 ① ② ③ ④ ⑤
治療計画
治療経過および最終診断 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E 診断 診断 C2 （MO） （OD） 健全 （LaMP） C2 （LaMP） 健全 C3 慢性 潰瘍性 歯髄炎 （M,O） E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E 診断 C3 慢性 潰瘍性 歯髄炎 健全 化膿性 根尖性歯周炎 健全 C3 慢性 潰瘍性 歯髄炎
顔貌および口腔内写真 終了時：○Y○M
口腔内写真 定期診査時：○Y○M
考 察