聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院　救命 　　　古澤　彩美

背景、目的 救命領域では、輸液によるCl投与は一般的に行われている 脱水の補正や蘇生処置に使用される輸液はCl濃度の高いものが多く、高Cl血症や代謝性アシドーシスを悪化させる。また、腎血管収縮を増強し、GFR低下や尿量低下などを引き起こす可能性がある 最近行われた二重盲検比較試験で、2Lの生食投与がPlasma Lyte投与と比較して、腎皮質の潅流を低下させることがわかった 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ann surg 2012;256:18-24） AKIは死亡率が高く、RRTは高額な医療であることから、Cｌ投与の腎への影響を検証することは意義があると考えられる 今回我々は、救命領域でのCl制限輸液がAKIの発症および重症度に影響するかについて比較検討を行った

Method 場所：メルボルン大学オースティン病院ICU 研究：前向き、open-rabel、before-and-after　pilot study 期間： 　control period：2008/2/18～2008/8/17 　phase-out period：2008/8/18～2009/2/17 　intervention period：2009/2/18～2009/8/17 ＊Phase-out　periodでは、ICUスタッフに対して輸液の教育が行われた

評価項目 年齢、性別、APACHEⅡ・Ⅲ、SAPSⅡ、医学的背景、血清Cr濃度、RRT導入* * ICU入室前の血清Cr濃度(ベースライン)とICU入院中の毎朝の血清Cr濃度を測定 ベースラインのCr値が不明な場合はMDRD式を用いてGFR75ml/minと仮定して推測したCr値を用いた ★除外基準 元々透析導入されている末期腎不全患者 薬物中毒によりRRTを施行している患者

使用した輸液製剤 Cl制限輸液： ハルトマン液、Plasma-Lyte 148、20％アルブミン液 Cl無制限輸液： 0.9％生理食塩水、4％ゼラチン液、4％アルブミン液

Primary outcome 血清Crのベースラインからの上昇、RIFLE分類　　におけるAKIの発生率 Secondary outcome RRT導入、ICU滞在期間および入院期間

Statistical Analysis ベースラインとの比較：X²検定 Cr上昇率：一般化線形モデル(generalized linear model) RRT導入、AKI発症：ロジスティック検定 時間事象分析：cox比例ハーザードモデル 生存曲線：logランク検定 Stata version 11およびSAS version 9.2を使用して解析

Result 参加症例：1533症例 (Cl制限群773症例、Cl無制限群760症例) 入院期間は共に11日間 ベースラインの血清Cr濃度が不明な症例数： Cl制限群110症例、Cl無制限群104症例 いずれも有意差は認めなかった

患者背景 年齢、性別、 ベースラインの血清Cr濃度、 APACHEスコア、SAPSⅡ、 合併症、入院形態 に有意差は認めなかった ーの項目で有意差を認めた

輸液量、電解質投与量の変化 すべての項目で有意差を認める Cl無制限群 Cl制限群 p 0.9％生理食塩水 3.2 L/人 0.06 L/人 <0.001 ゼラチン液 0.7L/人 0 L/人 ハルトマン液 0.6 L/人 4.1 L/人 Plasma Lyte148 0.08 L/人 0.2 L/人 0.04 4％アルブミン液 0.35 L/人 0.1 L/人 20％アルブミン液 Cl 694 mmol/人 496 mmol/人 Na 750 mmol/人 623 mmol/人 K 3.5 mmol/人 22 mmol/人 Lac 18 mmol/人 120 mmol/人 すべての項目で有意差を認める

Cｒ上昇およびAKI発症 Cl制限群ではCr上昇、 AKIの発症（RIFLE分類での、injury　and　failureの項目）、RRT導入が有意に少なかった

AKI発症 Injury,Injury and failureで有意差を認めた

AKI発症 p<0.001

RRT導入 p=0.004

入院期間、死亡率、長期的な透析導入 いずれも有意差は認めなかった

discussion これまで、ICU入院中の患者において、Clを制限した輸液が腎におよぼす影響について研究したものはない。 (J Clin Invest. 1983;71(3):726-735.) (Am J Physiol. 1989;256(1 pt 2):F152-F157.) (Anesth Analg. 1999;88(5):999-1003.) (Analg. 2001;93(4):811-816.)

Ｃｌ投与が腎へ与える影響 Cl再吸収による腎血管収縮 緻密斑へのClが増加 ⇒尿細管糸球体フィードバックの活性化 　 ⇒尿細管糸球体フィードバックの活性化 　 ⇒血管収縮、メサンギウム細胞の収縮、 GFR低下 トロンボキサンの分泌⇒血管収縮 しかしこれらのどれが影響をおよぼしているのかはわからない

今回の介入のどの要素が結果に影響を与えたのかはわからない。 (Cl制限、Lactateを含む輸液、4%ゼラチン液の投与量減少、20％アルブミンの投与量増加、Na投与量減少、K投与量増加、これら複数の影響) ゼラチン液投与は明らかにAKIのリスクを減らすことがわかっている。 ４％アルブミン液と生食で腎予後に有意差はない。 高張アルブミン液の投与で腎イベントの発生が増えるとの結果。

Significance of Study Findings Clを制限した輸液ではより重症のステージのAKI発症およびRRTの発症を減少させることが示された。 以上より、AKIの初期の患者やAKIのリスクの高い患者では、Cl濃度の高い輸液を行う際は慎重に投与する必要があると考える

Limitation Strengths 盲検比較試験でない ⇒輸液製剤は異なるパッケージ、ラベルで、容器の種類や大きさも 様々であるため盲検化は難しい ベースラインのCrが不明の患者がおり、今回そのような患者ではMDRDを用いてCrを推測した値を用いた。 ⇒MDRDを用いた患者を除外した解析でも同様の結果となった。 長期的なCl制限輸液の投与については評価していない。 Strengths 症例数が多く、介入群とコントロール群で患者背景に明らかな有意差は認めず、腎予後については患者背景で補正しても同じ結果となっている。 比較が同じ季節に行われている。

CONCLUSION 今回我々は、集学的ICUにおいてCl制限輸液とClを多く含んだ輸液を比較するBEFORE and AFTER研究を行った。 Cl制限輸液は明らかにAKI発症とRRT導入のリスクを下げることがわかった。

マリアンナ救急としての方針 本研究の評価できる点 ・ Cl制限輸液は、AKI発症やRRT導入のリスクを下げる可能性がある 本研究の問題点 　　・ 非盲検化試験である、単施設である 　　・ 症例として心血管系患者が多く含まれており、敗血症等の疾患別でない 　　・ 初期輸液と維持輸液の区別がない 今後の方針 　　・ 本研究では、Cl制限自体が腎障害発症に関与したかどうかは不明である 　　　　⇒ Na負荷が心不全患者のRRT導入を減らした可能性。疾患毎の解析が必要。 　　・ 最も興味深いのは、敗血症における大量輸液に関して、初期(6時間以内）の大量輸液 　　　と維持期(6時間以降）の輸液をどのようにするかであり、今後の研究が待たれる。 　　・ 敗血症性ショックには、初期はNa含有量が最も多い生食を中心に行い、維持期には高Cl性 　　　代謝性アシドーシスを回避するためにも Cl制限輸液を考慮する、という現在の臨床対応を 　　　継続することが望ましい。