新人看護師研修 インスリン 3病棟5階 坂本 恭子 平成２1年４月13日 ３病棟５階坂本です。それでは、これからインスリンと注射手技についての講義をします。 研修の予定は、講義の後、インスリン自己注射のビデオを見てもらって、その後実際に院内で使用しているインスリン指示書を確認して、注射手技の演習をしたいと考えています。 　3病棟5階　坂本　恭子

目 的 １.血糖値をアセスメントして、必要な対 処方法がわかる ２.インスリンについての基礎的な知識を 再学習して臨床の場で安全、正確に 目 的　 １.血糖値をアセスメントして、必要な対 　 処方法がわかる ２.インスリンについての基礎的な知識を 再学習して臨床の場で安全、正確に 投与できるようにする まずこの科目の目的は、 １、血糖測定して得られた値をアセスメントでき、値に応じた必要な対処方法がわかる。 2、インスリンについての基礎的な知識を再学習して臨床の場で安全、正確に投与できるようにすること。としました

目 標 ①インスリンについての基礎的な知識が 説明できる ②高血糖、低血糖状態が理解でき、対処方法が説明できる 　説明できる　 ②高血糖、低血糖状態が理解でき、対処方法が説明できる ③インスリン製剤の種類、保管方法、指示書の見方が理解できる ④インスリン投与法の技術を習得できる 具体的な目標はここにある４つとしました ①インスリンについての基礎的な知識が説明できる　 ②高血糖、低血糖状態が理解でき、対処方法が説明できる ③インスリン製剤の種類、保管方法、指示書の見方が理解できる ④血糖測定やインスリン投与法の技術を習得できる これらの目標を達成できるように講義を進めていきたいと思っています

インスリンの基礎知識 ｢インスリン」とは・・・ 体内で唯一血糖を下げる働きをする。 血液中のブドウ糖を体内の細胞に送り込 んで、エネルギーに変える、脂肪やグリ コーゲンに変えてエネルギーとして蓄え る働きがある。 ・空腹時血糖正常値：110㎎/dl以下 では、まずインスリンについての基礎的な知識ということですが、これについては皆さんも学校等で既に学ばれていることなので、復習する意味で、簡単にですが、記載しました。 インスリンは体内の血糖をさげる唯一の働きをするホルモンです。 つまり血液中のブドウ糖をエﾈﾙｷﾞｰ等に変えその結果として血糖が下がるしくみです。 ではインスリンの量が不足した結果、何が起こるかというと、高血糖という状態がおこります。

高 血 糖 症 状 ・インスリンの不足により、血中の血糖値が上昇した結果生じます。 強い空腹感 口渇 多飲 多尿 　　高 血 糖 症 状 ・インスリンの不足により、血中の血糖値が上昇した結果生じます。 　強い空腹感　口渇　多飲　多尿　 昏睡　全身倦怠感　傾眠　目がかすむ 高血糖状態とは、血中の血糖値が上昇した結果です。具体的な症状としては、強い空腹感や、口渇感、そのために水分をたくさん飲んだり、たくさんの尿が出たりするなどがあります 状態が重篤であれば傾眠、昏睡状態に陥ることもあります

高 血 糖 の 原 因 過食 精神的ストレス 身体的ストレス(病気や痛み） 運動不足 糖尿病薬の不足や種類が体にあっていない 血糖値を上げてしまう薬の服用 ではその原因として、（スライドを読む）などがあげられます。対処方法としては、インスリンや経口血糖降下薬の投与、追加が必要となります

低 血 糖 症 状 1. 交感神経興奮症状: 2. 中枢神経のエネルギー欠乏症状: 血糖値が正常範囲を超えて急速に低下 した結果生じる。 発汗、不安、動悸、手指振戦、顔面蒼白、 頻脈など 2. 中枢神経のエネルギー欠乏症状: 血糖値が50mg/dl未満で生じる。 a) 全身症状: 思考困難、傾眠、錯乱、めまい、 　い、頭痛、異常行動、痙攣、昏睡など b) 局所症状: かすみ目、複視、発語不明瞭、 異常感覚、耳鳴、半身麻痺など では次に高血糖症状とは逆、血糖値が急激に低下した場合に生じる低血糖症状という状態があります。臨床では、よく遭遇する状態ですが、まとめるとこの様な症状が出現します

死 汗をかく、手足が震える 空腹感、吐き気、など 自律神経症状 集中力低下、眠気 めまい、など 中枢神経症状 意識障害 低血糖昏睡 自律神経興奮症状として、発汗、動悸、手足の振戦、顔面蒼白、強い空腹感などがあります。 血糖値が５０ｍｇ/ｄｌ未満になると中枢神経症状の、集中力の低下、眠気、めまい、頭痛、異常行動などがありこの時点で適切な対処をとらなければ、意識障害や昏睡、最悪死に至ることも考えられる緊急状態であることがいえます。

わけではありません。低血糖症状を覚えておき、 低 血 糖 時 の 対 処 血糖値を測定し、低血糖であることを確認 1.ブドウ糖5-10gまたはショ糖10-20gを内服 2.意識障害時は、50%ブドウ糖液を20ml以上静注し、覚醒後は5%ブドウ糖液を持続点滴 3． 昏睡の改善がない場合は、グルカゴン 1バイアル(1mg)の筋注または静注やソルコーテフの静注 4. 血糖値が正常化しても意識改善がない場合は脳浮腫対策(デカドロン静注、マンニトールまたはグリセオール投与)も考慮 低血糖症状は、同じように順番に現われる わけではありません。低血糖症状を覚えておき、 素早く対応できるように しましょう ではこのような症状を見た時、どのように対処が必要でしょうか？ ①　まず血糖値を測って低血糖であることを確認します。 ②　確認後、患者さんの意識があれば １．ブドウ糖１０ｇ、又はショ糖１０～２０ｇを内服 ２．意識障害がある場合は、５０％ブドウ糖２０ｍｌ以上を静注、５％ブドウ糖液の持続点滴するなどします。 院内のマニュアルでも血糖値が80mg/dl以下の際の対処方法が指示書に記載されています。 いずれにしても低血糖症状はみんな同じに、順番に現れるわけではないので、常に低血糖を考慮した素早い判断と対応が必要になってきます

低 血 糖 の 原 因 薬剤過剰の場合 食事や運動が不適切な場合 食事量の減少(特に糖質) 薬剤の種類や量を間違い 食事時間が遅れた、乱れた インスリン吸収速度の変化 懸濁製剤の混和不十分 不適切な注射部位 注射部位のマッサージ 入浴直後の注射など 糖毒性・インスリン抵抗性の改善 肥満の改善 ストレスや感染症の改善 ステロイド剤の中止 肝障害、腎障害の進行 低血糖を助長する薬剤の使用 食事や運動が不適切な場合 食事量の減少(特に糖質) 食事時間が遅れた、乱れた 運動時の補食を怠った 飲酒 運動過剰 空腹時の運動 　低血糖の原因は、 薬の種類や量を間違えたりして薬の量が過剰な場合、きちんと食事が取れていなかったり、運動をし過ぎたりした場合も低血糖の誘因となります。また糖毒性・インスリン抵抗性が改善した場合などでも低血糖状態がおこる可能性がありますので注意が必要です。 ここで糖毒性、インスリン抵抗性という言葉は難しいですが、簡単に言うと、私達の体はストレスや感染、またステロイド剤の使用で血糖が上昇するようにできていますが、このような状態が改善されたとき、低血糖になる可能性が高くなるということです

インスリン製剤の種類 分類 製剤名 発現時間 最大時間 持続時間 性状 超速効型 ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ 無色 分類 製剤名 発現時間 最大時間 持続時間 性状 超速効型 ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ 無色 ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ 10-20分 0.5-1.5時間 3-5時間 透明 ﾌﾚｯｸｽﾍﾟﾝ 速効型 ﾍﾟﾝﾌｨﾙR 0.5時間 1-3時間 8時間 無色 ﾋｭｰﾏﾘﾝR 0.5-1時間 3-5時間 6-8時間 無色 ﾋｭｰﾏｶｰﾄR 中間型 ﾍﾟﾝﾌｨﾙN 1.5時間 4-12時間 24時間 白濁 ﾋｭｰﾏﾘﾝN 1-1.5時間 8-12時間 16-24時間 白濁 ﾋｭｰﾏｶｰﾄN ﾓﾉﾀｰﾄﾞ 2.5時間 7-15時間 20-24時間 白濁 混合型 ﾍﾟﾝﾌｨﾙ10R ﾍﾟﾝﾌｨﾙ20R ﾍﾟﾝﾌｨﾙ30R 0.5時間 2-8時間 24時間 白濁 ﾉﾎﾞﾘﾝ30R ﾍﾟﾝﾌｨﾙ40R ﾍﾟﾝﾌｨﾙ50R 持続型 ﾗﾝﾀｽ 10-20分 1-4時間 約24時間 無色 では、次にインスリン製剤についての説明をします。 インスリンは、分類すると超速効型、速効型、中間型、混合型、持続型と、多くの種類があります。 また超速効型、速効型，持続型のインスリン製剤の性状は無色ですが、混合型や中間型はインスリン製剤が白濁しているので、注射前には製剤を混和する必要があります。このように製剤の種類によって、投与時間や方法、性状が異なるので注意が必要となります。

超速効型：すぐに効き始め、30分ほどでピークに なり持続は3～5時間 速攻型：30分くらい経ってから効き始め、2時間 　　　 　インスリンの特徴 超速効型：すぐに効き始め、30分ほどでピークに 　　　　　なり持続は3～5時間 速攻型：30分くらい経ってから効き始め、2時間 　　　　ほどでピークとなり持続時間は6時間程 中間型：90分くらい経ってから効き始め、4時間 　　　　ほどでピークとなり、持続時間は24時間 　　　　程 持続型：ピークはなく持続時間は24～28時間 　ではインスリンの特徴の違いを簡単にまとめました、超速効型インスリンの特徴は、（スライド読む） ・ （ヒューマリンNは中間型）

特に「超速効型」と「速攻型」は新しいタイプのインスリンで、生理的なインスリン分泌に近い形で、インスリンを投与できるという利点があります 超速効型、速効型のインスリンは食直前投与が可能なので、患者さんのＱＯＬを改善できるし、低血糖発作が起こりにくくなります

インスリン製剤の保管管理 使用中の簡易型インスリン注射器は、室温保存する。 涼しい日陰など 　インスリン製剤の保管管理 使用中の簡易型インスリン注射器は、室温保存する。　涼しい日陰など 予備の簡易型インスリン注射器は、冷蔵庫に保存する。 インスリンは、凍らないように注意します。 　直接冷気が当たらないところ（冷蔵庫の扉付近、卵のおき場所など） 次に、インスリン製剤の保管についてですが、 使用中のインスリンは、涼しい日陰で室温保存します。 未使用のインスリンは、冷蔵庫に保存しますが、凍らないように注意が必要です。凍ってしまうと、製剤が変化をおこして、使用できません。 ここにもありますが、直接冷気が当たらないところ、例えば冷蔵庫の扉付近、卵のおき場所などが適しています。

インスリン指示書 では次にインスリン指示書ですが、当院では院内のガイドラインで決められた指示書を使っています。

インスリン指示書は７種類 指示書毎に投与量、投与方法、投与時間 が異なる。５Ｒの確認 ・ 患者氏名 ・ インスリン製剤名 ・　患者氏名 ・　インスリン製剤名 ・　投与量（決め打ちか？スライディングス 　　　　　　ケールか？持続投与か？） ・　投与時間 ・　投与方法 ・　血糖値 　　　　　　ダブルチェックで確認！！ 院内の指示所は全部で7種類です。 血糖値を測定し、その値に応じてインスリンの量を決定し、投与するスライディングスケールのＳＳＡ、ＳＳＢ、ＳＳＣ、インスリンの量が決まっている決め打ちの指示書。インスリン持続静注指示書などです。 これらの指示書を使うとき、指示書の記載内容（患者氏名、インスリン名、量、時間、投与方法、の５Ｒと、血糖値）を確認し、実施します。リスク予防のため必ずダブルチェックで確認してください。 実は3月にインスリン指示書が改訂されたばかりなので、現在、古い指示書と新しい指示書の両方の形式が病棟では混在している可能性があります。ちょっと記憶にとどめておいてください。

　　インスリン注射の仕方 ではここからインスリン注射の仕方についてお話します。詳しい手技については後ほどビデオも見てもらって、その後で実際に体験してもらいます。

インスリンの注射部位 インスリン注射は皮下注射での投与です。注射部位はスライドにあるような場所になります。この時注意しなければいけないことは、注射部位によってインスリンの作用発現、時間が変化することや、インスリンは毎日打ち続けなければいけないので、同じ場所に注射をし続けると、硬くなって薬剤の吸収が悪くなります。そのため、毎回注射部位をずらしていくということも、念頭においてください。ただし場所は変えないで、部位を少しずつ、ずらすということに留意してください。

ちなみに皮下注射の際は皮膚をつまみあげると上手く皮下注できます。さらにやせ型の人は４５度の角度で注射をすると、皮下注射しやすいと言われています。

インスリンの吸収速度に影響を与える因子 注射部位 腹部が最も速く、上腕、大腿、臀部の順に吸収は遅くなる。 注射部位 腹部が最も速く、上腕、大腿、臀部の順に吸収は遅くなる。 温　度 気温や体温が高い方が速く吸収される(入浴など) 血　流 血流が多い方が速く吸収される。 深　さ 深く注射した方が速く吸収される。 濃度と量 低濃度の方が速く吸収される。一方、量が多いと遅くなる。 　吸収速度について説明します。腹部が最も早く効き、上腕、大腿、臀部の順に遅くなります。温度、血流、深さ、濃度と量なども関係します。つまりインスリンの吸収速度は色んな影響を受けるということがわかります。

インスリンの混和の仕方 それでは先ほどいった、中間型と混合型の白濁したインスリンの混和の仕方です。このような方法になります

針をセットし、 注射する前に2単位空打ちをする 　 針をセットし、 　注射する前に2単位空打ちをする 　 次に、いよいよ注射器の準備です。まずアルコール綿でインスリンのゴム栓の部分を消毒した後、専用のハリを装着します。そして2単位空打ちをして注射器や針の中の空気を抜きます。この絵にもあるように針を装着したら、カートリッジや針の中の空気を出すために、ポンポンと軽く叩きます。その後から打ちします

　 注射する単位を間違えないようにする その後注射する単位を合わせますが、この時、単位数を間違えないようにします。ここではペン型のインスリンで紹介していますが、インスリン専用の注射器であったり、ダイアル式のものであったり様々な形があります

注射の実施 注射をする時は、アルコール綿で注射部位を消毒後、皮下注射します。針を抜くときは表示が「０」になったことを確認し、6秒以上待ってから針を抜きます

ゆっくり6秒以上待つ！ これは、皮下に注射されたインスリンには圧がかかっており、針をすぐに抜くと針穴からインスリンが出てきてしまうので、 これを防ぐために、ゆっくり6秒以上待つ必要があります。 ゆっくり6秒以上待つ！

・インスリンの吸収が速くなるため、注射 のあとはもまない ・注射針は使い回しせず、毎回交換する そして最後ですが、注射後、もむと吸収速度に影響がでるため、決して揉みません。 後片付けは、シリンジと針をはずしますが、針には大きいキャップをしてからとります。感染予防のため、私たち看護師はコッヘルなどで、直接針に触れないようにしてからとりますが、現実的にはこのように看護師も直接手で蓋をしてとっていることが多いです。 針刺し事故には十分注意して下さい。蓋をしたこの針は、シャープスコンテナなどの決められた場所に廃棄します。後片付けまで確実に行ってください。ではこれから、自己注射のビデオをみてもらって、演習をします