看護診断を使った 看護計画について ＮＡＮＤＡｰＩ・ＮＩＣ・ＮＯＣのリンケージ 2013新人研修 キャリア形成センター 2013.4.8 看護診断を使った 看護計画について ＮＡＮＤＡｰＩ・ＮＩＣ・ＮＯＣのリンケージ 2013新人研修 キャリア形成センター　2013.4.8 　　今後のさらなる発展のために　理解を深めましょう

ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断による「問題」の表現 「問題」を自由に表現せず、統一した用語を 使用する 看護実践用語に置き換える 　　　　　　　　　↓ 　　ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断で表す 　　“健康問題に対する反応”を表現する用語 　　　を一挙に集めて、分類・整理

　　ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断の定義 看護診断とは、実在または潜在する健康 問題/生命過程に対する個人・家庭・地域 社会の経験/反応についての臨床判断であ る。 看護診断は、看護師が責任を持って結果 を 出すための看護介入の選択基準になる。

ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断の定義 その特徴 看護師の臨床診断である 治療の根拠を提供する その特徴　　　 看護師の臨床診断である 治療の根拠を提供する 実在又は潜在する健康問題に対する個人 の経験/反応についての臨床判断である。 個人を対象とした診断だけでなく、家族 及び地域社会を対象とした診断も開発さ れている

ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断を組み立てているもの ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断を組み立てているもの 　 看護診断名 定義 診断指標 関連因子 危険因子 ＮＡＮＤＡ看護診断 本で確認しましょう

ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断分類法Ⅱの階層構造 ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断分類法Ⅱの階層構造　 領域（ドメイン）　１３ 類（クラス）　　４７ 診断概念（焦点） 看護診断名　２１８ 2012-2014年度版 領域１　ヘルスプロモーション 領域２　栄養 領域３　排泄 領域４　活動／休息 領域５　知覚／認知 領域６　自己知覚 領域７　役割関係 領域８　セクシャリティ 領域９　コーピング／ストレス耐性 領域１０　生活原理 領域１１　安全／防御 領域１２　安楽 領域１３　成長／発達　

看護成果分類（ＮOC）の分類構造 領域（ドメイン） ７ 類（クラス） ２９ 成果ラベル ２５４ 尺度 １７ 領域１ 機能面の健康 領域（ドメイン）　７ 類（クラス）　　２９ 成果ラベル　２５４ 尺度　　　　１７ 領域１　機能面の健康 領域２　生理面の健康 領域３　心理社会面の健康 領域４　健康知識おおび健康行動 領域５　知覚された健康 領域６　家族の健康 領域７　地域社会の健康

看護介入分類（ＮIC）の分類構造 領域（ドメイン） ７ 類（クラス） ３０ 介入 514 行動（ｱｸﾃｨﾋﾞﾃｨ） 領域１ 生理学的；基礎 領域（ドメイン）　７ 類（クラス）　　３０ 介入　514 行動（ｱｸﾃｨﾋﾞﾃｨ） 領域１　生理学的；基礎 領域２　生理学的；複雑　　　　　　　 領域３　行動的 領域４　安全 領域５　家族 領域６　ヘルスシステム 領域７　地域社会 当院 では？

ＮＡＮＤＡｰＩ看護診断を用いる看護過程 クリティティカルシンキング ＮＡＮＤＡｰＩ看護診断を用いる看護過程 クリティティカルシンキング　 「１３の枠組み」 で患者の情報 を収集した上 で、１３領域毎 のアセスメント をする １３領域の アセスメントを 統合して 全体像を描く ナースが看護援助を 行う必要のある患者の “健康問題に対する反応” をＮＡＮＤＡ看護診断を 使用してリストアップする （優先順位を考えて） 関連図を 書くと、 わかりやすい！ 定義、診断指標、関連因子、危険因子の選定

看護記録は看護過程の実践記録 看護過程とは？ 情報収集 アセスメント 全体像 看護計画立案 実施 評価 ①問題 ②期待される結果 ③援助（看護行為）

看護記録は看護過程の実践記録 看護過程とは？ 情報収集 アセスメント 全体像 看護計画立案 実施 評価 ①問題 ②期待される結果 ③援助（看護行為） 看護診断 看護成果（ＮＯＣ） 看護介入（ＮＩＣ）

看護計画の３大構成要素 ①ＮＡＮＤＡ-I看護診断で表す “健康問題に対する 反応“ ②看護成果 看護師はこの状態に 看護師が 援助する 対して看護援助を提供 する＝③看護介入 を計画しなくてはならない 看護師が　援助する 必要がある問題＝ ①ＮＡＮＤＡ-I看護診断で表す “健康問題に対する 反応“ 解決されたら、どのような状態 になるのか＝ ②看護成果

成果を考えた後で、その成果を目指して介入を考える 看護診断とＮＩＣ／ＮＯＣ 看護診断→　看護成果→　看護介入の流れ ナースが　看護援助する内容 ＝ＮＩＣから選ぶ 成果を考えた後で、その成果を目指して介入を考える まず、 一番に 考える 患者の健康問題に 対する反応＝ 看護診断で表す どのような肯定的な 変化を成果と考えるのか ＝ＮＯＣから選ぶ ①“健康問題に対する反応”看護師が　援助する必要がある問題＝ＮＡＮＤＡ看護診断で表す 看護師はこの状態に対して看護援助を提供する＝②看護介入を計画しなくてはならない 解決されたら、どのような状態になるのか＝③看護成果

ＮＡＮＤＡーＮＩＣ・ＮＯＣのリンケージ 《非効果的気道浄化》の例 ＮＡＮＤＡーＮＩＣ・ＮＯＣのリンケージ　《非効果的気道浄化》の例 ＮＡＮＤＡ 非効果的気道浄化 ＮＯＣ成果ラベル 呼吸状態；気道の開通性 ＮＩＣ 気道管理 　ＮＯＣ指標 ・喉のつかえ 　がない ・呼吸数 ・痰を気道外に 　移動する ・偶発性の呼吸 　音がない 関連因子 分泌物の貯留 気管支内の分泌物 　　　　　　　アクティビティ ・換気能力を最大にするポジショニング ・適切な場合、肺理学療法を行う ・咳漱を促進したり、吸引することに 　よって、分泌物を除去する ・超音波ネブライザー治療を行う ・呼吸状態、酸素化状態をモニター 　する 　　診断指標 呼吸困難 呼吸音の減弱 呼吸副雑音（喘鳴） 喀痰 呼吸数の変化

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 2019/1/15 看護記録システムの紹介 操作研修の予備知識として 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

ＮＡＮＤＡ-Ｉ看護診断による「問題」の表現 「問題」を自由に表現せず、統一した用語を 使用する 看護実践用語に置き換える 　　　　　　　　　↓ 　　ＮＡＮＤＡｰＩ看護診断で表す 　　“健康問題/生命過程に対する反応”を表現する用語 　　　を一挙に集めて、分類・整理 　　　　　　　　　　　　↓ 　　看護診断に基づく看護計画のシステム化が実 現

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 2019/1/15 　看護計画システムの共通用語　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Nursing　Outcomes　Classification 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Nursing　Interventions　Classification 　アイオワ大学 北米看護診断学会 　　　ＮＡＮＤＡｰＩ 看護計画システムのマスタ構成 マスタを構成するためには　基本となる　共通用語が必要でしたが、　 １９９８年当時は、日本の看護師は　　自分たちの共通用語を　持っておらず、ほとんど開発が進んでいない状態でした。 なので、　すべて　アメリカからの　用語に頼るしかありませんでした。 看護計画システムのマスタの基本構成は、　NANDAの看護診断とその定義、関連因子、診断指標を参考に取り入れ、 看護介入と看護結果については、アイオワ大学の看護介入分類（NIC）及び看護結果分類（NOC）を採用することになりました。 NIC,NOCは　用語が　すべてコード化されているので、　コンピューター化するのに　最適な条件を備えていましたが、 まだ　日本では普及しておらず、英語の原本を取り寄せる形でした。 それを　徳島大学の　看護師が自分たちで　翻訳し、出来上がったものが、徳島大学版　NIC/NOCで、これを共通用語としてマスタ登録しました。 平成19年4月５日 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日 17

看護計画システムの概要１ アウトカム（ＮＯＣ） 看護診断にリンクした内容で、患者の 望ましい成果を明示 　望ましい成果を明示 指標（インディケーター）を１～５までの 　　スケールで数量化 指標毎にスケールの基準を取り決め 　スケール値で評価を行う 看護計画システムの概要について説明いたします。 アウトカムとは、翻訳すると、看護結果あるいは看護成果という意味であり、このシステムにおいては看護診断にリンクした内容で、患者の望ましい成果を明示したものです。 ＮＯＣには１９０のアウトカムが登録されています。 アウトカムそれぞれに指標となるインディケーターがあり、指標を１～５までのスケールで数量化する方法を採用しています。 そして、指標毎にスケールの基準を取り決めスケール値で評価を行うことで、主観的データを記載しない記録における客観的データによる判断をするということを意味します。

看護計画システムの概要１ 指標： 測定尺度（スケール） １７種類 １ ２ ３ ５ ４ 現在の状態 目標 介入 最も望ましい 最も望ましくない 指標：　測定尺度（スケール）　　　１７種類 １ ２ ３ ５ ４ 最も望ましくない 最も望ましい 現在の状態 目標 障害なし 非常に　強い 常に見られる 極度に障害 不適切 非常に弱い 全く見られない 介入 根拠に基づいたスケール値の設定が必要

看護計画システムの概要２ 看護介入（ＮＩＣ） アウトカムを達成するための看護実践 具体的な方法を看護行為：アクティビティ として明示 　として明示 観察項目・実践可能なケア・指導方法を 　設定する アクティビティの実施予定の日時、 　　時間、回数を設定 看護介入とはアウトカムを達成するための具体的な方法を明示しています。 NICは診療の補助的な役割や、医師との共同介入をも含めた内容となっていることが特徴であり、さらに身体的な介入のみでなく、心理的なアプローチや家族への関わり、教育、指導、看護管理をもふくめた包括的な看護介入が言及されています。 看護介入すなわちインターベンションにはそれぞれいくつかのアクティビティが設定されており、看護計画システムにおいては観察項目・実践可能なケア・指導方法を選択できるようになっています。 看護介入は、新卒の看護婦やローテーション後で、その疾患に不慣れな看護婦でも、どのレベルの看護婦でもだれもが同じ手順で予定されたアクティビティを予定された時間に実施することが重要で、これが看護の質保証と考えています。そこで、患者の個別性を考慮し、実施予定の日時、時間、回数を設定します。 フリー入力することも可能であり、プライマリ－ナ－スが他のナ－スに具体的にケアの方法をしめす、いわゆる看護指示を出すことができます。 また、アクティビティはコンピューターでリンクしている看護手順を参照しながら実施することも可能です。

看護計画システムの概要３ 評価 アウトカムの達成状況をスケール値で評価 する 看護介入により得られた患者の反応を 総合的に判断する 　する 看護介入により得られた患者の反応を 　　総合的に判断する 評価日に「継続」「解決」「中止」の評価を 行 　　い、その根拠を明示する　 ｱｳﾄｶﾑの評価について説明いたします。 日々の看護実践の評価はアウトカムの達成状況をスケール値で判断するという方法をとります。 つまり、看護介入により得られた患者の反応を　総合的に判断して、その結果を１から５までのスケールで判断することで評価をおこないます。 毎日の勤務で予定されたアクティビティを実施したあとは、自分が実施したケアについて、得られた様々なデータを根拠にしてスケールの基準を照合しアウトカムの指標ごとに１～５までのスケールで評価する方法をとります。 評価したスケール値が予定のスケール値と大幅に変化した場合は、患者の状態にあった適切なアクティビティにリアルタイムに修正します。 看護計画の評価方法には「継続」「解決」「中止」の３つが選択できます。 「継続」とは患者の状態が最終目標スケールに到達しない場合、または最終目標スケールに到達したが、なおリスクが予想される場合に選択されます。 「解決」とは、文字通り、患者の状態が最終目表スケールに到達した場合で、アウトカムすべてが解決すれば、看護診断名も自動的に消去されます。 「中止」とは、患者の状態が計画に全く該当しなくなった場合に選択されます。 評価日に評価し、アクティビティはアウトカムを評価後、継続か中止を行います。 評価日は、看護計画立案時に規定値は一週間後に設定されていますが、個別性をふまえ、適宜変更する事ができます。システム内では、具体的にそれぞれのアウトカムの項目について評価日に「継続」「解決」「中止」の評価を行い、その根拠を明示することで、患者の中間ｻﾏﾘｰの記録として保存できます。

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護計画システムと看護過程 評価入力 実施入力 情報収集 アセスメント ケアユニットの選択　看護診断 　　　　　　看護基準 看護計画の立案 経過記録 看護サマリ 看護計画システムによる看護過程の展開について説明いたします。 当院の看護計画システムは、看護過程のサイクルの中で、情報収集から看護診断までのプロセスは看護婦の思考過程を尊重し、計画立案、実施、評価までの過程をコンピューター化することで、効率的な実践に結びつくことを目指して構築されました。 つまり、看護過程において情報収集とアセスメントの過程は従来どおり看護婦の頭の中で行います。 そしてケアユニットの選択を行い、看護計画の立案の過程にはいります。 看護ケアユニットは看護診断・疾患別看護基準・クリニカルパスで構成されています。 看護基準やクリティカルパスに該当する症例にはシステム化された看護計画が簡単に立案できます。 そして、他の情報システムと情報が一元化されたワークシートが経過記録として自動出力されていましたが、現在はシステム化された画面での実施入力と評価を入力することができ、経過記録におけるペ－パ－レスが実現しています。 そして、その計画にそって、看護実践を行い、評価を行い、看護サマリを含み、アセスメントに帰るというサイクルになります。 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護計画システムでの「記録」とは 「計画」と「実践」と「評価」を一体化して 看護過程を表現する Activities；項目毎の実施・未実施を記録 Outcome；indicator毎のScale値を記録 特記事項；看護記事に記録 看護計画や行為、評価の記録方法を標 準化し、監査方法を統一する 看護記録を電子化することについて その意義は？ 看護記録とは？ 電子化することで　何が変わるのか？ メリットは？ デメリットは？ 運用がどう変化するのか？ 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護計画システムでの「記録」とは PDAを利用し、リアルタイム情報を得る 電子カルテ上で他職種と情報を共有する 患者を統合して把握できる 医療者のアウトカムを統一する 診療録の一部として医療チームで活用する ワークシートの記録の実際について説明いたします。 記録の実際については、その日に計画されているのアクティビティと日常生活援助項目の時間毎のチェック、観察項目のデータ記入、および看護ケアの反応や観察した結果から患者の状態を判断して、アウトカムインディケーターのスケール値を記載します。 突発事項など計画以外の事象の記載は空白部分に行い、施行者サインは３交代勤務の看護婦が必ず記載する。手術患者などの時間観察の必要な者には、経過記録の他に重症フローシートを使用し、観察項目を特定して客観的データの記録に活用しています。 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 2019/1/15 電子化された看護記録 臨床看護の知識 診断分類 介入分類 成果分類 看護師の臨床意思決定 選択 選択 選択 看護記録は　電子カルテ上で　入力し、医師や　他職種とともに　共存できる環境になりましたが、 どのような記録にしたいのかということが　基本に考え続けることが必要であると考えています 記録は　誰のために　何のために書いているものであるか　 電子化した　記録では　どのようなことが　可能であるのか メリットといわれている　情報共有ができ、　有効に　活用されているのでいるのか 看護の質を　向上させることに　つなげられているのかということを　振り返り　 記録の現状のあり方を　顧みて 電子化した記録は　どうあるべきなのかを　議論していく必要があります。 記録された患者のデータ 看護診断 看護介入 看護成果 平成19年4月５日 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日 25

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護記録から電子カルテへ オーダ－情報 食事；注射；処方 画像；その他 患者基本情報 患者属性など 患者状態　 看護度 自由度 看護計画情報 看護診断 NIC NOC バイタル情報 経過記録（ワークシート）の項目について説明いたします。 ワークシートには、他の情報メニューから必要な情報も取り込み、患者の状態が把握しやすくなっています。 まず、患者基本情報から、氏名、病室番号、年齢、モジュール名、主治医名、受け持ち看護婦名、血液型、入院日、在院日数、などが表示されます。 看護ケア情報からは、日常生活援助項目や看護度、自由度、手術日、術後日数などが表示されます。 そして看護計画システムの情報からはその日、行うべき打と計画されているアクティビティの内容が、時間とともに表示されます。 アクティビティは頻度の高い順に表示されます。 そして、アウトカムインディケーターとそのスケールが表示され、次回評価予定日までに到達したいスケール値が明示されます。 これらの項目は、すべてシステム化されたリアルタイムな情報として、患者個人で１日単位で毎晩２３時に各病棟で一斉に自動出力されています。 実施入力 電子カルテに統一 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

看護記録システムのまとめ １ 基本情報から看護診断へ 患者像 頭の中で考える 全体像の描写→関連図 領域１ 領域２ 領域３ 領域４ 領域５ 看護記録システムのまとめ　１ 頭の中で考える 基本情報から看護診断へ 患者像 領域１ 領域２ 領域３ 領域４ 領域５ 領域６ 領域７ 領域８ 領域９ 領域１０ 領域１１ 領域１２ 領域１３ 全体像の描写→関連図

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護記録システムのまとめ　２ 2019/1/15 システム内で確認-選択 看護診断から　看護計画へ NANDA看護診断 NIC看護介入 NOC看護成果 定義 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護記録システムのまとめ　３ 2019/1/15 NANDA-NOC-NICのリンケージの中で計画立案 診断指標 関連因子 NANDA看護診断 NIC看護介入 NOC看護成果 定義 アクティビティ インディケーター 指標 スケール 時間･回数 行為 アクティビティ 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 看護記録システムのまとめ　４ 2019/1/15 NANDA-NOC-NICのリンケージの中で計画立案 　　診断指標 呼吸困難　　呼吸音の減弱 呼吸副雑音（喘鳴）　喀痰 呼吸数の変化 診断指標 関連因子 NANDA看護診断 NIC看護介入 NOC看護成果 定義 ＮＡＮＤＡ看護診断 非効果的気道浄化 関連因子 分泌物の貯留 気管支内の分泌物 清浄な気道を維持するために、 分泌物または閉塞物を軌道から 取り除くことがふかのうな状態 ＮIＣ 気道管理 ＮＯＣ成果ラベル 呼吸状態；気道の開通性 アクティビティ ・換気能力を最大にするポジ 　ショニング ・適切な場合、肺理学療法を 　行う ・咳漱を促進したり、吸引する 　ことによって、分泌物を除去 　する ・超音波ネブライザー治療を ・呼吸状態、酸素化状態を 　モニター　する 　ＮＯＣ指標 ・喉のつかえがない ・呼吸数 ・痰を気道外に 　移動する ・偶発性の呼吸 　音がない 指標 スケール 時間･回数 行為 　１．重度に障害 　2.かなり障害 　3.中程度に障害 　4.軽度に障害 　5.障害なし いつまでにどの程度まで達成するのか？ 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日

看護診断名 評価予定日を過ぎると赤字で表示される ｱｳﾄｶﾑ・ｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ 未実施 の項目 実施入力すると ●となる 看護介入 予定時間と回数 実施入力したデーターは「ケア実施」の欄に表示される 実施入力したデーターは「ケア実施」の欄に表示される

平成19年度新規採用者オリエンテーション（既卒者対象） 2019/1/15 ☞ ●初期画面 平成19年4月５日 平成19年度新規採用者研修平成19年4月５日 34