(4) 事例検討(認知症、せん妄) 1. 基本知識 編（180分） 2. 対応力向上 編（480分） 3. マネジメント 編（420分） ２対応力向上編（４）事例検討（認知症、せん妄） 1. 基本知識 編（180分） 2. 対応力向上 編（480分） (1) 認知症 (2) せん妄 (3) 地域連携 (4) 事例検討(認知症、せん妄) 3. マネジメント 編（420分） (1) マネジメント (2) 人材育成 (3) GW ①自施設の現状 ②人材育成計画の策定

GW事例①：急性期領域 環境変化によるBPSDの悪化 （安静保持困難、転倒・転落、ルート類抜去など） 事故防止のための身体拘束 常時見守りが出来ないことによる治療継続の困難 リスク対応による合併症の併発や倫理面などの問題 認知症の診断がついていない患者については、家族の病態理 解が得にくく、退院が困難 入院治療を終えても、退院や転院が進まない現状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （認知症症状の進行、ADLの低下） 家族の受け入れ困難に対しての対策など 急性期領域の認知症ケアに関する課題について ・環境変化によるBPSDの悪化安静保持困難、転倒・転落、ルート類抜去など） ・事故防止のための身体拘束 ・常時見守りが出来ないことによる治療継続の困難 ・リスク対応による合併症の併発や倫理面などの問題 ・認知症の診断がついていない患者については、家族の病態理解が得にくく、退院が困難 ・入院治療を終えても、退院や転院が進まない現状（認知症症状の進行、ADLの低下） ・家族の受け入れ困難に対しての対策などがある。

GW事例②：回復期・慢性期領域 排泄、食事などADLは自立できているが、入院や治療に対す る理解が得られず、リハビリや服薬のコントロールが図れないな どの治療継続困難 離棟、離院などの防止対策、他患者とのトラブル（もの盗り、 暴力）、大声を発するなど周囲への影響や個室対応も出来ず、 現場は疲弊している現状　など 生活の保障や倫理的問題 嚥下障害への対応策　など 回復期・慢性期領域の認知症ケアに関する課題について ・ 排泄、食事などADLは自立できているが、入院や治療に対する理解が得られず、リハビリ や服薬のコントロールが図れないなどの治療継続困難 ・ 離棟、離院などの防止対策、他患者とのトラブル（もの盗り、暴力）、大声を発するなど 周囲への影響や個室対応も出来ず、現場は疲弊している現状　など ・ 生活の保障や倫理的問題 ・ 嚥下障害への対応策　などがある。

ストレングスモデル 生活モデル 医療モデルを織り交ぜて下さい。 認知症ケアにおけるアセスメントの目的 多面的、包括的に情報収集し、認知症者を全人的に理解する 治療可能な健康上の問題を見いだし、その能力を　　　　　　　　　　　　発揮した生活が送れるように支援する 個別の課題やニーズを明らかにし、認知症者と家族にとって最も重要なことに焦点を当てた具体的なケア計画を考案する 認知症者の情報収集では、聴取により得られた情報だけではなく、関わる医療従事者自身の日々の観察が最も重要になる。認知症者が安全で快適な入院生活を送ることができるように、認知症者のもてる力や生活に影響を及ぼしている症状や状態、それをもたらす加齢変化、生活環境との関連に目を向けて継続的にアセスメントしながら、その人が持つニーズに合わせた保健・医療のマネジメントすることが必要になる。 認知症者のアセスメントは、①多面的、包括的に情報収集し、認知症者を全人的に理解する、②治療可能な健康上の問題を把握する、③認知症者がもっている能力を発揮した生活が送れるように支援する、④個別の課題やニーズを明らかにし、認知症者と家族にとって最も重要なことに焦点を当てた具体的な入院・看護計画を考案する、といった目的で行われる。 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院2008 ストレングスモデル 生活モデル 医療モデルを織り交ぜて下さい。 出典：山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008

配偶者との関係や家族構成、子供との関係性、若いころの性格や人格、職業歴や家庭内での役割など 認知症者のアセスメント 認知症者が病棟に入院してきた時、「今回入院に至るまでの経過」、「既往歴」、「家族歴」、「入院することや医師からの病状や治療方針の説明をどのように受け止めているか」、「入院前の日常生活の様子」、「入院時のバイタル・サインズ」の情報を収集する その際、現疾患とその症状に関する情報だけではなく、認知症者が入院前にどのような生活・人生を送ってきて、いかに活動、休息、食事、排泄、清潔、コミュニケーションをしていたのかという生活行動の情報にも目を向けることが大切 配偶者との関係や家族構成、子供との関係性、若いころの性格や人格、職業歴や家庭内での役割など 出来れば、成育歴や兄弟との関係（長男なのか次男なのか等） 認知症者が病棟に入院してきたとき、主に、“今回入院に至るまでの経過”、“既往歴”、“家族歴”、“入院することや医師からの病状および治療方針の説明をどのように受け止めているか”、“入院前の日常生活の様子”、“入院時のバイタル・サインズ”についての情報を収集する。このとき、主に現疾患とその症状に関する情報を重要視しがちである。病態の分析も勿論重要だが、認知症者の療養生活を支えることも医療従事者の重要な役割であることを考えると、入院前に認知症者がどのような生活・人生を送ってきて、いかに活動、休息、食事、排泄、清潔、コミュニケーションをしていたのかという生活行動の情報にも目を向けることも大切になる。 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008 参考：山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008

疾患関連/ 身体的側面 認知症ケアにおけるアセスメントの視点 豊かさ・健康 生活史を基盤 基本情報 日常生活の情報 休 息 ④豊かな人生の統合 への道のりを支援 豊かさ・健康 ①全人的（ホリスティック）な存在 としてとらえる 生活史を基盤 ②もてる力に着眼 基本情報 　 日常生活の情報 疾患関連/身体的側面 活動 休息 食事 疾患関連/ 身体的側面 心理的側面 排泄 身じたく 認知症ケアでは、認知症者がたとえ身体合併症を抱えて入院したとしても、身体状況を悪化させたり生活行動を狭小化させたりしないように、以下の4つの視点を大切にする。 ①認知症者を「疾患関連/身体的側面」「心理的側面」「社会的側面」から全人的存在としてとらえる。②生活を営むために不可欠な6つの生活行動「活動」「休息」「食事」「排泄」「身じたく」「コミュニケーション」にみる認知症者のもてる力に着眼する。③生活が拡充するように「生活環境」を整える。④認知症者が築いてきた生活史の道を基盤に、豊かな人生の統合へと向かって歩んでいけるよう支援する、の4 点である。 また、認知症ケアでは、個々の認知症者の「豊かさ」と「健康」を目指して、「疾患関連/身体的側面」「心理的側面」「社会的側面」の要素を反映しながら、生活行動の拡がりをもてるよう生活環境を整えていくことが重要となる。 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008 社会的側面 コミュニケーション 休 息 生活環境 物理的環境 社会的環境 ケア・治療環境 ③生活の拡充のための「生活環境」の調整 参考：山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008

精神症状のある患者の看護 精神症状のある患者の看護は、その人を全人的に受容していく過程：ケアリングが看護過程となる。 「Now and Here」：その時、その場での患者ー看護師関係に起こる、『現象』を取り扱う事が看護である。

アセスメントに必要な情報 基本情報 日常生活の情報 疾患関連/身体的側面 現病歴、既往歴、検査、治療と副作用、退院後の予定 運動機能、感覚・知覚、認知機能 心理的側面 健康知覚・意向、自己知覚、価値・信念、気分・情動、信仰 社会的側面 役割・関係、家事・学習、趣味、社会参加、社会資源の活用 日常生活の情報 活動 行動範囲、移動能力、安全性 休息 睡眠、活動と休息 食事 食事指導、食欲・嗜好、認知、栄養状態、体格、水分摂取、摂食行動、食べ方、嚥下、満足感 排泄 認知、尿意・便意、排尿、排便、排泄動作 身じたく 清潔、身だしなみ、更衣 コミュニケーション 意欲、メッセージの理解、送受信機能、言語・非言語メッセージ 認知症者のアセスメントに必要な情報はスライドの通りである。 参考：山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008

日常生活場面でどのような援助が必要であるか、 現時点での状況を把握する アセスメント どのような疾患があるか 身体的な状態はどうか 心理的な状態はどうか 社会的な状態はどうか 日常生活の状態はどうか 生活環境（物理的環境、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社会的環境、治療・ケア　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境）はどうか 認知症者の情報 認知症者を取り巻く環境 認知症者は自分の思いを言葉で上手に表現できなくても、・表情や行動で意思表示をする力がある。心身徴候のわずかな変化や、表情や身ぶりによるサインを見逃さず“認知症者が望む生活”は何かを見いだす観察力と読解力が認知症者にかかわる看護師には求められている。日常生活が円滑に営めないのならば、それはなぜなのか、疾患や障害など“身体的要因”によるものなのか、それとも“心理的要因”や“社会的要因”によるものなのか、それらの要因と認知症者を取り巻く環境との関連のなかから、認知症者の日常生活にどのように影響しているのかを分析して、具体的な看護計画を考案する。 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008 検証 日常生活場面でどのような援助が必要であるか、　　　　　　　　　　　　　　現時点での状況を把握する

POSだけでプランを立てると評価時にバリアンスが発生する。 ケア計画の立案① ケア目標 認知症者が主語となるように表現する 　 例）× 尿意があるときはトイレへ誘導する 　 ○ 尿意があるときはトイレで排尿できる 客観的に評価できるように表現する（例：時間の計測等） 　 　例） × 姿勢が崩れない 　 ○ 座位時，15分以上姿勢が崩れない １つの目標に２つ以上の要素を盛り込まない 　 例）×移乗動作が安定し、尿失禁の回数が減る 　 ○1)移乗動作が安全に行える 　 2)日中の尿失禁回数が減る（現在、日中2～3回程） 評価日(中間評価・最終評価)を記入する ケアを実施した結果，変化・維持が期待できる内容にする POSだけでプランを立てると評価時にバリアンスが発生する。 ケア目標は、次の点に留意して考案する。 ・認知症者が主語となるように表現する 　 例）× 尿意があるときはトイレへ誘導する 　 ○ 尿意があるときはトイレで排尿できる ・客観的に評価できるように表現する（例：時間の計測等） 　 　例） × 姿勢が崩れない 　 ○ 座位時，15分以上姿勢が崩れない ・１つの目標に２つ以上の要素を盛り込まない 　 例）×移乗動作が安定し、尿失禁の回数が減る 　 ○1)移乗動作が安全に行える 　 2)日中の尿失禁回数が減る（現在、日中2～3回程） ・評価日(中間評価・最終評価)を記入する ・ケアを実施した結果，変化・維持が期待できる内容にする 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008

ケア計画の立案② 実施計画 目標達成に向けた具体的な方策について科学的根拠も含めて記載する（他者のスタッフが、この計画内容をみてあなたと同じケアができるよう具体的に記載する） 障害された部分だけではなく、もっている力にも着目して観察内容やケア内容などを過剰書きする． 認知症者や家族の希望や意思を最大限に取り入れる 内容によっては，図や表でわかりやすく示す　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：トイレへの移動時の車いすの位置，足の位置など） 連携・協働する多職種（家族を含む）を記載する 本人や家族が見て納得できる計画になっているか点検する　　　　　　　　　　　　　　　　　（“～させる”など使役形の表現は使わない) 実施計画については、 ・ 目標達成に向けた具体的な方策について科学的根拠も含めて記載する（他者のスタ ッフが、この計画内容をみてあなたと同じケアができるよう具体的に記載する） ・ 障害された部分だけではなく、もっている力にも着目して観察内容やケア内容などを箇条 書きする． ・ 認知症者や家族の希望や意思を最大限に取り入れる ・ 内容によっては，図や表でわかりやすく示す（例：トイレへの移動時の車いすの位置， 足の位置など） ・ 連携・協働する多職種（家族を含む）を記載する ・ 本人や家族が見て納得できる計画になっているか点検する（“～させる”など使役形の 表現は使わない) 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008

必ずと言っていいほど、初回計画立案から経過を追うごとに修正や加筆・追記が出現する⇒もし出てこなければ、観察不足と振り返る。 ケア計画の立案③ 評価 目標の達成度（達成・部分達成・未達成）を判定できるような認知症者の主観的データや客観的データを記載する 主観的・客観的データを踏まえて、実施したことが認知症者の生活にどのように作用したのかを考察する 計画はこれで終了なのか、もしくは修正／追加／継続が必要なのかを検討する 検討した結果、計画の修正／追加が必要な場合は、日付を明記した上でケア計画に変更点を記載する 評価については ・ 目標の達成度（達成・部分達成・未達成）を判定できるような認知症者の主観的 データや客観的データを記載する ・ 主観的・客観的データを踏まえて、実施したことが認知症者の生活にどのように作用した のかを考察する ・ 計画はこれで終了なのか、もしくは修正／追加／継続が必要なのかを検討する ・ 検討した結果、計画の修正／追加が必要な場合は、日付を明記した上でケア計画に 変更点を記載する これまでの研修内容を踏まえて、自施設における認知症者の事例を用いてケア計画を立案してみよう。 〔引用・参考文献〕 山田律子・井出訓編＝生活機能からみた老年看護過程＋病態・生活機能関連図，医学書院，2008 PDCAサイクル 必ずと言っていいほど、初回計画立案から経過を追うごとに修正や加筆・追記が出現する⇒もし出てこなければ、観察不足と振り返る。