クリニカルリーズニングの実際 例 肩関節周囲炎 診断名 右肩周囲炎 年 齢 ４０歳代 性 別 女性 職 業 事務員 例　肩関節周囲炎　 診断名　右肩周囲炎 年　齢　　４０歳代 性　別　　女性 職　業　　事務員 病　歴　　半年前より右肩の重さあり 　　　　　　徐々に動作時や夜間痛出現 　　　　　　最近は痛みが軽減し眠ることも 　　　　　　できるようになってきた 　　　　　　痛みを我慢して動かしていたが、 　　　　　　挙上制限と結帯動作困難が現れた 画像　　明らかな所見なし この段階での仮設　　情報が少なく　絞り込みは困難 　　　　　　　　　　　　　　いくつかの仮説を形成　問題点をイメージする

仮説を肯定と否定 事前情報からの仮説 主訴 後ろに手が回らない 情報 仮説 夜間痛なし 安静時痛なし 仮説 炎症症状？ Ｘ－Ｐは問題なし 肯定所見 否定所見 炎症症状は？ 〇　x-p問題なし ×　夜間痛なし 〇　動作時痛 ×　安静時痛なし 〇　動作困難（結帯など） 肩甲上腕関節の可動は？ 代償動作の痛みは？ 姿勢不良？ 事前情報からの仮説 主訴　後ろに手が回らない 情報 仮説 夜間痛なし 安静時痛なし 仮説　炎症症状？ Ｘ－Ｐは問題なし 症状が長期化している 仮説　　肩甲上腕関節の可動？ 動作時痛 仮説　　姿勢不良？ 仮説　　代償動作の痛み？

主観的評価とその理由 既往歴 特になし その他の病歴 特になし 服 薬 ボルタレン 神経学的所見 なし 痛みの評価 図参照 　問診内容 推論内容 　症状を発生させる動作 症状出現原因の組織や構造 　痛みの部位 　痛みの程度 炎症 重症度・被刺激性 　悪化・緩和 組織・構造の関連 　リスク ＤＭ・心臓・脳卒中など 既往歴　　　　　 特になし その他の病歴　特になし 服　薬　　　　　　ボルタレン 神経学的所見　なし 痛みの評価　 　図参照 仕　事　　　　　　デスクワークが中心 臨床推論過程において疼痛部位や解剖学的構造のみではなく、症状や病期を理解 問診はリスクファクターがないか確認、機能の情報を確認しながら仮説・検証 現病歴・既往歴・ＤＭの有無など確認 痛みの程度やそれによる仕事やＡＤＬの影響等を確認 問診（ＰＴ） 夜間痛は？　以前は強かった どこが痛む？　腕の外側で↑・内に入れると軽減 日中困ること　着替えやエプロンが困難 首を動かすとどう？肩こり感あり その他困ること？　洗濯物が困難 無理に動かす必要あるか？ 　　無理するとしばらく動かなくなる。 問診後　新たなに得た情報

仮説を立てるための思考プロセス（主観的評価の仮説） 肯定所見 否定所見 　炎症症状は？ 〇　x-p問題なし ×　夜間痛なし 〇　動作困難（結帯など） ×　安静時痛なし 〇　代償動作により痛み↑ ×　肩内旋で痛み軽減 〇　神経症状なし 　肩甲上腕関節の可動は？ 　代償動作の痛みは？ 〇　上腕二頭筋長頭痛 〇　　結帯で痛み↑ 〇　　症状認識　　　　　　　　　　　　　　　　（痛み↑するが動かす） 　姿勢不良？ 情報 仮説 主訴　後ろに手が回らない 肩関節内旋で痛み軽減 Ｘ－Ｐは問題なし 夜間痛なし 安静時痛なし 仮説　炎症症状？ 症状が長期化している 仮説　　肩甲上腕関節の可動？ 結帯動作で痛み↑ 神経症状なし 上腕長頭で痛み↑ 仮説　　姿勢不良？ 仮説　　代償動作の痛み？ デスクワークが中心

身体的評価 評価項目 評価目的 結果 解釈 立位姿勢 骨盤・脊柱・肩甲骨の位置確認 骨盤前傾 胸椎屈曲位 肩甲骨拳上・内転・下方回旋 骨盤前傾　胸椎屈曲位 肩甲骨拳上・内転・下方回旋　 胸椎後弯により肩甲骨の可動性影響？ 上腕骨のアライメント 上腕骨内外側の回旋方向確認 上腕骨外旋位 代償動作　肩甲骨肢位に影響？ 肩関節　自動可動域 主観的評価からのROM・痛み確認 屈曲120　外転60　外旋30　 側方・後方での動作困難 肩甲上腕リズム 肩甲骨での代償動作確認 肩すくめ徴候あり 上腕骨頭の求心位保持能力低下 座位や立位での他動ROM 自動運動同様 背臥位での他動ROM 屈曲130　外転90　外旋30　Ｐ　 自動運動で肩甲骨の代償あり 筋　触診 筋スパズム・萎縮・圧痛など確認 烏口突起・棘下筋に圧痛 痛みや代償動作の影響？ 上腕骨回旋による評価 可動域の変化を確認 内旋で結帯改善 後方組織の柔軟性低下 側臥位で肩甲骨可動評価 肩甲胸郭関節で肩甲骨の可動 下制・上方回旋・肩外転で上腕骨可動性改善。結帯に変化 前鋸筋機能不全あり MMT 筋力が発揮できているか 屈曲5P　外転4P　外旋4P　　　Lift off　3P 痛みによる筋力低下 仮説 肯定所見 否定所見 　肩甲上腕関節の 〇　自動他動で可動域制限 　　　　　　可動性の低下？ 〇　肩外転・結帯で痛み↑ 〇　肩甲上腕リズム不良 〇　肩屈曲で痛み↑ 〇　関節位置の違いでＲＯＭ改善 　代償動作？ 〇　上腕二頭筋長頭痛 〇　肩甲骨下方回旋・外転位 〇　肩内旋で痛み軽減 〇　肩甲骨外転・上方回旋でＲＯＭ改善 　筋スパズムの影響？ 〇　代償動作による機能的ストレス 〇　棘下筋圧痛 　心理的要因？ 〇　慢性的 〇　症状認識　　痛みがあっても無理に動く

情報 仮説 主訴　後ろに手が回らない 肩関節内旋で痛み軽減 夜間痛なし 安静時痛なし Ｘ－Ｐは問題なし 仮説　炎症症状？ 症状が長期化している 仮説　　肩甲上腕関節の可動？ 結帯動作で痛み↑ 神経症状なし 上腕長頭で痛み↑ 仮説　　姿勢不良？ 仮説　　代償動作の痛み？ デスクワークが中心 脊柱の影響 肩甲骨Mobility低下 肩甲上腕リズムの乱れ 仮説　　代償動作　関節構造のストレス？ 上腕骨外旋位 肩　外転90度不可 肩すくめ徴候 仮説　　心理社会的要因の影響？ 上腕二頭筋の代償 肩甲骨アライメント 外転・下方回旋位 症状の認識不足 仮説　　筋スパズムの影響？

治療 初回治療後の再評価 再評価 解釈 外転位で shrug sign陰性 関節包内運動が 改善 外転が可能となる 肩甲骨の代償動 作が減少 　外転位で 　　shrug sign陰性　 　関節包内運動が 　改善　 　外転が可能となる 　肩甲骨の代償動　 　作が減少 　結帯動作時の痛　 　みが軽減 　痛みの認識 　肩外転・結帯時 　痛が軽減 　（代償動作で痛み　 　残存を認識） 　ＰＴの症状説明 　を理解

次回の来院時状態予測 1週後の治療 評価（問診） Setting phaseの肩甲上腕リズムの改善 自動運動での肩関節外転の改善 結帯動作は被刺激性中度だが、痛みが改善していればROM拡大の可能性がある 1週後の治療 治療前に　主訴や初期評価時の問題項目を中心に評価 ADLでどの程度の変化があったか明らかにする 結果によって追加情報収集や仮設の訂正、プログラムを変更する 評価（問診） １週間どうでした？　 痛みはあるが手が後ろに回るようになってきました （自覚的に改善がみられてきた？）セルフエクササイズも頑張りましたね 普段の仕事はどのような姿勢で？　 座ってパソコン作業が多いです （座位姿勢も評価してみよう。腰背部の筋緊張で肩甲骨の動きが制限 している可能性があるかな）

再評価項目 評価項目 結果 解釈 立位姿勢 骨盤前傾 胸椎屈曲位 肩甲骨下制・外転・下方回旋 肩甲骨での代償↓ アライメントの変化あり 　骨盤前傾　胸椎屈曲位 　肩甲骨下制・外転・下方回旋 　肩甲骨での代償↓　アライメントの変化あり 上腕骨のアライメント 　上腕骨中間位 　上腕二頭筋・肩甲骨代償↓　アライメントの変化あり 肩関節　自動可動域 　屈曲130　外転100　外旋30　 　外転で改善　結帯可動性も改善 肩甲上腕リズム 　肩すくめ徴候陰性 　上腕骨頭の求心位保持可能でリズム改善 筋　触診 　棘下筋に圧痛 　痛みや代償動作の影響　今後も治療を要する 上腕骨回旋による評価 　内旋で結帯改善 　後方組織の柔軟性向上　今後も治療を要する 側臥位で肩甲骨可動評価 　下　制・上方回旋・肩外転で上腕骨可動性　　 　改善。結帯に変化 　前鋸筋の機能改善　今後も治療を要する MMT 　屈曲5　外転5　外旋5　　　Lift off　5 　痛みによる筋力低下のため改善 座位姿勢評価 　骨盤前掲・拳上で結帯動作可動域改善 　座位姿勢から脊柱を介して肩甲骨運動制御したため 　結帯に変化

思考プロセス 初回から２回目までに改善した理由 手が後ろに回らない 肩甲骨の過剰な代償運動の影響が大きい ROM制限が残っているのはなぜ 　　　肩甲骨の過剰な代償運動の影響が大きい ROM制限が残っているのはなぜ 　　　　　　　症状が長期化しているため、筋短縮や筋のアンバランスが制限を生じ 　　　　　　　代償動作の運動パターンを学習していることが原因 Setting phaseにおいて肩甲関節かに上腕骨頭を引き付けられることで上腕二頭筋長頭の代償や肩甲骨周囲筋の代償動作が減少した。 　また痛みに対する理解が向上したことで、痛みの出ない範囲での活動を行い改善が見られた。 できるだけ代償動作が出現しないように理学療法を進める 3か月以上変化がない場合受動術が必要なケースも

最後に 対象者の治療については、一定の決まったプロトコールや治療手順がない病名、疾患名が同じであっても個人の背景が変わると、その治療方法は異なったものになる。 したがって単にテクニックだけを身につけても本当の意味での治療、理学療法とはならない。 加えて研究や臨床知見から得られるエビデンスは日々更新されている。 日常臨床において日々変化する研究のエビデンスを有効活用し、治療手技を用いるにあたって必要な問題解決の方法がクリニカルリーズニングである。

参考とした文献等 １．特集 クリニカルリーズニング 理学療法ジャーナル 43 (2), 93-132,2009 理学療法ジャーナル 43 (2), 93-132,2009 （内山靖、有馬慶美、吉尾雅春、田平一行、今川忠男） ２．症候障害学序説 文光堂, 2006 （内山　靖） ー理学療法の臨床思考過程モデルー ３．Dual processing and diagnostic eoors Adv Health Sci Educ, 37-49, 2009 (Norman G) ４．Clinical reasoning in physical disabilities Williams & Wilkins,1995 (Dutton R) ５．クリニカルリーズニングで運動器の理学療法に強くなる！ 　　羊土社, 2017（相澤純也）